cN0 期甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的影響因素分析

楊新蕾，韋效松，姜蘇蘇，景斐

山東省立醫院 山東第一醫科大學附屬省立醫院內分泌科，濟南 250021

在我國，甲狀腺癌的發病率日漸升高，其中甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見的類型［1］。這一類型多數分化良好，遠處轉移及復發率均較低，預后較好，然而仍有部分亞型分化不良，發生頸部淋巴結轉移（CLNM）。當下主流研究認為CLNM 對長期生存率無影響，但也有報道表明，合并頸部淋巴結轉移是術后復發的獨立危險因素。美國甲狀腺協會認為，CLNM 是甲狀腺癌進展及復發的危險因素，與腫瘤預后相關［2］。多數患者就診時往往處于疾病早期，通常不易觸及異常腫大的淋巴結，術前各種檢查未發現異常腫大的淋巴結，稱之為cN0期，但此類患者仍有可能在術后被證實存在頸部淋巴結轉移，稱之為隱匿性頸部淋巴結轉移［3］。盡管PTC患者10年存活率高，且預后良好，但頸部淋巴結轉移的發生率較高。WADA等［4］報道，中央區淋巴結的隱匿性轉移率高達61%。如果單純以超聲檢查評估術前是否存在臨床淋巴結轉移，往往會導致高漏診率，如因漏診率高導致治療延遲，會增加死亡風險［5］。近年來諸多學者認為，當患者出現CLNM時必須積極接受頸部淋巴結清掃，而未出現時則不推薦預防性淋巴結清掃，或選擇消融術消除局部癌灶［6］。術前無創檢查對淋巴結轉移的判定有限，為更加準確預測CLNM 的發生，評估PTC 患者的淋巴結轉移情況，以及確定手術清掃的范圍，同時避免過度治療。2022 年5 月—2023年7月，我們對PTC患者隱匿性頸部淋巴結轉移的相關影響因素進行了分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省立醫院2021 年6 月—2023 年2 月收治的321 例PTC 患者。納入標準：①首次診斷為PTC，影像學檢查未見腫大淋巴結，定義為cN0期；②于本院行手術治療，手術方式均為甲狀腺腺葉切除/次全切/全切+Ⅵ區淋巴結清掃術（有/無其他區域淋巴結清掃）；③經術后病理明確診斷；④已行結節穿刺BRAF 基因檢測；⑤患者及家屬均知情同意并簽署同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤等嚴重疾??；②臨床資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標準（省醫倫批第SWYX：NO.2022-243）。321例PTC患者中，男77例、女244例，年齡20～71（44.91 ± 10.86）歲。BRAF V600E基因突變285例，未突變36例；腫瘤直徑0.2~3.8 cm。合并橋本性甲狀腺炎83例，未合并橋本性甲狀腺炎238例，均不合并其他內分泌相關疾病。對321例入組患者，根據是否侵及頸部淋巴結進行分組，未侵及淋巴結組225例，侵及淋巴結組96例?；颊呔呀邮芗谞钕俳Y節穿刺術，行細胞病理分析及BRAF基因檢測，隨后由經驗豐富的外科醫生行甲狀腺手術，取術后病理明確診斷。

1.2 PTC 患者隱匿性頸部淋巴結轉移的相關影響因素分析 患者入院后完善各項檢查，收集臨床資料。術前2 周內均行甲狀腺及頸部淋巴結超聲，記錄多個超聲表象，包括癌灶回聲、形態、縱橫比、邊緣，是否緊鄰被膜，是否存在點灶塊狀強回聲，癌灶個數，以及是否合并橋本氏甲狀腺炎等。橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，定義為TGAb>115 IU/mL和/或TPOAb>34 IU/mL。2017年，美國放射學會（ACR）公布了甲狀腺TI-RADS分級標準，分別對結節成分、回聲、形狀、邊界、鈣化打分，TI-RADS具體評分標準：囊性或幾乎囊性0分，海綿樣0分，囊實混合性1分，實性或幾乎為實性2分；無回聲0分，高回聲或等回聲1分，低回聲2分，極低回聲3分；縱橫比＜1為0分，縱橫比>1為3分；邊緣光滑0分，邊緣模糊1分，分葉或不規則2分，向甲狀腺外延伸3分；無強回聲或大彗尾0分，粗鈣化1分，周圍型鈣化2分，點狀強回聲3分。多因素分析其與淋巴結轉移的相關性。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0 和RStudio4.2.1統計軟件。計量資料符合正態分布以±s表示，比較行t檢驗，不符合正態分布的以M（P25，P75）表示，比較行U檢驗；計數資料比較行χ2檢驗。對多因素分析有意義的連續變量進行受試者工作特征（ROC）曲線分析，根據約登指數計算其最佳截斷值。采用相加模型分析BRAF 基因-其他因素之間的交互作用，調整因素為年齡、癌灶直徑、HDL-C 水平、ACR TI-RADS評分。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 cN0 期PTC 未侵及頸部淋巴結與侵及頸部淋巴結者的臨床資料比較 未侵及頸部淋巴結與侵及頸部淋巴結者性別、年齡、BRAF 基因型、癌灶直徑、HDL-C 水平、ACR TI-RADS 評分（甲狀腺鈣化灶是指甲狀腺組織內出現了密度增高的鈣化病灶）比較差異有統計學意義（P均＜0.05），見表1。

表1 cN0期PTC未侵及頸部淋巴結與侵及頸部淋巴結者的臨床資料比較

2.2 影響cN0 期PTC 患者淋巴結轉移的多因素Logistic 回歸分析結果 調整混雜因素性別、是否合并橋本甲狀腺炎、結節是否緊鄰被膜、單發/多發、游離甲狀腺素（FT3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、癌胚抗原（CEA）、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab），Logistic回歸分析結果示，年齡≤45歲（OR=2.057，P＜0.05）、BRAF基因型（OR=3.060，P＜0.05）、結節直徑大（OR=4.340，P＜0.05）、ACR TI-RADS 評分高（OR=1.241，P＜0.05）、結節內有鈣化灶（OR=2.596，P＜0.05）是發生隱匿性CLNM 的危險因素，高水平HDL-C（OR=0.397，P＜0.05）是發生CLNM 的保護因素。見表2（OSID 碼圖1）。對多因素分析有意義的連續變量：癌灶直徑、ACR-RADS評分、HDL-C，分別繪制ROC曲線，結果顯示，甲狀腺癌灶直徑、ACR-RADS評分、HDL-C水平對應的最佳截斷值分別為0.85 cm、7.5分、1.325 mmol/L。說明當癌灶直徑>0.85 cm，ACR-RADS 評分≥8 分，HDL-C＜1.325 mmol/L時，提示患者出現頸部淋巴結轉移的風險較高，見OSID碼圖2。

表2 影響cN0期PTC患者淋巴結轉移的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 BRAF 基因與其他因素的交互作用 根據年齡、癌灶直徑、HDL-C 水平、ACR-RADS 評分進行調整，構建BRAF 基因型與其余因素的相加交互模型，RERI（相互作用導致的相對過度風險）>0、AP（歸因于相互作用的比例）>0、S（協同指數）>1 表示存在相加相互作用。結果顯示，RERI=1.889、AP=0.121、S=1.148，BRAF 基因與癌灶直徑存在協同交互效應。當癌灶直徑＜1 cm 時，BRAF 突變發生CLNM 的風險增加3.591（1.022~12.699，P＜0.05），當癌灶直徑≥1 cm 時，BRAF 突變發生CLNM 的風險由11.141（1.059~117.428，P＜0.05）提高到15.646（4.031~60.703，P＜0.05）。而性別、縱橫比、單/多發等因素對結局的效應則不受BRAF基因型影響。

3 討論

近年來，甲狀腺癌的檢出率逐年增多，科研界對甲狀腺癌預后的研究逐漸增多，基因、年齡、超聲表象、血脂、甲狀腺自身抗體成為局部轉移及生存期的預測因素［7］。即使當前多數研究表明，N1 期患者與N0期患者在預后方面比較差異無統計學意義，最新治療方向也傾向于降低治療積極性，但也有研究表明N1 期患者會降低長期生存率，增加復發率［8］?；诮档吐┰\率，并減輕患者的心理負擔，本研究指出了局部淋巴結轉移的相關因素，就其臨床價值進行分析，盡可能干預腫瘤進展。

本研究表明，低齡、結節直徑大是發生CLNM 的危險因素之一，特別是年齡＜45歲，癌灶直徑>0.85 cm時更為顯著，無論是在單因素分析還是多因素分析中均顯示出良好的預測價值，這與目前研究取得的結果一致［9］。除此之外，超聲檢查也顯示出良好的預測價值。美國放射協會指出多種提示惡性腫瘤的超聲表象，如癌灶內存在微鈣化、縱橫比>1、邊緣毛躁、形態不規則、結節內極低回聲等，并根據此制定了TI-RADS 評分［10］。 本研究結果顯示，ACR TI-RADS評分與淋巴結轉移呈正相關，且以結節內存在鈣化更有預測價值。因此，當結節內出現鈣化灶時，需引起重視，警惕頸部淋巴結出現癌細胞浸潤。

腫瘤界在分子方面的研究也越來越普遍，常見的相關分子標記物有RAS、PIK3CA、PTEN、p53、ALK和BRAF，但目前僅BRAF（T1799A）的分子檢測得到普及。當前已有基礎研究表明，BRAF 突變可激活MAPK通路，引起抑癌基因、碘代謝基因的下調和癌基因的上調，如血管內皮生長因子（VEGF）下調、基質金屬蛋白酶（MMP）的上調、核轉錄因子NF-κB上調，觸發細胞因子、生長因子、激素受體，進而驅動腫瘤的進展和復發，成為預后不良的潛在標志物［11］。臨床工作中，BRAF 基因檢測逐漸常規化，大量臨床研究證明BRAF 突變會增加淋巴結轉移風險，甚至導致高復發率［12］。由此可見，明確結節的BRAF 基因型，有助于評估結節的侵襲性，從而選擇合適的治療方式，并制定合適的術后隨訪方案。

同時，本研究表明低水平高密度脂蛋白（HDL-C）是CLNM 的危險因素，以HDL-C＜1.325 mmol/L最為明顯，這可能與不良的生活習慣有關。研究表明，血脂異常的人群甲狀腺癌的患病率明顯高于正常人群［13-14］，低水平HDL-C是甲狀腺癌的危險因素［15］。雖然沒有大規模隊列研究表明HDL 與預后的相關性，但有研究表明，高水平HDL-C 會降低腫瘤的侵襲性［16］。由于HDL-C 的主要蛋白質成分是載脂蛋白A-I（ApoA-I），它可通過抗炎作用調節腫瘤微環境，增強免疫反應并抑制腫瘤生長。而且HDL-C含有一種抗氧化酶-PON，可通過抗氧化應激作用來抑制腫瘤發生，與ApoA-I 共同起到抑制腫瘤進展的作用［17］。同時有研究表明，脂蛋白代謝穩態失調是導致內分泌相關癌癥進展的關鍵因素，甚至降低癌癥患者的生存期限［18］。因此，可以推測低水平的HDL-C可能會提高甲狀腺癌的侵襲性，增加頸部淋巴結轉移的風險。也有研究表明，改善膽固醇代謝的藥物會延緩內分泌相關癌癥的進展［19］，說明甲狀腺癌患者可通過改變生活行為方式（如體育鍛煉和健康飲食）控制疾病進展。因為相關性不等于因果關系，所以HDL-C 與癌癥進展的相關性是兩種現象的偶然重疊，還是由相關病理生理機制所導致，需進一步臨床試驗驗證。

基因和外界因素的交互作用在腫瘤的發生中扮演重要角色，遺傳因素與特定的外界因素相結合，能針對性的評估腫瘤的進展情況。綜合分析腫瘤易感基因不同基因型與其他危險因素之間的交互作用，對于干預腫瘤的進展非常重要［20］。所謂交互作用就是當兩種或兩種以上暴露因素同時存在，所致的效應不等于它們單個作用相聯合的效應。當研究因素之間存在交互作用時，說明各暴露因素的作用不是獨立的，一個因素水平改變，與它有交互作用因素的效應也發生改變。

本研究結果顯示，BRAF 基因型與結節直徑之間存在協同交互作用。BRAF 突變會明顯增加PTC患者的淋巴結轉移風險，但對不同癌灶直徑患者的影響程度有所不同。相較于直徑≥1 cm 的PTC 患者，微小癌患者（直徑＜1 cm）BRAF 突變與頸部淋巴結轉移的相關性更大。因此，即使國外有些治療策略傾向于避免積極治療，不建議增加低風險人群（例如微小癌人群）的篩查頻次［21］，但根據本研究結果，仍建議對微小癌患者行BRAF 基因檢測，若為野生型，可適當降低篩查頻次；若為突變型，則要提高其主動檢測的積極性，定期監測頸部淋巴結的進展情況［2，22］。由于本研究為觀察性研究，僅能顯示出BRAF突變會增加淋巴結轉移的風險，而相關性不等于因果關系，具體機制需要更大規模的臨床研究證明。本研究發現，當PTC患者合并BRAF突變型、年齡≤45 歲、HDL-C＜1.325 mmol/L、ACR TI-RADS≥8 分時，頸部淋巴結轉移風險明顯增加。對于術前檢查未發現淋巴結侵及，但合并多種淋巴結轉移的危險因素的患者，術后應提高其長期主動監測的積極性，建議定期復查，預防腫瘤復發及局部轉移的出現。

近年來，消融術逐漸興起，在肝臟惡性腫瘤領域已日趨成熟。美國甲狀腺協會也提出避免過度治療的理論，推薦對PTC患者行甲狀腺腺葉切除術，推翻之前對所有患者行甲狀腺全切除術的建議，消融術有望成為部分PTC患者的替代治療措施［22］。有研究表明，甲狀腺微小癌（PTMC）最新替代治療方案為射頻消融術，這與微小癌患者的淋巴結轉移風險較低相關［23］。本研究發現，年齡>45 歲、BRAF 野生型、癌灶直徑＜0.85 cm、TI-RADS 評分≤7 分、HDL-C>1.325 mmol/L是局部淋巴結轉移的保護因素，這一類人群發生淋巴結轉移的風險小，術后潛在復發率低，積極的監測可作為此類低風險患者的一種替代方法，但并非所有患者都希望接受終生監測，部分患者可能希望以微創的方式治療原發疾?。?4］。除主動檢測外，熱消融術或許是一個合理的替代選擇［25］，既達到了相似的治療效果，又降低了費用及住院時間，還可以緩解患者對傳統手術的恐懼，由于對遠期復發率及生存率的研究有限，故需長期隨訪，定期復查。

總之，年齡、結節直徑、超聲表象、HDL-C 水平與頸部淋巴結轉移有關，BRAF 突變、低齡、結節直徑大、TI-RADS評分高（特別是結節內有鈣化灶）、低HDL-C 會增加PTC 患者頸部淋巴結轉移的風險，且BRAF 基因在微小癌的人群中發揮更明顯作用。當PTC 患者術前判定為臨床N0 期時，需結合多種因素，對其進行風險分層，結合患者自身意愿，進而選擇恰當的治療方式。但本研究為觀察性研究，對各因素因果關系的判定存在局限性，需要更大隊列研究證明推進甲狀腺癌進展的危險因素及作用機制，進而應用于臨床，達到有效預防和控制進展的目的。