急性心肌梗死PCI術后再發風險因素分析與預防性護理對策

張 花,王佩佩,周愛華*

(1.山東省立第三醫院 山東濟南250031;2.濟南市第四人民醫院 )

急性心肌梗死(AMI)屬于心血管病中一類危重癥,指的是因心肌持續以及重度缺血缺氧所致急性心肌壞死,患者常存在強烈、持久胸骨后方疼痛感[1]。近年來,國內每年新增加的AMI患者數量超過50萬,中老年群體屬于疾病高發人群,同時發病人群在逐漸年輕化[2]。伴隨醫學技術不斷進步,AMI治療方法也在不斷更新和完善,患者的病死率大幅度降低[3]。日前,經皮冠狀動脈介入治療(PCI)手術依舊是臨床治療AMI的主要方式,將心導管技術當作基礎以疏通狹窄或者閉塞的冠狀動脈管腔,緩解患者的心肌缺血、缺氧等癥狀[4]。但PCI術后有40%AMI患者心功能的恢復狀態較差,易引起不良的心血管事件,使疾病再次發作[5]。據有關研究顯示[6],PCI術后的疾病再發和患者年齡、基礎疾病、生活方式、心功能等多項因素有關,明確AMI患者PCI術后再發有關風險因素,并采取有效的預防干預措施,對減少再發、改善患者預后意義重大[7]。為此,本研究主要探討AMI患者PCI術后再發的各類風險因素,提出相應的預防護理對策?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月1日～12月31日98例AMI患者PCI術后的臨床資料,結合術后有無再發分為再發12例,無再發86例。納入標準:①符合《內科學》第9版[8]中有關AMI的診斷標準;②PCI術后隨訪顯示AMI再發;③均由相同一組醫務人員開展PCI術,且順利完成手術;④臨床資料無缺失者。排除標準:①存在損傷性AMI者;②罕見病所致肺動脈硬化性AMI者;③肝、腎等其他臟器存在功能受損者;④存在溝通或認知障礙者;⑤術后未完成隨訪者。根據術后有無再發分為再發組12例,無再發組86例。

1.2 資料收集 患者PCI術后均隨訪4年,評定治愈出院后1個月內有無AMI再發現象,收集臨床資料,主要包含患者的性別、年齡、生活方式、合并癥、術前AMI心臟功能分級(Killp分級)、術前左室射血分數(LVEF)、病變支數、血流分級、用藥依從性等。

1.3 評價指標 ①吸煙:每日吸煙≥5支,同時持續時間達1年。②飲酒:每日白酒攝入量>100 g,啤酒攝入量>1000 ml,同時持續時間達1年。③Killp分級:Ⅰ級代表不存在顯著心力衰竭;Ⅱ級代表左心衰,肺啰音出現在<50%的肺野中,產生奔馬律或者心律失常,伴肺淤血癥狀;Ⅲ級代表肺啰音出現在≥50%的肺野內,也能產生急性肺水腫;Ⅳ級代表心源性休克,存在不同程度和階段血液動力學有關障礙[9]。④病變支數:冠脈直徑的狹窄程度>50%代表是病變支,只有1支冠狀動脈存在狹窄是單支病變,≥2支則是多支病變[10]。⑤血流分級:0級是冠狀動脈完全阻塞,不存在任何的血流;1級是存在部分血流經過,但冠狀動脈遠端無血流;2級是冠狀動脈阻塞遠端存在血流充盈現象;3級是血流能至冠狀動脈遠端,同時充盈和排出均正常[11]。⑥用藥依從性:采用Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)進行評估,量表包括8個條目,滿分為8分,<6分為依從性低,≥6分為依從性高[12]。

2 結果

2.1 影響AMI患者PCI術后再發的單因素分析 見表1。

2.2 自變量有關賦值表 見表2。

表2 自變量有關賦值表

2.3 影響AMI患者PCI術后再發的多因素分析 Logistic回歸顯示,年齡≥60歲、吸煙史、糖尿病、術前Killp分級Ⅱ～Ⅳ級、術前LVEF≥40%、多支病變、用藥依從性低均是PCI術后AMI患者再發的風險因素,OR值均>1。見表3。

表3 影響AMI患者PCI術后再發的多因素分析

3 討論

PCI為AMI患者常用治療措施,經研究證實效果滿意[13]。與以往溶栓治療相比,該項治療措施能將阻塞冠狀動脈開通,使術后的復發缺血、再次梗死以及再次閉塞概率下降,進而改善患者的心功能[14]。據有關研究表明,AMI患者PCI術后,其早期AMI再發概率能下降3%,同時AMI位置也是影響術后梗死再發的一項重要因素[15]。本研究發現,98例AMI患者中,12例術后出現再發,再發率是12.24%,高于孫瑜[16]研究結果,原因可能和不同研究中的樣本數量、術后隨訪時間存在差異有關。

3.1 風險因素分析 分析影響PCI術后AMI患者再發的主要因素,發現年齡≥60歲、吸煙史、糖尿病、術前Killp分級Ⅱ～Ⅳ級、術前LVEF≥40%、多支病變、用藥依從性低均是PCI術后AMI患者再發的風險因素,OR值均>1,由此得出下列結論。①年齡:老年患者PCI術后更易復發,考慮原因為年齡較高的患者對于疾病和手術耐受度較低,手術會給其機體帶來較大損傷,術后的恢復速度較慢,再加上患者常存在各類慢性病,均增加PCI術后的再發風險。②吸煙史:存在吸煙史者,其PCI術后的再發率更高,分析原因為煙草燃燒生成的煙霧內有一氧化氮、尼古丁等成分,被機體吸入后會引起機體或者組織缺氧癥狀,造成冠脈痙攣和血液黏度增加,使膽固醇類物質的沉著進一步加劇,進而對冠狀動脈硬化起到促進作用,使術后再發率升高[17]。③合并癥:糖尿病者PCI術后的再發率較高,因為血糖持續處在較高水平,易引發血管內皮受損,伴隨病程的不斷延長,機體的內環境產生相應改變,包含血脂異常、胰島素抵抗和動脈粥樣硬化等,同時心血管系統是重要的內分泌器官,其分泌出的激素、化學物質等能影響到內環境平衡,二者之間可互相促進,使心血管系統產生器質病變。④術前Killp分級:Killp分級能較好反映出患者的心功能,同時分級越高代表心功能越差;故術前Killp分級高者,PCI術后病情更易再發。⑤術前LVEF:LVEF能較好地反映血管內的血流狀態,術前LVEF≥40%說明冠狀動脈存在部分或者重度阻塞,同時血管壁存在損傷,術后易產生支架中血栓,造成心肌梗死再發。⑥病變支數:一般PCI術僅能解決罪犯血管或者犯罪部位,對于其他梗死血管和位置未開展介入處理,就多支病變者來說,PCI僅能解決威脅到生命的疾病,無法將潛在的危險消除,同時阻塞血管常處在左前降支的近端和左主干閉塞,此處血管供應心肌范圍較大,產生缺血后能引發前壁、后壁廣泛心肌缺血缺氧,使疾病再發[18]。⑦用藥依從性:PCI術順利開展并不表示疾病已經治愈,術后仍需給予調脂、抗凝、抗炎等治療,若患者的用藥依從性不佳,也會直接影響其術后恢復,增加其疾病再發率。

3.2 預防性護理對策 ①PCI術后的再發有關預警評估:結合上述危險因素自行編制出AMI患者PCI術后再發有關風險預警表,量表內涉及年齡、吸煙史、合并癥、術前Killp分級、術前LVEF、病變支數、用藥依從性,按照自變量賦值表進行賦值,其中合并癥每合并1項疾病,則增加1分。由護士結合量表對患者開展評估,得分高,則再發風險高,需要術后加強監測。護士結合得分劃分成低風險(0分)、中度風險(1～3分)及高度風險(≥4分)共3個等級,分別采取綠色、黃色和紅色標記,低風險者由護士或者護師進行護理,中度風險者由≥5年的年資較高護師進行護理;高風險者由主管護師或以上進行護理。②術后案例教育加思維導圖引導:護士合理選擇2例或以上PCI術后再發的AMI案例,講解案例的基本情況,如術后再發時間、再發癥狀、再發處理措施等,經對比首發和再發治療花費、恢復時間及預后等,確定再發治療的難度,加強風險防控有關意識,時間為30 min。③護士將AMI患者PCI術后再發風險防控當作1級主題,將再發心肌梗死有關風險因素以及防控護理當作2級主題,完成思維導圖的繪制,依據案例分析有關風險因素和作用機制,并將此作為依據擬定護理方案,主要包含風險預警評估、用藥及生活管理和心功能康復鍛煉等,現場演示護理方法,確定護理配合有關要求,時間為30 min。

綜上所述,AMI患者PCI術后的風險因素較多,主要包含年齡≥60歲、吸煙史、糖尿病、術前Killp分級Ⅱ～Ⅳ級、術前LVEF≥40%、多支病變、用藥依從性低等,需要臨床強化有關預防性護理,通過健康指導和藥物干預等有效防控措施,以降低術后再發率。