基于“互聯網+”的互動式延續性護理對糖尿病足患者的影響

單楠楠,劉曉燕,林小嬌

(鶴壁煤業(集團)有限責任公司總醫院 河南鶴壁458000)

糖尿病是內分泌科最常見的疾病之一,主要表現為空腹血糖(FPG)和(或)餐后血糖升高,其中2型糖尿病(T2DM)患者占絕大部分,此時胰島素的降糖效果因各種原因出現減退,處于相對缺乏的狀態,即發生胰島素抵抗。糖尿病足(DF)是血糖長期升高引起的一種血管并發癥,包括神經病變表現(包括感覺減退、麻木、行走踩棉花感等)和下肢缺陷(如皮膚肌肉萎縮、皮溫下降、動脈搏動減弱、間歇性跛行等),甚至可出現足部潰瘍、壞疽,此時常根據病情嚴重程度來加強血糖控制、局部換藥、踝泵運動、中藥熏洗、介入治療、人文關懷等干預,嚴重者采取截肢來挽救患者的生命,嚴重影響患者的生存質量[1-2]。而糖尿病作為一種目前仍無法治愈的慢性疾病,其治療的核心要點在于長期的血糖控制和自我管理,故DF患者除了關注在院期間的治療護理外,出院后的延續性護理同樣具有重要的臨床意義,也是目前臨床研究的一大熱點[3]?；凇盎ヂ摼W+”的互動式延續性護理是一種依靠互聯網平臺及思維進行的新型延續性護理模式,護患之間能在線傳送文字、語音、圖片、視頻等多種信息,及時進行病情信息的交流和健康教育指導,打破了時空上的局限性,適用于高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、居家腹膜透析等患者的康復管理,但是其在DF患者中的研究相對較少[4-5]。2019年1月1日～2022年12月31日,我們對內分泌科收治的36例DF患者實施基于“互聯網+”的互動式延續性護理,旨在探討該護理模式對DF患者血糖控制、潰瘍愈合、生存質量的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性納入我院內分泌科同期收治的72例DF患者為研究對象。納入標準:①因T2DM繼發DF,符合診斷標準者;②經過在院治療后DF的Wagner分級為1～3級,未行截肢手術者;③患者或其長期照顧者會使用微信或QQ等互聯網交流軟件進行在線溝通交流。排除標準:①合并糖尿病的其他嚴重或急性并發癥者;②認知功能嚴重障礙,無法配合完成本研究者;③合并其他重要器官的嚴重疾病、重度感染或血栓或惡性腫瘤者;④生命體征不穩,預期生存期<3個月者。采用隨機數字表法將患者分為實驗組和對照組各36例。實驗組男21例(58.3%)、女15例(41.7%),年齡(53.69±6.36)歲;病程(4.03±1.03)d;Wagner分級:1級11例(30.6%),2級20例(55.6%),3級5例(13.9%);受教育程度:小學或初中8例(22.2%),高中或中專14例(38.9%),大專及以上14例(38.9%)。對照組男24例(66.7%)、女12例(33.3%),年齡(55.03±6.96)歲;病程(4.23±1.20)d;Wagner分級:1級12例(33.3%),2級19例(52.8%),3級5例(13.9%);受教育程度:小學或初中6例(16.7%),高中或中專15例(41.7%),大專及以上15例(41.7%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者住院期間均根據具體病情選擇個體化的治療方案,包括加強血糖控制、局部換藥、負壓引流、血管介入治療等。對照組給予常規延續性護理。向患者發放DF健康手冊,據此進行健康指導,包括用藥、飲食、運動、換藥等,重點進行血糖管理和潰瘍護理,每個月電話隨訪1～2次,必要時門診復診。實驗組實施基于“互聯網+”的互動式延續性護理干預,具體方法如下。①成立基于“互聯網+”的互動式延續性護理干預團隊:由科室護士長擔任組長,負責整個干預過程的統籌規劃,組員包括病房全部管床護士,同時邀請科室的1名主任醫師、1名副主任醫師、1名主治醫師加入小組內,實施醫護一體化干預,共同決策制訂干預計劃。②資料收集及建立微信或QQ群:在患者住院期間,通過統一的自制式表格收集、記錄患者的基本信息及疾病特點,重點記錄患者的DF病情、用藥、飲食、運動、睡眠等狀況,出院時責任護士對患者進行個體化的健康教育,并與患者、主要照顧者建立一個專門用于該患者延續性護理的微信或QQ小群,并與全部患者及主要照顧者建立一個DF延續性護理的微信或QQ大群,責任護士先對患者及家屬指導這些交流軟件的基本操作,包括發送與接收相關的文字、視頻、語音與圖片,做好基于“互聯網+”的互動式延續性護理干預前的準備。③基于“互聯網+”的個體化健康教育:定期通過微信或QQ大群發送血糖管理和潰瘍護理的相關資料,每周4～6次,根據患者具體病情給予個體化健康教育,除了通過飲食、運動、服藥等加強血糖控制及監測外,Wagner分級1級患者主要告知堅持踝泵運動、足部按摩、清潔衛生等,根據恢復狀況進行有氧運動,必要時在家中藥熏洗泡足;Wagner分級2～3級患者在上述干預基礎上可考慮定期來門診行紅外照射或中頻透熱治療等,加強潰瘍的護理;若Wagner分級進展至4級及以上,則及時返院門診復診治療。上述干預相關知識可采用文字、圖片、語音、視頻這4種形式進行教育,囑咐患者及家屬共同學習如何進行血糖控制和潰瘍護理,學習掌握后在群里打卡。如護士在群里發送有關踝泵運動的相關內容,患者需通過拍一段小視頻來驗證掌握程度。健康教育的形式不限,目的是為了讓患者及家屬能盡快掌握,若患者的病情較為特殊或嚴重,可將其個體化的教育內容發至只有該患者及主要照顧者的微信或QQ小群,以便加強教育效果。對于經常未在群里打卡回復的患者,則直接電話咨詢原因,督促干預進度,如病情需要則囑患者來門診進行復查隨訪。④基于“互聯網+”的互動式答疑:在微信或QQ大群每周固定安排3次互動答疑時間,以群聊天的模式進行答疑,持續約0.5 h,由小組護士成員輪流解答患者及家屬的提問,答疑護士也可將群里平時提出的問題進行匯總,一并回答,提高答疑效率。對于有特殊需求或病情較重的患者,護士長可安排成員酌情進行群里的互動回答,或者私信答復,及時解答患者的疑問。

1.3 觀察指標 ①血糖控制情況:于干預前后檢測兩組FPG、餐后2 h血糖(2 hPG)與糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。②自我管理能力:于干預前后采用糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)[6]評估兩組自我管理能力,該量表包括11個條目,涉及飲食、運動、服藥、足部護理、血糖監測等糖尿病管理的多個方面,每個條目0～7分,總分越高表明患者自我管理能力越強。③潰瘍創面愈合情況:于干預前后測量兩組足部皮溫和踝肱指數(ABI),注意在患足的足弓、足跟、足背等至少3處位置進行測溫,然后取平均值作為最終值。④生存質量:于干預前后采用糖尿病特異性生存質量量表(DSQL)[7]評估兩組生存質量,該量表包括生理(12個條目)、心理(8個條目)、社會關系(4個條目)、治療狀況(3個條目)4個部分,每個條目1～5分,評分越高表明患者生存質量越低。⑤其他:記錄兩組足部潰瘍愈合時間。

2 結果

2.1 兩組干預前后血糖控制情況比較 見表1。

表1 兩組干預前后血糖控制情況比較

2.2 兩組干預前后SDSCA評分與潰瘍創面愈合情況比較 見表2。

表2 兩組干預前后SDSCA評分與潰瘍創面愈合情況比較

2.3 兩組干預前后DSQL評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后DSQL評分比較(分,

2.4 兩組足部潰瘍愈合時間比較 實驗組足部潰瘍愈合時間為(17.89±5.03)d,對照組為(20.63±5.83)d。兩組比較差異有統計學意義(t=2.135,P=0.036)。

3 討論

T2DM是目前最常見的糖尿病類型,又稱為成人發病型糖尿病、非胰島素依賴型糖尿病,好發于中老年人群,此時胰島素的降糖效果因各種原因出現減退,處于相對缺乏的狀態,即發生胰島素抵抗。目前認為,T2DM不僅造成血糖代謝異常,還易損害患者的血管、神經、心、腦、腎等全身多個系統,出現各種急慢性并發癥,其中DF是糖尿病最嚴重的并發癥之一,其發生可能與糖尿病引起的血管病變、神經病變、局部感染等因素有關,共同導致足部皮溫下降、感覺異常、組織壞死、潰瘍等,甚至導致壞疽,疾病容易反復,長期困擾患者的生活,嚴重者需截肢,考慮到糖尿病屬于無法治愈的慢性疾病,故DF患者出院后居家的自我血糖管理和潰瘍護理顯得尤為重要。既往臨床上的延續性護理主要依靠出院前的健康教育和電話或門診隨訪,但常難以達到理想的教育效果,患者及家屬對血糖管理和潰瘍護理的知識掌握程度與依從性并不高。隨著互聯網傳輸相關技術的快速發展及普及,互聯網已在教育、醫學等各個領域中得到廣泛應用,基于“互聯網+”的互動式延續性護理是一種以患者為中心,護理人員通過互聯網平臺為患者提供實時、專業、互動的延續性護理干預,是目前較新穎的康復管理模式,臨床應用越來越廣泛[4-5]。李佳[8]研究表明,基于“互聯網+”的醫院-社區一體化慢性病管理模式能有效改善老年高血壓患者的血壓狀況,提高患者的服藥依從性、療效及生活質量。

本研究為前瞻性、隨機、對照臨床研究,將72例DF患者作為研究對象,隨機分為兩組,全部患者住院期間均根據具體病情選擇個體化的治療方案,對照組給予常規院外延續性護理,包括出院前發放健康手冊、每個月電話隨訪1～2次、必要時門診復診等。在此基礎上,實驗組實施基于“互聯網+”的互動式延續性護理干預,主要通過微信或QQ這2個目前國內最常用的遠程交流軟件來具體實施,它們顯著的社會化特征使其逐漸成為社區慢性病管理的重要組成部分。近年來不少研究以微信或QQ為基礎進行院外患者的延續性護理,能對患者實施有效的遠程健康指導,提高健康教育效果,從而改善患者預后[9-11]。周曼等[10]研究表明,基于微信平臺的延續性護理能有效提高慢性腎衰竭患者對疾病知識的掌握程度與治療依從性,改善療效及生存質量。本研究結果顯示,干預后,實驗組FPG、2 hPG、HbA1c水平與DSQL各維度評分均低于對照組(P<0.01,P<0.05),SDSCA評分、足部皮溫與ABI均高于對照組(P<0.01,P<0.05);實驗組足部潰瘍創面愈合時間短于對照組(P<0.05),提示基于“互聯網+”的互動式延續性護理能提高DF患者的血糖控制效果、自我管理能力及生存質量,促進足部潰瘍更快愈合。分析其原因:可能與該模式的兩大特點有關:①雙向實時互動:微信及QQ均有效結合了點對點和點對面兩種傳播方式,不僅可以私聊,還能通過建群進行廣泛的交流溝通,群體傳播功能很強,打破了傳統單一的交流方式,且交流基本無延遲,讓責任護士與患者實施雙向的實時互動;②操作簡單、費用低:微信與QQ對操作者的要求很低,只要在智能手機下載該軟件進行注冊即可使用,且費用低,軟件免費下載,只需要支付少許流量費用即可,同時能發送語音和圖片,老年人同樣能快速上手操作[12]?？傊?這種以互聯網交流軟件為基礎的互動式延續性護理能讓院外患者獲得專業、實時的康復指導,定時發布疾病康復相關資料,護患之間及時進行全面的溝通,動態掌握其血糖及潰瘍愈合狀況,同時患者能在微信或QQ群里溝通、討論,各抒己見,相互督促,提高其康復依從性和自我管理能力。