超聲引導下腰叢復合坐骨神經阻滯與腰硬聯合麻醉在股骨近端防旋髓內釘內固定術中的效果觀察

作者簡介：金萍萍，大學本科，主治醫師，研究方向：麻醉醫學。

【摘要】目的 觀察超聲引導下腰叢復合坐骨神經阻滯（LPSB）與腰硬聯合麻醉（CSEA）在股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術中的應用效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年1月至2023年3月淳安縣第一人民醫院需行PFNA內固定術治療的68例股骨轉子間骨折患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（采用CSEA，34例）和觀察組（采用超聲引導下LPSB，34例）。比較兩組患者血流動力學指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、疼痛程度、舒芬太尼用量、應激反應指標[腎上腺素（E）及皮質醇（Cor）]及不良反應發生情況。結果 手術開始時（T1）、手術結束時（T2）時，兩組患者HR、MAP水平均低于患者入室安靜后3 min時（T0），且觀察組均高于對照組（均P<0.05）；觀察組患者術后2、12 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均低于對照組，舒芬太尼用量少于對照組（均P<0.05）；術后12 h，兩組患者E及Cor水平均高于術前，且觀察組低于對照組（均P<0.05）；兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 PFNA內固定術中應用超聲引導下LPSB，有利于穩定患者生命體征，并可為其提供良好的術后鎮痛效果；同時，可減少術后舒芬太尼用量，減輕應激反應，且不良反應少，值得臨床應用。

【關鍵詞】超聲引導；腰叢復合坐骨神經阻滯；腰硬聯合麻醉；股骨近端防旋髓內釘

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.05.0132.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.05.043

股骨轉子間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是一種創傷性疾病，患者需要盡早進行手術治療，以獲得早期功能鍛煉機會，進而降低并發癥發生率及致殘率，改善患者生活質量。IFF手術治療常采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）進行內固定，但IFF患者平均年齡較大，機體各器官功能減退，對手術及麻醉的耐受力較低，故選取更佳的麻醉方法對保障手術的順利進行具有重要意義[1]。腰硬聯合麻醉（CSEA）是PFNA內固定術中常用的一種麻醉方法，具有麻醉起效快及鎮痛效果好等優點，但患者術后易發生尿潴留，且術中血流動力學波動大術中麻醉管理難度也越大[2]。近年來，隨著超聲技術的發展，周圍神經阻滯技術在臨床應用較廣泛。腰叢復合坐骨神經阻滯（LPSB）常用于下肢手術，能夠實現單側肢體阻滯。于超聲引導下行LPSB能夠實現神經及周圍組織結構的可視化，同時對麻醉藥物擴散效果進行實時關注，提高麻醉安全性及準確性[3-4]?；诖?，本研究觀察超聲引導下LPSB與CSEA在行PFNA內固定術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年3月于淳安縣第一人民醫院需行PFNA手術治療的68例股骨轉子間骨折患者為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各34例。對照組患者中男性20例，女性14例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[4]：Ⅰ級15例，Ⅱ級19例；年齡60～79歲，平均年齡（69.08±2.42）歲。觀察組患者中男性19例，女性15例；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級23例；年齡60～78歲，平均年齡（69.12±2.40）歲。兩組患者一般資料比較，差異有統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經淳安縣第一人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》[5]中IFF診斷標準，并經影像學檢查確診；⑵能耐受PFNA手術治療；⑶骨折前下肢活動正常；⑷視力、聽力及認知功能正常。排除標準：⑴存在麻醉禁忌證；⑵病理性骨折；⑶骨折時間≥4周；⑷合并顱腦外傷或手術史；⑸嚴重肝、腎功能障礙；⑹長期服用鎮痛、鎮靜藥；⑺合并全身感染性疾病。

1.2 治療方法 兩組患者入室后建立靜脈通路并監測生命體征[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及心電圖等]。對照組患者采用CSEA：患者取健側臥位，在L3～L4椎間隙進行穿刺，置入硬膜外穿刺針，待腦脊液流出后，將1.6 mL的0.75%鹽酸羅哌卡因注射液[廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，規格：10 mL∶100 mg]溶于0.5 mL的10%葡萄糖注射液后注入，退出硬膜外穿刺針。向硬膜外腔頭端置入硬膜外導管，內置深度4 cm，將穿刺針退出，固定導管，保持阻滯平面保持在T10以下。

觀察組患者采用超聲引導下LPSB：患者取健側臥位，采用全數字便攜式超聲診斷系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，粵械注準20142060189，型號：DP-10）進行 腰叢阻滯：在L4水平面橫掃到L4橫突位置，穿刺針針尖定位L4神經根部位，回抽顯示無脊髓液后將25 mL的0.4%鹽酸羅哌卡因注射液注入；坐骨神經阻滯：于坐骨結節與股骨大轉子間定位，掃描見坐骨神經橢圓或三角形高回聲后，將25 mL的0.4%鹽酸羅哌卡因注入。協助患者將體位調整為平臥位，麻醉平面控制在L10以下，隨后進行PFNA內固定術治療。

術后兩組患者均連接自控靜脈鎮痛泵，將100 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100 μg（以舒芬太尼計）]與8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液[山東輝成藥業有限公司，國藥準字H20064864，規格：4 mL∶8 mg（按C18H19N3O計）]溶于100 mL生理鹽水中，背景輸注1 mL/h，按壓1 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 ⑴血流動力學指標。在患者入室安靜后3 min時（T0）、手術開始時（T1）、手術結束時（T2）3個時間段采用便攜式多功能監護儀（吉林省正航源醫療科技有限公司，吉械注準20202070184，型號：ZHY-EM01）測量HR、MAP值。⑵疼痛程度。術后2、12 h，采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]進行評估，滿分10分，分值越高代表疼痛程度越重。⑶舒芬太尼用量。依據自控靜脈鎮痛泵記錄數據計算舒芬太尼用量。⑷應激反應指標水平。術前、術后12 h采集兩組患者空腹肘靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min轉速，8.5 cm半徑，10 min時間）分離血清，采用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定腎上腺素（E）及皮質醇（Cor）。⑸不良反應發生情況。不良反應包括惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留。不良反應總發生率=各不良反應發生例數之和/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HR及MAP水平比較 T0時，兩組患者HR、MAP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T1、T2時，兩組患者HR、MAP水平均低于T0，且觀察組均高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS評分及舒芬太尼用量比較 術后2、12 h，觀察組患者VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。觀察組患者舒芬太尼用量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分及舒芬太尼用量比較（x）

組別 例數 VAS評分（分） 舒芬太尼用量（μg）

術后2 h 術后12 h

觀察組 34 2.37±0.85 2.49±1.06 31.57±7.13

對照組 34 3.24±1.16 3.55±1.20 39.05±10.21

t值 3.528 3.860 3.502

P值 0.001 <0.001 0.001

注：VAS：視覺模擬量表。

2.3 兩組患者E及Cor水平比較 術前，兩組患者E及Cor水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；術后12 h，兩組患者E及Cor水平均高于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者E及Cor水平比較（x）

組別 例數 E（ng/L） Cor（μg/dL）

術前 術后12 h 術前 術后12 h

觀察組 34 148.89±14.66 159.86±17.48a 10.21±2.25 15.84±3.29a

對照組 34 148.25±14.73 172.64±21.05a 10.47±2.14 18.97±4.12a

t值 0.180 2.724 0.488 3.462

P值 0.858 0.008 0.627 0.001

注：與同組術前比較，aP<0.05。E：腎上腺素；Cor：皮質醇。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%）]

組別 例數 惡心 嘔吐 頭痛 尿潴留 總發生

觀察組 34 1（2.94） 0（0.00） 1（2.94） 0（0.00） ? 2（5.88）

對照組 34 2（5.88） 1（2.94） 1（2.94） 2（5.88） 6（17.65）

χ2值 ? ? ? 1.275

P值 0.259

3 討論

IFF為常見的髖部骨折，PFNA內固定術是目前臨床上治療IFF的常用術式[7]。老年患者常合并多種基礎疾病，且心血管系統代償能力差，對麻醉及手術的耐受能力較低，極易誘發圍手術期血流動力學異常[8]。麻醉作為外科手術的重要組成部分，在穩定患者圍手術期生命體征、促進患者術后康復中起到了重要作用。

目前，對于在PFNA內固定術中選擇哪種麻醉方法仍存在諸多爭議。全身麻醉能夠維持PFNA手術患者穩定的麻醉深度及狀態，但對患者的循環系統影響較大，且患者易出現下肢深靜脈血栓及呼吸系統并發癥[9]。CSEA可為PFNA內固定術患者提供較好的麻醉與鎮痛效果，但老年患者穿刺難度較大，存在硬膜外腔出血風險，用于PFNA內固定術中存在一定局限性[10]。外周神經阻滯麻醉作為一種局部麻醉方法，能夠減輕對患者循環及呼吸功能的影響，保障患者術中血流動力學的穩定性[11]。因此，本研究采用超聲引導下LPSB行PFNA并觀察其應用效果。

本研究結果顯示，T1、T2時，兩組患者HR、MAP均低于T0，且觀察組均高于對照組；術后2、12 h觀察組患者VAS評分均低于對照組；觀察組患者舒芬太尼用量少于對照組。這提示與CSEA相比，超聲引導下LPSB用于PFNA內固定術中能夠穩定患者的血流動力學，避免HR、MAP大幅度下降，并可為患者提供良好的術后鎮痛，利于減少術后鎮痛藥需求量。腰叢神經阻滯能夠對IFF患者的大腿及膝關節運動與痛覺進行阻滯，坐骨神經阻滯可對IFF患者的小腿運動與痛覺進行阻滯，聯合腰叢與坐骨神經阻滯能夠為PFNA內固定術患者提供良好的麻醉效果，適用于IFF合并呼吸系統疾病、心腦血管疾病及高齡患者[12]。超聲引導下LPSB屬于外周神經阻滯，無交感神經抑制作用，對患者的HR及MAP影響小，患者血流動力學更穩定[13]。CSEA阻滯時間較長，麻醉平面較高，極易導致患者下肢血管擴張，針對老年患者施用，易導致其HR及MAP下降；而超聲引導下LPSB能夠依據超聲圖像進行準確定位，并對穿刺針方向及深度進行調節，能夠對局部麻醉藥物擴散情況進行實時觀察并及時調整，有利于保障PFNA術中的麻醉效果，避免對血管及神經的損傷[14]。

應激反應是在機體受到傷害性刺激的情況下產生的，會使交感神經興奮，增加垂體-腎上腺皮質分泌，屬于機體正常防御機制，但過度的應激反應會影響機體耐受力，不利于患者術后恢復。E及Cor均是評估應激反應的常用指標，通過測定患者術前、術后E及Cor水平變化能夠評估應激反應嚴重程度[15]。

本研究結果顯示，術后12 h，兩組患者E及Cor水平均高于術前，且觀察組低于對照組，提示與CSEA相比，超聲引導下LPSB用于PFNA內固定術能夠減輕患者機體應激反應。分析原因為，超聲引導下LPSB可實現單側肢體阻滯，為患者提供良好的術后鎮痛效果，穩定患者血流動力學，且對膀胱括約肌、胃腸功能影響較小，降低機體應激反應，促進患者術后恢復[16]。

本研究結果還顯示，兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，提示超聲引導下LPSB用于PFNA手術不會增加不良反應發生率。劉波等[17]研究指出，在老年下肢骨折患者術中采用腰叢-坐骨神經聯合阻滯能夠穩定生命體征，減輕患者的應激狀態，與本次研究結果相似。雖然本研究結果顯示超聲引導下LPSB用于PFNA內固定術安全可行，能夠為PFNA內固定術麻醉方法制訂提供依據，但本研究也存在不足，包括觀察指標單一、觀察時限短及納入病例數較少，樣本個體可能存在差異、受人力及物力等限制、研究調查時間較短等不足，導致研究結果可能出現偏差。故下一步還需增加病例數及觀察指標、延長觀察時限，以更全面分析超聲引導下LPSB用于PFNA內固定術中的安全性及有效性。

綜上所述，超聲引導下LPSB用于PFNA手術中麻醉效果優于CSEA，患者的血流動力學更穩定，能為患者提供良好的術后鎮痛效果，舒芬太尼用量較少，可減輕應激反應，且不良反應少，值得臨床應用

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