前饋控制保溫策略在全身麻醉患者體溫管理中的應用

陰玉嬌,王麗娜,杜迎杰,毛旭杰

(1.新鄉醫學院第一附屬醫院 河南新鄉453100;2.新鄉醫學院護理學院)

在全身麻醉狀態下,患者自主調節系統被抑制,致使全身麻醉后1 h內平均核心體溫下降1.6 ℃,極易導致低體溫的發生,不僅降低組織器官代謝率,還抑制患者免疫功能[1]。有研究顯示,全身麻醉患者低體溫發生率較高,我國約為44.5%,但國內護理人員對于低體溫預防方面管理措施較為局限,傳統的護理干預雖能起到一定作用,但綜合效果并不理想,護理人員缺乏對患者進行主動保溫的意識[2]?；诖?制訂科學有效的護理方法幫助患者提高麻醉質量、減少低體溫的發生、提高患者舒適感是手術室麻醉護理的重點內容[3]。前饋控制是一種管理學概念,核心在于預判護理過程中可能產生的結果,并采取相應防范措施,通過控制事件影響因素達到控制事件結果的目的,進而將被動應付轉變為主動控制,以提高護理質量[4]。2023年1月1日～8月31日,我們將前饋控制保溫策略應用在55例全身麻醉患者中,效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于本院手術室行全身麻醉手術的110例患者作為研究對象。納入標準:①符合全麻手術適應證,且為擇期手術者;②年齡≥18周歲者;③術前無體溫異常者;④預計手術時間在30 min～3 h者。排除標準:①術前有精神障礙者;②嚴重感染癥狀、凝血功能異?；颊?③高血壓、糖尿病等未得到有效控制者;④體外循環等需主動降溫的手術者;⑤術中出血>10%者;⑥影響腋窩粘貼溫度感應器的手術者。根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各55例。對照組男31例、女24例,年齡24～67(47.66±7.42)歲;手術時間1.0～2.5(1.91±0.54)h;美國麻醉醫師協會(ASA)分級:Ⅰ級19例,Ⅱ級29例,Ⅲ級7例。觀察組男30例、女25例,年齡28～70(47.73±6.86)歲;手術時間1～3(1.96±0.47)h;ASA分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級31例,Ⅲ級8例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過,患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術均由同一組外科醫生、護士及麻醉醫師共同完成,手術均順利完成且術中無輸血和死亡病例,且患者手術體位均為仰臥位。

1.2.1 對照組 應用常規保溫護理,主要包括將手術室室溫保持在24 ℃左右,濕度在50%～60%,常規應用iThermonitor無線體溫監測器監測體溫變化,使用被子、保暖服、保暖靴套等進行被動保溫,將術中所用液體加溫至37 ℃。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用前饋控制保溫策略,具體內容如下。①組建護理小組:由手術室護士長1名及手術室責任護士6名組成護理小組,責任護士需有2年以上護理經驗,且均為護師及以上級別。由護士長組織護理人員培訓,培訓內容包括:前饋控制理論基礎及臨床應用、全麻手術患者低體溫風險評估、體溫監測及主動保溫措施等,加強護理人員體溫保護重要性的意識及前饋控制應用方法。②分析全麻手術低體溫危險因素:由小組成員通過頭腦風暴法進行低體溫發生相關危險因素分析,收集和整理體溫管理失效因素,并針對常規護理流程及措施相關問題進行整改,制訂相應的防范計劃和措施。小組成員總結體溫管理失效因素可能與以下因素有關:a.患者自身因素。術前患者焦慮、緊張情緒較為嚴重。b.環境因素。手術室等候區、手術室及恢復室溫度較低,患者裸露皮膚較多,散熱較快。c.主動保溫措施不足。缺乏復溫措施及制度等,復溫醫療設備不足。③具體保溫措施:a.加強術前心理干預?；颊哌M入手術等候室后,護理人員時刻觀察患者情緒并主動與其進行溝通交流,了解患者是否存在緊張、焦慮等不良情緒,幫助患者通過轉移注意力進行減壓放松?？赏ㄟ^播放輕音樂舒緩患者情緒,或指導患者進行呼吸放松訓練,讓患者在呼吸過程中感受身體變化、放松焦慮心情?；颊哌M入手術室后,于麻醉前可指導其手握減壓球,放松情緒。b.加強環境管理。手術等候室、手術室及手術恢復室均在患者進入前將室內溫度設置在24～25 ℃,手術開始后,將手術室溫度調節為22～23 ℃,采用溫度在40 ℃左右的消毒劑對患者進行手術區域皮膚消毒,盡快完成消毒操作。c.復合主動保溫措施。加強患者體溫監測,常規每30 min記錄1次體溫,在患者病情變化時隨時記錄,并根據患者體溫變化調整加溫毯參數。充氣式加溫毯:根據不同患者術前體溫情況,在患者進入手術室前將充氣式加溫毯進行參數設定,包裹患者軀干和下肢,提高患者體表溫度,減少熱量散失。濕熱人工鼻:麻醉后行氣管插管,接呼吸機并連接人工濕熱鼻,吸氣時氣體經過濕熱人工鼻,以濕熱溫化的狀態帶入氣道內。CO2加溫:使用全自動氣腹機將CO2加熱至人體體溫。集中操作:患者手術結束后盡量集中各項操作,注意遮蓋裸露部位,注意保暖。持續保溫:患者術后轉送至病房后,應每隔15 min測量1次體溫,保證患者體溫在正常范圍內,若患者的體溫<36 ℃,應進行人工復溫,保證保溫措施延長至手術后24 h。④護理階段性評估:護理小組對全麻手術患者體溫管理措施進行動態評估,記錄體溫管理護理效果,對于有效的護理措施應制訂為長期措施進行實施,對于有缺陷的措施應及時改善,避免下一階段再次發生。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術前、麻醉后、手術開始后1 h、術畢及術畢1 h體溫情況。②蘇醒質量:包括完全蘇醒時間、恢復室滯留時間及蘇醒期并發癥發生情況(低體溫、寒戰、躁動)。③熱舒適度:參照Perl的方式進行,0分代表最差,10分代表最優,在向患者解釋說明后根據其反饋進行量表評分記錄。④護理滿意度:根據本院自制護理滿意度量表,包括對護理人員的服務技能、服務態度及手術室環境3個方面,分為滿意、一般、不滿意,護理滿意度(%)=(滿意例數+一般例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組不同時間體溫情況比較 見表1。

表1 兩組不同時間體溫情況比較

2.2 兩組蘇醒質量比較 見表2。

表2 兩組蘇醒質量比較

2.3 兩組熱舒適度及護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組熱舒適度及護理滿意度比較

3 討論

體溫調節依賴溫度感受器、中樞體溫調節和傳出效應,全身麻醉后患者多處于肌肉松弛狀態,喪失體溫的生理性調節,因此加強體溫管理是維持體溫的重要途徑[5]。以往研究顯示,圍術期低體溫不僅會導致麻醉蘇醒時間延長,還會造成手術切口感染、心血管不良事件及凝血功能下降等不良結局[6]。有研究指出,導致術中低體溫的原因可能在于:術中應用液體藥物靜脈滴注、手術創口較大、手術時間較長、皮膚裸露時間延長、手術室溫度較低等[7]。因此在常規圍術期護理干預的基礎上,對患者進行積極有效的保溫措施尤為重要。前饋控制是對危險因素進行提前預防的一項措施,能夠避免護理反饋控制時間滯后這一缺陷,不僅能提高護理人員的工作責任心和安全意識,還能有效完善護理工作流程和制度[8]。

本研究結果顯示,麻醉后、手術開始后1 h、術畢及術畢1 h,觀察組體溫均高于對照組(P<0.01);觀察組蘇醒期并發癥發生率均低于對照組(P<0.01,P<0.05),說明前饋控制保溫策略能維持全身麻醉患者術中體溫平穩,減緩患者術中體溫下降程度,降低低體溫的發生率。分析其原因主要在于:前饋控制能將患者圍術期低體溫的危險因素扼殺在萌芽中,有研究顯示,手術室護士及麻醉護士對于圍術期患者低體溫防護知信行現狀存在不足,知識掌握不夠全面,需加強相關培訓、完善設備并制訂圍術期體溫護理的標準流程[9]?；诖?本研究首先通過組建專業化護理小組并進行低體溫及前饋控制相關知識的重點培訓,加強護理人員低體溫預防意識、理論知識及技能操作;其次,結合前饋控制理念,結合最新相關文獻分析全麻手術患者圍術期低體溫的風險因素,總結體溫管理失效的因素主要在于:患者自身因素、環境因素及主動保溫措施不足,結合臨床實際分別從這三方面入手,制訂綜合性低體溫預防措施,實施復溫干預方案及做好監督和落實,明顯提高了患者術中體溫,且減少了低體溫、寒戰及躁動的發生[10]。以往研究顯示,前饋控制屬于管理學中主動積極的控制方式,通過對危險因素的提前預估,開展有效的控制措施,屬于事前控制的一種,能防范于未然[11]。本研究結果顯示,觀察組完全蘇醒時間及恢復室滯留時間均短于對照組(P<0.01),說明加強全麻手術患者體溫管理,減少低體溫的發生,有利于縮短患者的蘇醒時間及恢復室滯留時間,與郭越等[12]研究結果一致。因此,提示我們前饋控制保溫策略能夠有效減少全麻手術患者體溫喪失,在臨床實際應用中,需在術前調節室內溫度及保溫毯加熱,及時觀察患者情緒并進行針對性心理干預,緩解患者焦慮、緊張等負性情緒,并在術中加強體溫監測和主動保溫,才能有效減少患者低體溫的發生。

本研究結果顯示,觀察組熱舒適度得分及護理滿意度均高于對照組(P<0.01,P<0.05),說明前饋控制保溫策略能有效提高全身麻醉患者熱舒適度和護理滿意度,改善患者的就醫體驗。以往研究顯示,在圍術期有關熱舒適度的記憶能夠影響患者對整個治療過程的體驗評價。本研究在前饋控制理論下應用復合主動保溫措施,使用預充式可調控溫毯進行主動保溫,不僅具有保暖效果好、舒適度高等優點,還能根據患者體溫情況及時調節參數,且安全性較高,并結合濕熱人工鼻、CO2加溫等保溫措施,對患者皮膚及外周組織等進行加溫處理,提高患者機體熱儲備,從多方面增加患者熱量,不僅能減少低體溫的發生,還有利于改善患者熱舒適度體驗[13]。與傳統護理模式相比,前饋控制保溫策略更具有全面性、科學性和前瞻性等優勢,能夠最大程度地降低護理風險,從多角度提高護理質量。焦慮、緊張、恐懼等不良情緒使肌肉處于緊張狀態,誘發交感神經興奮,導致微血管收縮,影響回心血量及微循環,患者散熱時間延長、體溫丟失,本研究應用的前饋控制保溫策略以人文關懷理念為指導,加強患者術前心理狀態評估,并應用轉移注意力、呼吸訓練等進行情緒放松指導,不僅能緩解患者不良情緒,還有利于提高護理滿意度。