營養風險管理對潰瘍性結腸炎患者飲食行為及營養狀況的影響

賀小芬,王夢情,凌雪芳

(香港大學深圳醫院 廣東深圳518000)

潰瘍性結腸炎(UC)屬于比較常見的胃腸道疾病,臨床表現為血性腹瀉、腹痛、便血等,發病率有逐漸升高的趨勢[1]。目前UC的發病機制尚未完全清楚,臨床上尚缺乏特效治療方法,難以治愈,常反復發作。UC患者的腸道炎癥,容易降低腸道的吸收能力,增加基礎能量消耗,可導致患者營養不良,且存在癌變風險。有研究報道,UC患者的營養風險發生率高達58.5%,尤其是疾病活動期更為常見[2]。飲食是UC發病及促進病理生理的重要因素已經被證實。如何促進UC患者養成良好的飲食習慣、改善營養狀態是值得研究的課題。近年來有研究認為,對UC患者進行營養風險篩查十分必要[3]。2022年1月1日～12月31日,我們對消化內科收治的42例UC患者實施營養風險管理,效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的84例UC患者為研究對象。納入標準:①符合UC的診斷標準[4]者;②均自愿參與研究者;③年齡18～60歲者;④改良潰瘍性結腸炎Mayo評分<8分者;⑤受教育程度為小學以上者;⑥可正常溝通,配合調查者;⑦臨床資料完整者。排除標準:①病情嚴重,生命體征異常者;②合并惡性腫瘤者;③既往胃腸道手術史者;④合并認知障礙、精神障礙者;⑤配合性較差者。將患者隨機分為對照組和觀察組各42例。對照組男25例、女17例,年齡(43.85±12.81)歲;病程(23.45±7.14)個月;病情嚴重程度:輕度12例,中度26例,重度4例;病變部位:直腸24例,橫結腸10例,乙狀結腸8例;受教育程度:初中及以下10例,高中/中專18例,大專及以上14例。觀察組男28例、女14例,年齡(44.12±13.25)歲;病程(21.73±6.85)個月;病情嚴重程度:輕度9例,中度28例,重度5例;病變部位:直腸20例,橫結腸12例,乙狀結腸10例;受教育程度:初中及以下14例,高中/中專16例,大專及以上12例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組均進行藥物治療,采用益生菌、5-氨基水楊酸類藥物、腸內營養制劑等。對照組采用常規飲食管理,以清蛋白、前清蛋白檢查結果為依據,能夠采用常規飲食,為患者提供科學的營養搭配方案,不能常規飲食者給予腸內營養制劑,并對患者進行健康教育,講解飲食注意事項、飲食原則等。觀察組進行營養風險篩查,根據營養風險的情況給予管理,具體內容如下。

1.2.1 組建營養管理小組 由科室護士長1名、?？谱o士4名(主管護師職稱,?？乒ぷ髂晗?～15年)、營養師1名組成UC營養管理小組。小組成立后進行培訓,包括UC營養?？浦R、營養風險篩查工具的運用、UC健康教育、護患溝通技巧、院外隨訪,共培訓5次,每次統一考核,考核成績>90分方為合格進組。同時制訂責任制,每名?？谱o士負責10～12例患者。

1.2.2 營養風險篩查 患者入組后,由責任?？谱o士幫助患者建立檔案,包括患者的一般資料、疾病診斷、腸道癥狀、實驗室指標、腸鏡結果等?；颊呷朐?8 h內責任?？谱o士運用營養風險篩查2002量表(NRS-2002)完成營養風險評估,并將評估結果反饋給營養師,與其共同制訂患者的個性化飲食管理方案。對于評分<3分的患者提示不存在營養風險,給予基礎治療+基于COX健康行為互動模式飲食指導+常規飲食管理(由營養師制訂食譜,以高熱量、高維生素、高維生素、清淡易消化食物為主,同時結合患者的口味、食物喜好等,患者住院期間每天按照食譜進餐);≥3分者提示存在營養風險,給予基礎治療+基于COX健康行為互動模式飲食指導+腸內營養支持(瑞代、瑞能、安素等),保證每天熱量126 kJ/kg。

1.2.3 基于COX健康行為互動模式飲食指導 ①確定患者的特征:患者入院后的1～3 d由責任?？谱o士進行動機性訪談,采用一對一的模式,訪談2～3次,每次30 min左右。采用反饋式傾聽、開放式提問的方式了解患者對UC疾病、治療、飲食管理等方面的認知情況,收集患者最擔心的問題、對復發的應對經驗,評估心理狀況。②護患院內互動:根據動機性訪談獲得的患者存在的問題,結合患者的基線資料、營養風險狀況,找出影響患者飲食行為的因素。在患者入院4～5 d時由責任?？谱o士進行第1次互動式健康行為干預,干預時間為45 min左右。與患者分析問題,取得共識,制訂飲食管理計劃,包括疾病管理、角色管理及情緒管理,通過發放健康資料、播放健康教育視頻等方式進行。a.疾病管理。告知患者UC的飲食原則、注意事項、營養需求等,指導患者自我監測、糾正不良飲食習慣(強調健康飲食的重要性,教會患者采用排除飲食法、輪替飲食法及如何合理安排自己的飲食)、督促遵醫囑服藥、復查等。b.角色管理。正確面對疾病,糾正錯誤觀念,識別日常生活中不健康行為并解決。提高患者對UC健康行為的關注程度和重視程度及自我管理能力,幫助患者樹立正確的飲食態度及飲食管理的信心。c.情緒管理。強調穩定的情緒在疾病恢復中的作用,糾正不良情緒,教會患者心理調節的方法,如放松訓練、音樂冥想等。視患者的自我管理情況,決定是否進行第2次互動式健康行為干預。③院外互動:患者出院前組建微信隨訪群,建立網絡學習共同體。每周定時發放UC相關健康知識,與患者互動、討論,給予指導。同時發放飲食管理日記,讓患者拍照反饋日記的內容,責任?？谱o士進行評估后,給予建議和指導。④結局觀察:由責任護士于患者出院后的第2、4周及第2、3個月進行隨訪,通過微信、電話、門診復診等方式,了解患者的飲食、用藥、疾病控制、營養狀態等情況,對患者再次進行評估,評估影響患者健康行為的問題是否已經解決。針對仍然存在的問題再次展開護患溝通活動,結合患者的主要影響因素給予個體化指導。

1.3 評價指標 ①病情緩解情況:于干預前后采用改良潰瘍性結腸炎Mayo評分[5]評價患者的病情緩解情況,該評分共包括4個項目,分別為排便次數(次數正常,每天增加1～2次,每天增加3～4次,每天增加≥5次)、便血(無,不到一半時間便中混血,大部分時間便中混血,一直便血)、內鏡發現病變(無活動病變、輕度病變、中度病變、重度病變)、醫師總體評價(正常、輕度、中度、重度),每個項目按照嚴重程度不同計分0～3分,總分0～12分,評分越高表明患者的病情越嚴重。②健康行為:于干預前后參照文獻編制的潰瘍性結腸炎飲食知信行問卷擬訂量表[6]評估,該量表包括飲食知識、飲食態度與行為3個維度,其中飲食知識包括21個條目,均為單選題,答對1分,答錯或不答0分,總分21分。飲食態度4個條目,采用Likert 4級評分法(1～4分,代表完全不同意～完全同意),總分16分。飲食行為包括8個條目,本研究選前6個單選題條目,采用Likert 4級評分法(1～4分,代表從不～經常),總分24分。評分越高提示對該方面的傾向越好。③營養狀況:于干預前后抽取患者的晨空腹外周靜脈血,離心取血清用于檢測血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)三項營養指標,于檢驗科檢驗。

2 結果

2.1 兩組干預前后病情緩解情況比較 見表1。

表1 兩組干預前后病情緩解情況比較(分,

2.2 兩組干預前后健康行為比較 見表2。

表2 兩組干預前后健康行為比較(分,

2.3 兩組干預前后營養狀況比較 見表3。

表3 兩組干預前后營養狀況比較

3 討論

UC患者若不進行及時、有效的干預可出現嚴重并發癥,且患病時間越長,癌變率越大。改善UC患者的營養狀態、預防復發是控制疾病、改善患者生活質量的關鍵[7]。有研究認為,對UC患者進行營養風險篩查,并對有營養風險的患者給予針對性營養管理,對改善患者的預后有積極意義[8]。目前,部分醫院對UC的治療方案主要以營養指標、生化指標及調整體位為依據,難以識別早期潛在營養風險。NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會推薦使用的住院患者的營養風險篩查工具,其以循證醫學為基礎,基于128個隨機對照試驗,內容簡單、可操作性強,不僅能有效預測營養不良的風險,還能前瞻性地動態判斷營養狀態的變化[9]。

本研究結果顯示,干預后,觀察組病情緩解情況優于對照組(P<0.01),Hb、TP、ALB均高于對照組(P<0.01)。表明營養風險管理能有效改善UC患者的營養狀態,緩解臨床癥狀。張媛媛等[10]研究證實,基于營養風險評估的飲食管理能夠有效改善UC患者的血紅蛋白、血清白蛋白、總蛋白及臨床癥狀。有研究指出,預防和治療營養不良及營養風險的第一步是使用營養篩查工具進行篩查[11]。本研究針對經NRS2002評分篩查有營養風險的患者給予腸內營養支持,該營養支持方式不僅有利于營養物質的吸收,還能保護患者的胃腸道屏障,進而改善患者的營養狀態,促進胃腸功能的恢復。

本研究結果還顯示,干預后,觀察組飲食知識、飲食態度、飲食行為評分均高于對照組(P<0.01)。徐文芳[12]研究發現,UC患者的飲食行為發生了改變,存在不合理之處,與患者的體質量指數及并發癥有密切關系。而飲食知識、行為等也是影響UC患者膳食質量的重要因素[13]。因此,提高UC患者的飲食知識和飲食行為是改善患者營養狀況的有效途徑。但常規健康教育患者往往處于被動接受地位,護患缺乏交流,干預也不連續,效果有限。Cox健康行為互動模式是連接護理評估、護理干預、護理效果的一種干預模式,強調患者的主體地位及護理人員在形成和促進健康中的共同貢獻。孟丹倩[14]研究表明,Cox健康行為互動模式有助于增加患者的健康知識,提高患者對病情的自我管理能力。本研究在營養風險管理中,為了改善UC患者的飲食知信行行為,通過Cox健康行為互動模式給予飲食指導。首先,通過動機性訪談了解患者的認知程度及需求,并有針對性地進行飲食指導。其次,通過互動型健康教育及多種形式的健康教育,在與患者互動交流的過程中,讓患者獲得了高質量的健康咨詢,促進患者掌握足夠的健康知識,彌補自我管理認知的不足,進而樹立正確的飲食觀念。同時也讓患者掌握了健康飲食的方法,實施健康飲食計劃,促進飲食健康行為的養成。邢瑞英等[15]研究也證實,Cox健康行為互動模式能夠促進UC患者自我管理能力的形成。這對于緩解臨床癥狀,改善營養狀態有積極效果。