維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺失功與自我護理能力相關性研究

王雪嬌,董珊瑩,潘輝芬

(上饒市人民醫院 江西上饒334000)

維持性血液透析(MHD)是一種不受患者性別、年齡等因素限制的腎臟替代療法。血管通路可為體外循環提供血流動力。自體動靜脈內瘺(AVF)具有使用時間長、并發癥少的優勢,專家推薦我國采用AVF血管通路的透析患者應力爭高于80%[1]。血管通暢是MHD有效進行的基礎,然而相關調查顯示,AVF失功住院治療的患者占總透析例數的20%～30%[2]。因此探究影響AVF失功的相關因素,合理保護血管通路,延長成熟內瘺壽命,是保障透析效果的重要環節。以往研究表明,高齡、高血壓、高磷血癥等是影響AVF失功的危險因素[3-4]。血液透析患者自我護理能力偏低可降低治療效果及生活質量[5]。本研究回顧性分析80例MHD患者的臨床資料,探究自我護理能力與AVF失功的相關性?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2021年2月1日～2022年6月30日收治的80例MHD患者為研究對象。納入標準:①年齡≥18歲,采用AVF為透析通路的MHD患者;②內瘺術均為前臂橈動脈和頭靜脈端一側吻合,接受規律性血液透析3個月以上者;③聽力、認知正常,無溝通表達障礙者。排除標準:①接受MHD以外的其他腎臟替代治療者;②合并其他重要臟器功能障礙者;③合并惡性腫瘤、急性感染者;④伴有人造血管內瘺者;⑤伴有內瘺修復術史者;⑥臨床資料不全者。本組男50例、女30例,年齡(45.58±6.53)歲;原發病類型:糖尿病腎病9例,高血壓腎病13例,慢性腎小球腎炎28例,多囊腎病8例,急性腎損傷及不明原因腎病22例。根據AVF功能情況分為失功組22例和正常組58例。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 觀察指標 ①AVF失功判定[6]:患者AVF聽診未顯示血管雜音或雜音微弱,觸診未能觸及震顫,透析泵的實際血流量<200 ml/min,超聲檢查可見血栓形成及血管內膜增生增厚。②相關檢查:比較兩組年齡、性別、透析時間、合并癥等一般資料;實驗室指標:測定兩組血鈣、血磷水平,計算鈣磷乘積;測定兩組血漿白蛋白水平,統計低白蛋白血癥例數(血漿白蛋白<35 g/L);超聲血管指標:測定兩組橈動脈及頭靜脈直徑。AVF失功組的實驗室指標及血管超聲資料為證實AVF失功至內瘺修復手術前獲得;正常組的上述數據為證實AVF正常前后近3個月獲得。③自護能力:于兩組確診AVF失功或正常時采用自我照顧能力個人評估問卷[7]評估其自我護理能力,該問卷包括判斷自我照顧行為(5項)、自我信賴(5項)、尋求幫助能力(3項)、被動(2項)、執行自我照顧(6項)、尋求健康信息(2項)、控制體力能力(3項)7個方面內容,共26項條目,每項評分1～5分,總分130分,評分越高代表患者自我照顧能力越高,總分<90分為自我照顧能力欠佳。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

2.2 兩組自我照顧能力個人評估問卷各維度評分比較 見表2。

表2 兩組自我照顧能力個人評估問卷各維度評分比較(分,

2.3 影響MHD患者AVF失功的二元Logistics分析 二元Logistics分析顯示,合并糖尿病、合并低白蛋白血癥、橈動脈直徑<2 mm,自我照顧能力個人評估問卷總分<90分是影響MHD患者AVF失功的危險因素(P<0.05,P<0.01),舒張壓>90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)是AVF失功的保護因素(P<0.05),見表3。

表3 影響MHD患者AVF失功的二元Logistics分析

3 討論

MHD治療可緩解終末期腎病患者的臨床癥狀,延長生存時間。血管通路是MHD患者的生命線,包括臨時性血管通路、半永久性血管通路及永久性血管通路[8]。理想的血管通路應具備可重復利用、操作簡單、并發癥少、機體循環負擔輕等優勢。AVF是臨床應用較為廣泛的血管通路,但使用過程中易出現失功,不僅浪費血資源還增加導管感染風險[9]。本研究回顧性分析80例MHD患者的臨床資料,證明較高的舒張壓,合并糖尿病、低白蛋白血癥,橈動脈直徑<2 mm及自我照顧能力偏低均是影響MHD患者AVF失功的相關因素。

有研究發現,血管彈性及張力變化可明顯影響AVF功能[10]。當患者血液較低時,血管充盈度不足,血流量降低,易形成渦流,促進血栓形成,導致內瘺失功。舒張壓是反映血管彈性及張力的有效指標。本研究結果顯示,舒張壓>90 mm Hg是AVF失功的保護因素,猜測與較高的舒張壓可保證內瘺血流通暢有關。武玲宇等[11]分析88例AVF形成術患者的臨床資料,發現較高的舒張壓是早期內瘺失功的保護因素,與本研究結論相一致。建議臨床工作中應關注患者舒張壓的變化,合理調控降壓藥的使用,防止低血壓發生。本研究結果還顯示,合并低白蛋白血癥是影響AVF失功的危險因素(P<0.01)。血漿白蛋白水平可指示患者營養情況、炎癥狀態及凝血功能。良好的營養狀況可促進血管內皮細胞再生,激活凝血,防止血栓形成,而低白蛋白血癥患者血漿滲透壓降低,內皮細胞修復能力下降,增加內瘺失功風險[12]。

患者血管自身條件及內環境是影響AVF使用壽命的重要因素。本研究結果表明,合并糖尿病及橈動脈直徑<2 mm是影響AVF失功的危險因素(P<0.05,P<0.01)。分析由于糖尿病患者糖基化功能紊亂,易損傷血管內壁,加之血小板功能亢進,有利于凝集導致血栓形成[13]?？梢妼τ诤喜⑻悄虿〉腗HD患者應積極控制血糖水平,以延長AVF壽命。血管直徑大小與AVF通透率密切相關。Waheed等[14]研究證明,較小的動脈直徑是導致動靜脈瘺發生失敗的相關因素。國內一項前瞻性研究顯示,肱動脈、頭靜脈血管內徑大小及血流量對AVF功能異常有良好的預測價值[15]。血管通路情況的評估與檢測是了解血管結構改變,預測AVF功能狀態的關鍵環節。

本研究還發現,自我照顧能力個人評估問卷總分<90分是影響AVF失功的危險因素(P<0.01)。較好的自我照顧能力是預防遠期并發、提高透析效果、改善患者生活質量的先決條件[16]。本研究結果顯示,AVF失功組、正常組自我照顧能力差異主要集中在判斷自我照顧行為、尋求幫助能力及執行自我照顧能力評分比較差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01),這為行AVF形成術患者的護理重點指明方向。臨床護理中應注重對患者AVF護理內容的健康教育,囑患者每日檢查內瘺功能狀況,教授患者及家屬如何判定內瘺功能下降,若出現異常及時尋求醫師幫助。建立醫患交流群,醫護人員可向群中推送AVF護理小貼士,提高患者的疾病認知力。MHD患者因長期治療,經濟、心理負擔較大,易出現情緒波動,影響治療積極性。護理人員應注重患者心理平衡的調節,對于內瘺功能檢查及醫患溝通執行情況較好的患者給予肯定和贊賞,并號召患友向其學習,增強患者的自我價值感;對自我照顧能力欠佳的患者鼓勵家屬給予更多的支持,囑家屬多關心患者病情,聆聽患者感受,為其制訂循序漸進的康復訓練計劃,緩解生活挫敗感。

綜上所述,合并低白蛋白血癥,合并糖尿病,橈動脈直徑<2 mm及自我照顧能力不佳是影響MHD患者AVF失功的危險因素,舒張壓>90 mmHg為保護因素。臨床治療中除注重測定患者血糖、血壓、血管內徑大小等指標外,還應根據患者實際情況,制訂針對性護理方案,旨在提高其自我照顧能力,降低AVF并發癥,延長使用壽命。