NICU新生兒呼吸窘迫綜合征無創通氣鼻損傷發生因素分析及護理對策

吳廣飛,傌 潔,陳志慧,時文玲,楊彩燕

(濱州醫學院附屬醫院 山東濱州256600)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是指新生兒在出生不久肺表面活性物質缺乏,導致其出現進行性呼吸困難[1]。據統計,我國NRDS發生率為1%,其中早產兒占5%～10%。無創通氣模式(NPPV)作為新生兒重癥監護病房(NICU)常用的治療手段,采用口鼻面罩或經鼻連接的方式進行機械通氣,為患兒提供周期性氣流與氣道壓力,增強氣道內部壓力水平,利于改善患兒機體缺氧狀態[2]。但由于新生兒自身表面皮膚及鼻腔黏膜柔軟,血運豐富,在無創通氣治療期間,相關的儀器設施對鼻腔局部進行牽拉、摩擦與壓迫,極易增加患兒鼻腔出現不同程度的損傷,增強其疼痛感知,延長住院時間[3]。通過早期辨別NICU無創通氣治療患兒鼻損傷發生的主要高危因素,制訂針對性、及時性的預防干預措施,在降低新生兒鼻損傷發生率中起至關重要的作用[4]。國內對新生兒無創通氣鼻損傷的醫學研究集中在預防措施、案例分析報道等方面,其發生主要危險因素及臨床典型特征文獻較少[5]?；诖?我們通過對NICU接收的NRDS患兒發生鼻損傷相關因素進行深入探究,并整理總結主要影響因素,旨在為臨床相關護理工作的制訂與開展提供科學理論依據?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2020年9月1日～2022年8月1日收治的567例NRDS患兒作為研究對象。納入標準:①經血生化檢查、血氣分析、X線檢查等檢查,符合《2019版歐洲NRDS防治指南更新要點》中NRDS診斷標準[6]者;②首次就診且使用無創通氣適應證者;③臨床資料無殘缺,獲取家屬同意且簽訂知情同意書者。排除標準:①存在先天性中樞低通氣綜合征者;②存在Ⅳ級顱內嚴重出血、合并先天性消化道畸形、氣管食管瘺等需進行外科救治治療者;③嚴重宮內感染者;④合并先天性鼻后孔閉鎖、喉軟化等呼吸功能結構異常者;⑤合并21-三體綜合征、完全性腭裂、復雜性先心病等染色體異?；蛳忍煨曰握?⑥合并先天性肺發育不良者。參照美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)對新生兒鼻部外觀改變狀態,從中篩選鼻損傷組和無鼻損傷組各42例。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 調查方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調查問卷:新生兒主治醫生與責任護士結合本科室實際情況自行制訂調查問卷,包括患兒出生時胎齡、出生時體重、性別、出生后1 min Apgar評分、分娩方式、機械通氣時間、住院時間、有無宮內窘迫、躁動、意識狀態、暖溫箱濕度、通氣時體位、通氣方式等。②新生兒皮膚風險評估量表(NSRAS)[7]:主要包括移動、一般身體狀況、營養、精神狀態、潮濕、活動6個條目,每個條目滿分4分,總分6～24分,其中≥13分為壓力性損傷風險度高,Cronbach′s α為0.748～0.870。

1.2.2 資料收集方法 本次調查由NICU護士發放問卷,在發放問卷前對患兒家屬詳細講解問卷目的、填寫技巧及意義,并獲得其同意。共發放問卷84份,有效回收84份,回收率為100%。

2 結果

2.1 兩組鼻損傷單因素分析 見表1。

表1 兩組鼻損傷單因素分析

2.2 患兒鼻損傷發生影響因素的Logistic回歸分析 對獨立影響因素變量進行賦值見表2。通氣時間>15 d、存在躁動、暖溫箱濕度>65%、鼻塞通氣方式等為NRDS無創通氣鼻損傷發生獨立性危險因素(P<0.01)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 患兒鼻損傷發生影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

NRDS是新生兒科較常見的呼吸系統疾病,以吸氣時三凹征、呼吸急促、呼氣呻吟等典型臨床癥狀為主,短期內會出現進行性呼吸衰竭[8]。NRDS患兒病死率較高,機械通氣是臨床使用頻繁、療效較顯著的治療手段之一,能最大程度地改善患兒呼吸、肺功能水平,提升臨床救治成功率。但由于患兒鼻腔內部缺乏瓣膜,靜脈通路與庫內海綿竇直接相通,一旦損傷后定植于鼻腔內部的金黃色葡萄球菌通過血行通道直接侵襲,易誘發顱內感染、敗血癥等醫源性感染疾病,為提高患兒生存概率,早期積極有效的鼻損傷預防干預手段至關重要[9]。

3.1 通氣時間 本研究分析發現,無創通氣時間>15 d的呼吸窘迫綜合征患兒鼻損傷發生率為66.67%(P<0.05)。經分析得出:患兒鼻腔內部黏膜、鼻中隔及鼻翼等組織,在長時間持續氣壓的沖擊刺激下,導致局部組織發生缺血缺氧,增加鼻腔內部損傷發生率。改善措施:護理人員對患兒進行口腔清潔2次/d,在與患兒接觸前需進行無菌清洗手衛生[10]。定期動態監測患兒呼吸、心率、血氧飽和度、體溫等生命體征,增加巡視頻率與質量,密切關注患兒口唇、面部等部位是否出現發紺現象,詳細記錄各項血氣分析指標,及時調節氧濃度、流量等,預防患兒發生氧中毒。同時,護理人員在患兒頸肩部下方墊置無菌水墊,促使其頭頸稍微后仰,保持氣道處于伸直通暢狀態[11]。護理人員觀察患兒胸廓起伏情況,定期進行叩背、翻身。妥善固定患兒機體管路,避免導管發生彎折、扭轉等情況,確保管路處于通暢、密閉狀態;定期觀察呼吸管路,若發生堵塞或淤積時需立即清除,促使氣體正常交換。嚴格記錄患兒24 h液體輸出入總量,根據血氧飽和度變化及時與主治醫生溝通[12]。護理人員密切監控患兒機體各項指標及生命體征變化情況,及時調節呼吸機各項參數,并適時采取相應解決措施,促使患兒氧濃度與氣道峰值壓力在正常范圍內,確?；純汉粑ǖ腊踩?恢復氧合功能,縮短機械通氣時間。

3.2 躁動 本研究結果表明,鼻損傷組與未發生鼻損傷組發生躁動比較差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因:在無創通氣過程中,因患兒自身不適與導管通路等不良因素干擾發生哭鬧、躁動,導致通氣管道發生脫落、移位,增加患兒鼻中隔、鼻翼帶來壓力和摩擦力,極易發生鼻損傷。改善措施:護理人員規范洗手后,將新生兒潤膚精油倒置在掌心相互揉搓后,按照由上至下的撫觸順序,以患兒頭部作為起始點,雙手掌托頭后方緩慢抬起,使用拇指對患兒眉心輕柔撫觸,隨后采用同樣方式對患兒眉骨、下巴等面部部位進行撫觸,每個部位反復撫觸5～6次,避免力度過小或過大;護理人員使用左手托舉穩定患兒后腦部,右手對前額發際線、百會穴、顱骨等部位進行輕柔撫觸,每個部位撫觸3～4次。護理人員將患兒擺放仰臥位,使其胸腔表面皮膚裸露在護理人員視野下,雙手置于患兒肋骨兩側,依據從下向上的順序緩慢提起,直至靠近腋窩處,護理人員使用中指進行輕柔撫觸,為避免患兒不適,禁止觸碰乳頭,每個部位3～4次。通過對患兒進行輕柔撫觸,促使其迷走神經活性得以提高,增強患兒舒適度,提高睡眠效率,減少哭鬧、躁動發生,有助于機體各項器官功能的恢復與改善,加速胃腸蠕動,提高機體能量、營養攝取能力,降低鼻損傷發生率,促使生長發育[13]。

3.3 暖溫箱濕度 本結果研究顯示,暖溫箱濕度>65%患兒鼻損傷發生率高于未發生鼻損傷患兒(P<0.05)。究其原因:患兒暖溫箱濕度偏高,可能導致固定敷貼的黏性減弱,敷貼穩固性降低,極易發生卷邊、移位等問題,且空氣濕度過重,患兒外表皮膚角質層屏障保護功能逐漸減弱,在鼻導管反復摩擦刺激下,鼻損傷發生率明顯提高。改善措施:護理人員為患兒營造舒適、安靜、清潔的居住環境,將暖溫箱相對濕度控制<65%,保證光線舒適、柔和,減輕光線對患兒刺激程度。同時,為患兒創造柔軟、安全感充足的暖箱環境,將無菌兒童浴巾進行對角線折疊卷起,短軸為兩側肩寬距離,長軸為枕骨-下肢的距離,左右卷邊,尾部向內折疊成橢圓形,狀似“鳥巢”圓形,應用無菌卡通固定夾固定浴巾連接口處,置于無菌暖箱內部,在放置患兒前將暖箱預熱至36～37 ℃,將患兒頭肩部下方加墊無菌軟毛巾,下頜貼近胸骨柄,保持氣道處于完全開放狀態,妥善固定頭頸部,避免發生顱內出血,將患兒擺放成肩部自然向外伸展,使軀體處于正中體位,髖關節向內回收,四肢自然屈曲狀態。護理人員適當調控暖溫箱相對濕度與溫度,確保通氣導管位置妥善固定,避免導管脫落、移位等不良事件的發生。同時,護理人員模擬母體子宮將包被折疊成鳥巢狀,給予患兒充分的觸覺刺激,促使其很好地滿足安全感,在舒適、安逸的環境下,能減少患兒躁動、不安的發生,降低交感神經緊張性,保證患兒無創通氣的順利開展[14]。

3.4 通氣方式 本研究結果發現,兩組鼻塞通氣方式比較差異有統計學意義(P<0.05)。究其原因:患兒持續不間斷地進行無創通氣,導致鼻腔內黏膜長期受導管摩擦刺激,在一定程度上提高患兒無創通氣期間鼻損傷發生率。改善措施:在開展新生兒臨床護理工作前,由科室護士長組織護理人員進行NRDS病理機制、典型癥狀表現、并發癥、臨床治療手段、無創通氣原理、目的、流程、危害性、護理注意事項等,相關健康知識的集中學習與培訓,鼓勵護理人員積極主動地進行日常臨床護理實踐技能操作的訓練,強化自身對疾病相關知識了解,加強自身臨床操作技能的專業性與規范性,提高一次性導管成功率,合理設置患兒上機形式,確保其無創通氣為間斷形式,使用鼻塞與面罩等交替通氣的方式,減輕患兒因操作產生的疼痛感知,降低患兒鼻損傷發生率。

綜上所述,NRDS無創通氣患兒鼻損傷發生與通氣時間、非營養性吸吮、暖溫箱濕度、通氣方式等因素密切相關,護理人員需對患兒機體各項指標進行密切關注,適當給予撫觸,降低躁動發生率,且將暖溫箱相對溫濕度調控在合理范圍內,減少導管移位脫落發生,強化護理人員自身風險感知意識,降低患兒無創通氣期間不良事件發生率,為新生兒近遠期恢復效果提供借鑒價值。