符文彬教授從疏肝調神論治難治性突發性耳聾的臨床經驗*

周憶蓉 指導 符文彬

（1.廣州中醫藥大學第七臨床醫學院，廣東省深圳市寶安區中醫院，廣東 深圳 518100；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

突發性耳聾是指在數分鐘、數小時甚至數天內，原因不明下出現的聽力至少連續3 個頻率下降超過20 dB，且伴有眩暈及耳鳴的急性?。?］。根據現有的流行病學調查，目前突發性耳聾的發病率呈上升趨勢，且患者的年齡呈現出年輕化的趨向［2］。突發性耳聾的病因尚不明確，目前普遍認可的假說是病毒感染與內耳循環障礙學說［3］，也有不少學者認為其與心理因素有關［4］?，F代醫學常用類固醇皮質激素、高壓氧治療突發性耳聾，但存在不良反應多，甚至預后不佳的弊端［5］。目前認為，當突發性耳聾經綜合治療后無效或未經治療3 個月以上聽力無明顯改變即為難治性突發性耳聾［6］。

符文彬教授為國家重點學科針灸學科帶頭人、廣東省名中醫、中國針灸學會副會長，博士生導師，從事臨床30 余年，具有豐富的針灸臨床經驗。符文彬教授認為肝失疏泄、神機失常、耳竅失聰是難治性突發性耳聾的病機所在，應從“疏肝調神”為思路論治突發性耳聾。筆者師從符文彬教授，現將其整合針灸治療難治性突發性耳聾的經驗介紹如下，以饗同鄉。

1 論治思路

符文彬教授根據難治性突發性耳聾的疾病特點，提出以“疏肝調神”為核心理念治療模式，一為從肝論治，二為從神論治。

1.1 突發性耳聾與肝的關系

符文彬教授認為突發性耳聾與肝之間的關系密切相關，其可從肝主疏泄、肝主藏血及肝膽相表里3 部分來詳細闡發。

肝主疏泄，一能以調氣機。耳為清竅，朱丹溪提出“蓋十二經絡，上絡于耳”。耳為十二經絡匯聚之地，對此，符文彬教授認為肝經之氣可隨經絡上犯耳竅導致耳竅失靈，依據臨床上接診的患者的表現可分為兩類，一則肝氣郁結，肝主疏泄功能失常發為暴聾，《醫林繩墨·耳》中記載“氣郁不樂，情思困倦，耳不能聽，謂之暴聾”；二則肝氣亢逆，疏泄太過以上沖清竅?！夺t學心悟》中記載“有暴發耳聾者，乃火氣上沖”。肝主疏泄，二能推動津液運行輸布，調節清氣濁氣升降，而耳為清竅，符文彬教授依據“百病皆由痰生，清竅多受痰”的論述并結合自身的臨床實踐提出，津液運行不暢或肝郁日久化火煎灼津液則生痰飲水濕，痰濁上壅于清竅，則清竅氣機阻塞，發為暴聾。肝主疏泄，三能調暢血液運行，血為氣之母，氣為血之帥，符文彬教授認為肝主疏泄失常，氣機逆亂，血隨氣厥逆亂于清竅則發為暴聾，如《素問·血氣形志篇》中記載“暴厥而聾，耳偏塞閉不通，內氣薄厥也”。

肝主藏血，符文彬教授認為耳竅主司聽力依賴于肝血的濡養。一則肝為血海，其儲藏血液以濡養形體官竅，維持各臟腑器官的功能正常運轉。二則肝調節血量，《素問·五臟生成》曰“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟”。肝血充沛，才能夠充分濡養耳，若肝血不足則如《素問·臟氣法時論》中記載“目無所見，耳無所聞”［7］。

肝與膽相為表里，而膽與耳密切相關。從經絡言，《靈樞經·經脈》中記載“（膽經）其支者，從耳后入耳中，出走耳前”，經脈所過，主治所及，肝經可通過膽經聯絡于耳以達到治療疾病的目的?！端貑枴嵴摗吩弧皞丈訇柺苤?，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾”?？梢?，少陽經受累可波及耳竅發為耳聾。從生理言，《醫學見能》曰“膽者，肝之腑，屬木，主升清降濁，疏利中土”。膽氣主升，膽腑郁閉日久可生熱生痰，進而上干于耳，發為本病?！独m醫隨筆》曰“肝者……握陰陽之樞也”，肝者，調節一身之氣機，膽腑郁閉絡阻，使肝失調達而失疏泄，需疏肝以調氣，肝氣條達，則膽腑清明。

1.2 突發性耳聾與神的關系

《古今醫統大全》中記載“憂愁思慮，則傷心，心虛血耗，必致耳鳴耳聾”，對此，符文彬教授認為突發性耳聾與患者的情志因素密切相關，臨床上患者常見有情緒波動。近年的研究表明，抑郁、焦慮患者因微循環、免疫系統的功能失調，罹患突發性耳聾的概率也比正常人高［8］，且突發性耳聾患者因癥狀的復雜性和療效的不穩定性可導致精神心理障礙［9］，其罹患焦慮、抑郁、人際關系敏感、軀體化的概率比常人高，易產生輕度的心理障礙，而對強迫、敵對、恐嚇、偏執等心理問題，易產生中重度的心理障礙，這不僅對患者的身心健康造成極大的影響［10-11］，也會阻礙病情的恢復。符文彬教授在早期臨床中發現單單就耳聾來治療后當下療效可，但后期則療效不佳，符文彬教授結合自身的實踐提出，治療難治性突發性耳聾不能拘泥于癥狀本身，需要格外注意情志的調節，而情志是精神意識對外界事物的反應，情動于外而神舍于內，神能調控精神、意識、思維、情志活動，調節情志應從神入手。神機失守，五志過極，使得氣機失常，或滯或逆使得耳竅經絡受阻、耳竅失聰；神無所依，神志不安，則出現失眠多夢、情緒低落、焦躁不安、激惹等癥。符文彬教授強調，為了確保良好的療效，一定要將調神貫穿于整個治療過程中，使神有所歸。邵滿芬等［12］的臨床觀察也表明，調節患者神志對治療具有積極作用，這與符文彬教授的學術觀點相切合。

符文彬教授指出“疏肝調神”中的“調神”包含3 個含義，其一是指調腦神，《顱囟經》言“元神在頭曰泥丸，總眾神也”，腦神居于人體高位，為一身之主宰，對五臟之神具有統領之能。腦為髓海，《元氣論》言“腦實則神全”，腦髓是腦神發揮統帥作用并濡養腦及五竅的物質基礎，髓海充則耳竅司聽覺的功能得以正常。其二是指調心神，《醫學衷中參西錄》曰“人之神明，原在心與腦兩處。神明之功用，原心與腦相輔而成”［13］，心主神明，心神通過調控腦神發揮其作用，情志活動則是由腦神下達于心，而心氣上通于腦產生的［14］?？梢?，心神與腦神共主神明［15］。其三是指疏肝，《靈樞經·本神》云“肝藏血，血舍魂”“隨神往來者謂之魂”?；瓴赜诟?，肝與神之間的關系密切，肝氣郁則見情志不舒，肝魂不安可致神不安。

2 疏肝調神整合針灸模式治療難治性突發性耳聾

2.1 針刺

符文彬教授在治療難治性突發性耳聾時認為，應依據患者的臨床表現首辨虛實，“疏肝調神”法作為基本治法應貫穿于疾病全程。

2.1.1 先深刺聽會 《針灸甲乙經》曰“聾，耳中巔颼風，聽會主之”，對此，符文彬教授在治療難治性突發性耳聾時常先以3 寸長針深刺聽會。聽會位于足少陽膽經，是治療耳聾的要穴。符文彬教授在施針過程中，患者的反饋也足以證明深刺聽會的功效，刻下即有耳竅清明通利之感?，F有研究表明，突發性耳聾的主要發病基礎之一是局部血液循環障礙，針刺聽會穴具有促進局部血液循環和組織細胞恢復的作用［16］?！端貑枴ご桃撈诙摺吩弧安∮懈〕?，刺有深淺，各至其理，無過其道，過之則內傷，不及則生外壅，壅則邪從之”。符文彬教授認為針刺的深淺與疾病的病位表里與否有著直接的關聯，難治性突發性耳聾其病位在里，病機復雜，故應深刺聽會，破壅阻之處以復耳竅聽覺。其具體施針方法是張口取穴，取0.3 mm×75 mm 針灸針，先直刺，入聽會后，針尖斜向下頜，進針深度為60～70 mm，進針后囑患者緩慢閉口，此時患者可有耳竅堵塞頓開之感。

2.1.2 辨虛實以論治 《素問》記載道“百病之生，皆有虛實，而補瀉行焉”，對此，符文彬教授認為在診治過程中虛實辨證十分重要，醫者在針刺中如臨深淵，手如持虎，虛實不辨，則“神取其室，致邪失正”（《內經補瀉》）。

若患者氣血虧虛則影響肝藏血，肝藏血依賴于肝主疏泄，疏泄失常肝無力將血運往耳竅，耳竅失于濡養，可發為本病。氣血不足、臟腑形體虛則生化斂藏無力，可見患者耳鳴鳴聲低微、勞倦神疲、四肢乏力；神機失于營養收斂，神機衰弱，則可見患者情緒低落，神志抑郁，善悲欲哭。主要取穴為：百會、印堂、鳩尾、中脘、關元、內關、太沖以補肝氣，養氣血，收斂安神。百會、印堂為督脈穴，“督脈入絡腦”，與神志密切相關。百會為三陽五會，居于人體的最高點，是調神的要穴。印堂，居于眉心，能鎮靜安神，通達督脈氣機，二者共奏調神定志，安神導氣之功。鳩尾、中脘、關元為任脈穴，任脈為“陰脈之?！?，具有調節人體一身之陰氣的作用，肝體陰而用陽，取任脈穴不僅可補肝陰以充其血海，還使得陰陽得以調和，以充腦神。鳩尾為任脈之絡穴，通督脈，是調氣通督的要穴；中脘、關元為腹針中的“天地針”，中脘為天，胃之募穴，稟后天水谷精微，關元為地，為小腸募穴，承先天之精，二者具有溫補中下焦、滋后天以養先天之意，氣血生化有源則肝血無虧耗之慮。母病及子，肝氣虛日久，損及心氣，則心神受擾，故取內關養心安神。

若患者為五志過極使得肝主疏泄失常，或肝氣亢逆或肝氣郁結，耳竅經絡受阻可發為本病。臟腑形體實則推動興奮過度，可見患者耳鳴如潮、頭痛，神機激蕩飛躍，神不內守，則可見患者煩躁易怒、焦慮不安、輾轉難眠等。主要取穴為百會、印堂、水溝、廉泉、合谷、太沖以降肝氣、斂神內守?！鹅`樞經·九針十二原》云“五藏有六府，六府有十二原，十二原出于四關，四關主治五藏”。合谷為陽主氣，太沖為陰主血，一主升、一主降，兩穴相合具有調節臟腑氣機的作用，可降肝氣。水溝是督脈與手足陽明經的交聚之處，陽明經脈多氣多血，取之可調神導氣，醒腦開竅，廉泉為任脈穴與陰維脈交會穴，陰維主一身之里，二者與百會、印堂相配使神得以內守。

2.1.3 加減應用 若伴見腰膝酸軟、畏寒、小便清長者，可加照海、列缺，金水相生以補腎；若伴見納差者，可加足三里、天樞以運化脾胃；若伴見不欲言談、默默不欲者，可加舌三針以醒腦開音；若伴見強迫、偏激、敵對、抑郁較重者，針刺水溝時可加重刺激強度，并加內關、陽陵泉、膻中以加強疏肝理氣、開胸解郁之功。

2.2 精灸

精灸是符文彬教授在繼承嶺南針灸大家司徒鈴灸法的基礎上，結合自身多年臨床經驗獨創的灸法，其溫陽又不傷陰，補氣不耗津液［17］。精灸規格為底面直徑2 mm×高3 mm 的艾炷，具有“艾絨精細，艾炷精小，取穴精確，壯數精少，火力集中，時間精短”的特點［18］。精灸取穴：聽會、翳風、風池、引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關元）。引氣歸元以養后天滋先天，聽會、翳風、風池為少陽經穴，具有疏耳周手足少陽經經氣，起開竅利耳之功，《百證賦》中記載“耳聾氣閉，全憑聽會、翳風”，《針灸大成》曰“（翳風）主耳聾耳鳴”。具體操作如下：出針后，患者取合適的體位，用棉簽蘸取少量萬花油標記施灸穴位，將艾絨搓成大小約底直徑2 mm、高3 mm的圓錐體艾炷，放置于上述穴位，用線香點燃其尖端，根據患者的耐受及疾病情況，控制燃燒時間，若病情已久，未見好轉者可待艾絨燃盡，使穴位發泡，病程較短者可待艾絨燃至3/4，皮膚充血潮紅為佳，每穴兩壯。若患者兼有失眠煩躁等心腎不交，可加命門、絕骨、涌泉以補納腎氣；若患者兼有脾虛，可加足三里、脾俞；若患者神疲懶言，語聲低微，可加肺俞、心俞補宗氣。

2.3 刺絡

符文彬教授擅用刺絡放血，常選取背俞穴以總調臟腑氣血偏盛，背俞穴為臟腑之氣輸注于背部之處，《素問·咳論》言“治臟者治其俞”。難治性突發性耳聾的刺絡主要取穴：心俞、肝俞、三焦俞。心俞刺絡可瀉心火，安神志，肝俞放血可瀉肝經濁氣，暢情志，使氣的升降出入得以恢復，三焦俞統攝三焦，與心俞、肝俞配伍，加強疏肝調神功效。若患者伴見情緒偏向較重者，可加膽俞、膈俞以理氣寬胸利膈。

2.4 耳針

符文彬教授在臨床治療過程中十分重視疾病的鞏固?！鹅`樞經·終始》所言“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內而久留之”，說明埋針法適用于慢性疾病或經常反復發作的病癥的鞏固治療。皮內針是毫針的延伸，具有操作簡易、耗時短、能持續刺激穴位等特點，且相對針刺而言，因其形小力宏、便捷無痛的特點，患者的依從性更好。耳針取穴心、肝，以疏肝理氣、養心安神。若兼見心悸膽怯、多夢易醒者，加膽以安神定志；若兼見面色晦暗、腰膝酸軟等腎虛之象，加腎以溫陽補腎。

3 病案舉隅

患某，男性，58 歲，2023 年1 月31 日初診。主訴：雙耳突發聽力下降伴耳鳴12 d?；颊咂剿毓ぷ鞣泵?，自2022 年12 月底時有耳鳴，耳鳴以“嗡嗡”聲為主，當時未予處理。2023 年1 月19 日因情緒過激下突然出現雙耳聽力下降，伴持續性耳鳴，耳鳴以“嗡嗡”聲為主，無眩暈、嘔吐、耳痛、耳道流膿等癥狀。1 d后，聽力下降，耳鳴明顯，遂至外院就診。查純音聽閾測定示：雙耳感音神經性聽力損失（中重度）。聲導抗：左耳鼓室圖“AS”型，右耳鼓室圖“A”型?；颊咭騻€人原因未住院治療，后因雙耳聽力下降、耳鳴明顯遂于2023年1月23 日至外院住院，住院期間完善相關檢查，3T 內耳MRI 平掃示：1）雙側放射冠區少許異常信號，FazeKas1級，考慮為血管源性；2）顱腦MRA 示左側大腦前動脈A1 段未見顯示，與右側大腦前動脈共干起源，考慮為先天發育異常；3）雙側聽神經、橋小腦角部未見異常信號影。住院期間予地塞米松抗炎、銀杏莫達及前列地爾改善微循環，鹽酸倍他司汀改善前庭循環，甲鈷胺營養神經，鼓室注射等治療8 d 后，患者自覺聽力無明顯好轉，遂來我院門診就診。癥見：患者神志清，精神疲倦，面色晦暗，雙耳聽力下降，有悶堵感，伴耳鳴，如蟬鳴，情緒低落，不欲言談，心煩易怒，偶有心慌，畏寒喜暖，腰膝酸軟，口干無口苦，眠差，難以入眠，納一般，大便稍黏，小便偏黃。舌淡暗，苔白膩，舌下脈絡迂曲，脈沉細。西醫診斷：雙耳突發性聾（感音神經性，重度）。中醫診斷：暴聾（肝郁化火，腎陽虧虛）。治法：溫補腎陽、疏肝調神。1）針刺：百會、印堂、水溝、廉泉、聽會、太沖、合谷、照海、舌三針、關元、中脘。聽會使用3 寸針斜向下頜深刺，其余常規針刺，留針30 min，腹部及雙足予紅外線照射。2）精灸：聽會、翳風、風池、引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關元）、肺俞、命門、絕骨、涌泉，每穴各兩壯。其中聽會、翳風、風池重灸，發泡為宜。3）刺絡放血：肝俞、三焦俞、心俞、上星、頭維。4）耳針：心、肝、腎。左右交替埋針，每次維持3～4 d，囑患者根據耐受度適當按壓穴位。施針完畢后，患者自訴雙耳聽力較前好轉，可聞及交談聲，當日復查純音聽閾測定示：左耳純音平均聽閾57 dB，右耳純音平均聽閾60 dB?；颊呙恐苤委?次。

2023 年2 月7 日復診：自訴聽力較前明顯好轉，雙耳悶堵感減輕，偶有耳鳴，耳鳴聲為“嗡嗡”聲，休息后可緩解，情緒低落較前好轉，仍有少許腰酸，乏力，睡眠質量較前好轉，入睡時間縮短，納可，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈沉緩。去水溝、刺絡放血去心俞。查聽力示：左耳純音平均聽閾38 dB，右耳純音平均聽閾38 dB?；颊呗犃菊?，囑勿過度勞神，可繼續門診鞏固治療。

2023 年2 月13 日患者至外院復查聽力示：左右耳聽力均正常。

按：本病患者為雙側突發性耳聾，臨床上較為少見，患者經西醫綜合治療后臨床效果不佳，為難治性突發性耳聾，對患者的情緒也造成了極大的影響?；颊咭蚯榫w過激發為本病，乃五志過極，暴怒傷肝，肝氣亢逆上沖耳竅所致，但患者因工作勞累，勞神耗氣，久之及腎，腎陽虧虛，故見精神疲倦、面色晦暗、畏寒喜暖、腰膝酸軟等腎陽虧虛之證，肝氣郁結，氣機失常，動及于神，神不內守，故見心煩易怒、難以入眠。治療以疏肝調神、溫補腎陽為治法，采用“一針二灸三鞏固”的整合針灸方案。深刺聽會開竅啟閉，百會、印堂、水溝、廉泉調神導氣，太沖、合谷降肝氣、舒一身之氣機以暢情調神，因患者不欲言談，加用舌三針以開竅利音，鳩尾調氣通督，照海為腎經穴，腎經脈絡于心，上貫肝膈，故可安神寧心，助督脈穴調神?；颊吣I陽不足，加中脘、關元以補脾土、溫腎陽?；颊卟∏檩^長，故予精灸重灸聽會、翳風、風池3 穴以加強疏利少陽氣機，引氣歸元健運中下二焦，命門、涌泉補益腎氣，引火下行以安神助眠，絕骨一能壯骨生髓，補益腎氣，二為膽經穴，與聽會、風池上下相配，疏通少陽之經；患者不欲言談，加肺俞補益宗氣。刺絡選肝俞、三焦俞、心俞泄有余之火、疏肝調神，加上星、頭維升清通竅，耳穴心、肝、腎埋皮內針鞏固療效。

難治性突發性耳聾在單純的針刺中難以達到理想的臨床療效，符文彬教授提出了“一針二灸三鞏固”的整合針灸治療模式，將針刺、精灸、刺絡、埋皮內針等中醫特色療法有機結合，并依據患者病情、體質來辨證施治、隨證加減，以達到互相協同的作用，彌補了單一療法的不足之處。疏肝調神整合針灸模式不僅對難治性突發性耳聾患者在聽力改善方面有效，同時還兼顧患者神志變化，為難治性突發性耳聾的診治提供了新的思路。