普拉洛芬、絲裂霉素C聯合妥布霉素地塞米松滴眼液在LASEK中的應用

侯桂梅

近年來，表面切削[準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK），機械法準分子激光上皮瓣下原位角膜磨鑲術（epipolis laser in-situ keratomileusis，Epi-LASIK）]技術重新引起眼科醫生們的興趣，尤其是LASEK術式有突出的優點：角膜可切削余地大，余留角膜床更多，對眼球無負壓吸引影響，無術中、術后角膜瓣和上皮瓣并發癥，術后像差??；因余留角膜床更多，使醫源性角膜擴張的風險降低，遠期的安全性提高。但LASEK術后可出現明顯疼痛以及角膜上皮下霧狀混濁（haze），一直是角膜屈光醫生關注的主要問題。我們在LASEK術中使用絲裂霉素、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊），手術前后應用普拉洛芬滴眼液，以期能減少術后疼痛及避免haze的發生。

1 資料與方法

1.1 對象

采用回顧性的病例對照研究。A組：隨機選擇2006年2月至2007年3月我院行LASEK的手術治療患者58例（116只眼），其中男性19例，女性39例；年齡 18～41 歲，平均年齡（21.2±3.5）歲，術前屈光度 -2.25～ -8.75 D（等效球鏡），平均（-5.36±1.52）D。B組：隨機選擇2007年4月至2008年4月我院行LASEK的手術治療患者64例（128只眼），其中男性為23例，女性為41例。年齡19～46歲，平均年齡（21.5±4.2） 歲。 術前屈光度-2.50～-9.0D， 平均（-5.86±1.75）D。術前最佳矯正視力 A 組為（5.05±4.4），B組為（4.98±4.70）（標準對數視力表）。所有患者均符合LASEK手術的適應癥。

1.2 方法

采用美國AMO公司VISX STAR-S4型準分子激光治療儀，所有手術均有同一術者完成。2組術前檢查項目及常規用藥均相同。

B組術前3天、術后3天點用普拉洛芬滴眼液，3次/日。LASEK采用直徑為8.0～9.0 mm的環形酒精儲槽，以瞳孔為中心緊貼角膜放置，滴入20%的新配制的酒精，浸潤15～25 s。用海綿棉簽吸干儲槽內酒精，再用平衡鹽溶液充分沖洗眼表?？焖俜蛛x出蒂位于上方的直徑8.0～9.0 mm的完整上皮瓣。完成激光切削后，用直徑6.0 mm，浸滿0.02%絲裂霉素C溶液的圓形海綿片置于以瞳孔為中心的角膜基質床上，放置15～25 s（高度近視及年齡小的男性患者適當延長，為25 s）。取下棉片后立即用平衡鹽溶液徹底沖洗角膜表面和結膜囊。復位上皮瓣，戴零度鏡。術畢予1%典必殊滴眼液點眼6次，每5 min一次。術后予氟米龍滴眼液，第1個月4次/日，第2個月3次/日，第3個月2次/日，第4個月1次/日。

A組不使用普拉洛芬滴眼液、絲裂霉素及典必殊滴眼液，手術結束時與予氟米龍滴眼液點眼2次，其余方法均與B組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后刺激癥狀評分：術后第1、3、7天對術眼刺激癥狀進行評分，具體參照Epi-LASIK術后刺激癥狀評分標準〔1〕。 0 分：無任何不適；1 分（輕度）：異物感或伴輕度疼痛；2分（中度）：中度疼痛但不影響生活；3分（重度）：影響生活或需用藥物控制。

1.3.2 角膜上皮愈合情況：術后第4天及術后1周檢查并統計角膜上皮完全愈合的眼數。

1.3.3 Haze情況：術后6個月對術眼haze情況進行檢查分級。分級標準〔1〕：0級：角膜完全透明，無混濁：0.5級：僅在裂隙燈下仔細檢查方能發現的細微混濁；1級：在裂隙燈下才能發現的混濁，但不影響觀察虹膜紋理；2級：角膜混濁，影響觀察虹膜紋理；3級：角膜明顯混濁，中度影響觀察虹膜；4級：角膜明顯混濁，不能窺見虹膜紋理。

1.3.4 屈光回退及術后視力情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 11.5統計分析軟件處理數據，計量資料使用t檢驗，計數資料使用卡方檢驗，以P＜0.05為有統計學意義的差異。

2 結果

2.1 術后刺激癥狀

A組：術后第1天，患者雙眼疼痛，睜眼困難，畏光流淚，異物感明顯，至術后第3天時上述癥狀減輕。B組：術后第1天，患者眼部僅有輕微異物感，無其他不適，術后第3天時不適癥狀基本消失。從整體上看，B組術后刺激癥狀較A組輕微，各時間的評分值均較A組低，差異有統計學意義（表1）。

表1 2組接受LASEK治療患者術后刺激癥狀評分比較（±s）

表1 2組接受LASEK治療患者術后刺激癥狀評分比較（±s）

注：2 組比較，①t=-12.365，P=0.021；②t=-16.98，P=0.007；③t=-18.89，P=0.001（兩獨立樣本 t檢驗）

分組 眼數/只 術后刺激癥狀評分術后1 d 術后3 d 術后7 d A 組 116 3.34±0.467① 3.27±0.256② 3.05±0.307③B 組 128 1.08±0.764 0.75±0.687 0.12±0.285

2.2 角膜上皮愈合情況

角膜上皮完全愈合眼數：A組：術后第4天，100只眼，占87%（100/116）；術后1周，106只眼，占91.4%（106/116）。B組：術后第 4天，106只眼，占83%（106/128），術后 1周 113只眼，占 88.1%（113/128），2組差異無統計學意義 （術后第4天，χ2=0.665 1，P=0.10；術后 1 周，χ2=0.005 1，P=7.08）。

2.3 術后屈光狀態

術后1個月及術后6個月，2組患者的屈光情況接近，差異無統計學意義（t=-1.425，P=0.231；t=-2.395，P=0.161）；術后1年時，2組屈光差異有統計學意義（t=-10.283，P=0.013）（表 2）。

表2 2組接受LASEK治療患者的術后屈光情況（±s）

表2 2組接受LASEK治療患者的術后屈光情況（±s）

注：屈光度為等效球鏡。2組比較，①t=-1.425，P=0.231；②t=-2.395，P=0.161；③t=-10.283，P=0.013（兩獨立樣本 t檢驗）

分組 術后1個月 術后6個月 術后1年眼數/只 屈光度/D 眼數/只 屈光度/D 眼數/只 屈光度/D A 組 116 +0.68±0.91① 102 +0.12±0.23② 58 -0.78±0.58③B 組 128 +0.71±1.1 106 +0.42±0.21 42 -0.11±0.35

2.4 Haze情況

術后6個月時，B組haze的發生情況明顯低于A 組，2 組差異有統計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 2組接受LASEK治療患者術后6個月時haze情況

2.5 術后視力

2組患者的術后視力均恢復較快，術后1～2周內即達到術前最佳矯正視力，A組為（4.97±4.3），B 組為（5.01±4.5），比較差異無統計學意義（t=2.384，P=0.155）；術后1～3個月，2組患者視力略有波動，術后3個月以后視力穩定。

3 討論

術后疼痛和haze的發生是LASEK最常見的并發癥，我們在施行LASEK治療的過程中，對部分患者（B組）聯合應用了普拉洛芬滴眼液、絲裂霉素C以及妥布霉素地塞米松滴眼液，與未使用上述藥物的患者（A組）比較，其術后疼痛及haze均有明顯減少，角膜上皮愈合情況也好于A組。說明該方法對于減輕術后疼痛，減少haze發生有較好的效果。

本文所用的普拉洛芬屬非甾體類抗炎藥，能抑制環氧酶及前列腺素的生物合成及釋放，阻止炎癥介質對眼部刺激的損害〔2〕；地塞米松是一種抗炎作用很強的糖皮質激素，手術結束時頻點，可使其在術后早期達到較高濃度，從而對手術引起的基質成纖維細胞群激活所產生的炎性反應發揮積極抑制作用。此外，普拉洛芬與地塞米松分別作用于炎癥反應的不同環節，聯合使用能產生協同拮抗作用，抗炎效果明顯，有效地減輕了炎性反應引起的眼部疼痛不適。觀察結果顯示，B組患者術后疼痛輕微，不適癥狀明顯好于A組。

B組在減少haze方面的良好表現則與術中使用絲裂霉素有關。絲裂霉素C是一種烷基化物質，可以使細胞DNA中的腺嘌呤和鳥嘌呤發生交聯，阻斷DNA的合成，并能抑制細胞有絲分裂，干擾細胞周期循環。這意味著角膜基質細胞和肌成纖維細胞密度下降，新生膠原和細胞外基質沉積減少〔3〕，減少了haze的形成機會。

糖皮質激素在預防和治療haze方面也有重要作用，并為臨床所常用，其主要的作用機制為：（1）抑制膠原α-肽鏈的合成；（2）抑制脯氨酰羥化酶的合成；（3）誘導成纖維細胞產生膠原酶，促進膠原的分解。同時，糖皮質激素還可減少基質中透明質酸的含量，間接抑制膠原的產生〔4〕。本文B組同時使用了地塞米松和氟米龍，前者予手術結束時臨時頻點，可提高局部的藥物濃度，增強藥物作用；后者使用時間較長，逐漸減量，既維持了藥效，又盡可能避免了激素性高眼壓的發生。

據報道〔5〕絲裂霉素C對靜止期的細胞也有殺傷作用，可導致角膜上皮細胞的毒性反應，從而影響角膜上皮修復。我們使用的絲裂霉素棉片直徑6 mm，濃度0.02%，僅作用于角膜光學區，不接觸角膜周邊組織，角膜上皮愈合未受明顯影響，但其毒副作用仍應引起重視。另外，B組部分患者使用普拉洛芬滴眼液后有眼部刺激、眼癢、干澀等不適，停藥后癥狀消失，提示該藥對患者的主觀感受會有一定影響。

最后，由于觀察病例的樣本量較小，尚需擴大樣本以進一步明確結論，而該療法的安全性評價也需要長期的大量樣本觀察來完成。

[1] 陸文秀，陳躍國，李瑩.準分子激光使用人員上崗指南[M].北京:中華醫學繼續教育出版2009：175-189.

[2] 趙家良，黎曉新，董冬生，等.普拉洛芬滴眼液治療白內障術后炎癥和非感染性眼前段炎癥的臨床評價[J].眼科研究，2000，18（6）：560-565.

[3]Demot McGrath.防治角膜表層切削術后霧狀混濁的探索[J].歐洲時代，2011，2（2）：11.

[4] 陸文秀，陳躍國，李瑩.準分子激光使用人員上崗指南[M].北京:中華醫學繼續教育出版，2009：141-149.

[5] 曾錦，王軍，崔穎，等.LASEK術中應用絲裂霉素對角膜上皮細胞愈合的影響[J].新醫學，2011，42（11）：745-747.