公立醫院改革應走“去行政化”之途及其基本思路

□黃玲

醫療改革是我國長期以來的一個復雜、頑固的關乎民生的問題。近年來，醫改工作取得了一定的成效，一些局部性的制度創新探索開始出現，但總的來講，公立醫院改革依然步履維艱，“看病難、看病貴”問題依然嚴峻。公立醫院改革的艱難性，歸根結底緣于改革的思路不明確，厘清改革的思路，用“去行政化”思路推動公立醫院改革勢在必行。但在具體討論和操作“去行政化”問題時，必須保持清醒的頭腦，應明確醫改為何要以“去行政化”思路統攬全局，明確公立醫院改革“去行政化”的基本思路及相關措施。如果不搞清楚這幾個問題,反而會影響公立醫院的改革與發展。

一、公立醫院改革要走“去行政化”之路

（一）行政型市場化及其諸多弊端

目前我國公立醫院的組織和制度模式，仍然處于一種“行政型市場化”的狀態。說其具有“市場化”的特征，是因為公立醫院日常運營收入的主要來源是收費，政府撥款或補貼已經無足輕重。說其具有“行政型”的特征，是因為在機構設置、用人制度、運行方式等方面都受到行政性協調機制的制約，因此呈現“偽市場化”的特征。這種“市場化”，是受到行政化單位體制嚴重制約的“市場化”。公立醫療機構中絕大多數醫療服務項目的價格由政府來確定，大部分常用藥品的價格(最高零售限價、中標價和利潤加成)也由政府來確定。這些管制卻產生了三大相反的負面效果：

其一，導致醫院價值的錯位。醫院的職責就是治病救人，帶給人類健康，其價值也理應在實現其職責過程中得以體現，然而行政化使得公立醫院逐步失去了其應有的價值。在行政模式剛性的等級制度下，眾多規章制度嚴格規制著醫院及醫護人員的行為，醫院及醫護人員為了規避責任,多以追求上級的滿意、符合制度的要求作為自身的價值目標，而完全忽略了治病救人、實現人類健康的天職，從而導致價值錯位。因此，公眾明顯感到的是，公立醫院沒有服務意識，醫護人員高高在上，對自己的服務對象冷漠麻木，缺少應有的愛心，“門易進，臉難看、情難知、病難治”的現象在公立醫院十分普遍。服務意識的缺乏、服務質量差是導致醫患關系緊張的首要原因。

其二，造成價格扭曲。以某地中醫院為例，一病人找一個中級職稱的醫生看病，掛號診療費是5元，門診病人的次均費用是216.63元。由此一來，人力資本的價值往往被壓低，造成醫療價格的不合理。眾多久已存在的醫療服務項目，尤其是勞動密集型的項目，價格始終保持在偏低的水平，而那些新出現的服務項目、耗材和藥品，則有望獲得較高定價。對這一點，有關部門也早有認知，并且在歷年政府文件中多次提出這一問題。這一問題正是行政定價體制造成的。

其三，形成“以藥補醫”的格局。無論行政定價體制下價格出現何種扭曲的情形，醫療服務中人力成本的提高是不可避免的大趨勢。通過藥品出售獲得盈余以彌補“政策性虧損”也就勢屬必然，這就是“以藥補醫”或“以藥養醫”格局的根源。簡言之，正是行政協調機制導致了醫療服務的“政策性虧損”，進而導致了“以藥補醫”的格局。

（二）公立醫院改革關鍵在于走“去行政化”之路

公立醫院改革的艱難性，歸根結底緣于改革的思路并不明確。筆者認為，公立醫院改革關鍵在于厘清改革思路，在“再行政化”和“去行政化”問題上作出明確的抉擇。思路不清必然導致改革的混亂和搖擺。公立醫院改革，不是改革醫務人員，某種意義上來說，是改革政府。更深刻的問題在于與公立醫院改革相關的政府改革究竟包含哪些內容？哪些內容是核心、是關鍵？究竟如何推進這樣的改革?哪些改革政府的工作屬于衛生部的職責，而哪些屬于其他政府部門的職責？對這些問題，有關部門應給出詳細的說明。

公立醫院社會公益性的實現關鍵在于 “去行政化”，把政府職能設定為監管，而非行政管理，由此，政府就沒有必要操心醫院的質量提升和服務改善，而是應該把全部的注意力放在涉及到醫療衛生資源配置以及政府與醫療機構之關系的制度建設。把制度搞對了，亦即游戲規則合理了，并嚴格依據制度進行公正的監管，質量高、服務好的醫院能獲得極大的效益(例如聲譽和收入)。

二、公立醫院改革“去行政化”的基本思路

（一）建立以董事會制度為核心的醫院法人治理結構

切實落實“管辦分開”的原則，為避免管辦分開后機構重復設置甚至出現政府部門色彩的機構，在每個公立醫院設立董事會代表政府辦醫院。董事會的主要職責是制定醫院的總體經營戰略，監督相關政策的執行，保證醫院財產安全。需要指出的是，目前，一些地方對公立醫院進行公司化改革，建立了董事會，但其在職能和人員構成上僅體現醫院的利益，并不體現代表政府辦醫院的職能。董事會成員在構成上要兼顧各方利益，以體現其公共性，而不是單純的國家化或市場化。董事長由政府衛生管理部門任命，代表政府出資入的利益，負責國有資產監管；從醫院所在地由居民推選有社會公益心的非政府工作人員擔任社區董事，代表社會公眾的利益，由當地人大常委會任命，以確保相對于政府的獨立性；在醫院中由董事長和社區董事聘任執行董事，執行董事包括醫院的院長、醫療主管、高級護理主管和財務主管等，以代表醫院的利益。醫院的院長由董事會主席和非執行董事通過公開招聘的方式選拔任命，院長要具有專業和管理技能；然后由院長、董事會主席、非執行董事一同任命其他執行董事。通過董事會決策規則，在國家利益、社區公眾利益、醫院利益代表之間保持必要的配合和相互制衡機制。董事會定期召開會議，所有董事也可隨時提議召開。公立醫院的重大事項必須經過董事會的討論，即由董事會通過會議的形式集體決策。任何個人不得擅自作出事關全局的重大決定。董事會會議情況向衛生局、國有資產管理局通報，向社會公布，將委托人和代理人之間的信息不對稱程度降低。董事會決策的規則化和透明性，有助于實現國家利益、醫院利益和社區公眾利益之間的相互制衡，并有利于相互間的協調和配合。建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。醫院的員工理事應該由全體醫院職工選舉產生，醫院的職工代表大會以及工會在這一民主治理過程中應該扮演重要的角色。

（二）重建政府與公立醫院的財務關系

無論對一般的公立醫院還是特殊的公立醫院，政府投入的主要方式應該是政府購買服務，而不是行政事業撥款。政府購買服務的理據，應該是彌補市場不足、矯正市場失靈。根據這一理據，政府在公立醫療機構中的投入重點，應該是農村地區、邊遠地區以及各類市場不愿提供也無法提供的醫療衛生服務（例如，公共衛生服務、傳染病診治、精神病診治、職業病診治等等）。新醫改正在全國穩步推進全民醫療保險。無論是在現行醫療保障體系還是在未來全民醫保的情形下，所有公立醫院與所有民營醫院一樣，都要通過自身競爭實力的提高，獲得醫保 （公費醫療、職工醫保、城鄉居民醫保、新農合等）定點資格。公立醫院的絕大多數收入應該來源于城鄉醫保機構的支付以及患者的自付。如果財政增加的醫療衛生投入主要用于“補需方”，即用于補貼城鄉居民醫保，讓醫保機構和參保者能夠在定點醫療機構的選定上擁有更多的選擇權，從而促進醫療服務市場競爭格局的形成，一個全新的醫療服務機制就會建立起來。除了在人口稀少的農村和邊緣地區，需要政府直接投資興辦公立醫療機構，以滿足當地居民的基本醫療服務需求之外，大多數地區的大多數公立醫院則應該通過提高醫術、提高質量、改善服務、降低收費等一系列公平競爭手段，來爭取到更多的患者，從而獲得更多的跟著患者走的醫保資金。這種向民生領域的投入模式打破了原有行政化體制，建立了全新的公共財政機制，向公立醫院施加了很大競爭壓力。

（三）建立合理的人事管理制度和薪酬制度

醫院的職工數量、結構和用工期限取決于其業務需要，這又取決于其開展的業務種類、結構、水平和服務的患者數量。這是一個具有高度差異性的變量，沒有統一的標準可言，它只能也只應該由醫院的管理層來判斷和確定。由政府行政主管部門按照某種僵化的規則確定醫院職工編制的做法，顯然不可能符合醫院的實際需要。它只能造成醫院需要的人才因為缺乏編制無法引入，而醫院并不需要的人員因為占據了編制而不能辭退的局面。江北區的實踐表明，這樣的制度安排顯然不利于公立醫院的發展，也不利于公立醫院更好地服務于患者。這種制度安排的惟一作用就是增加了行政主管部門的權力，其后果就是強化了公立醫院對行政主管部門的依賴。建議將現行的事業單位人事管理制度轉變為現代組織的人力資源管理制度，使醫院擁有完全的人事自主權，并實行全員勞動合同制。所有公立醫院應該擁有用工自主權，自主確定員工數量和結構，并實施全員勞動合同制。

建立具有激勵能效的薪酬制度。目前公立醫院薪酬水平及其結構和醫務人員的績效 （亦即實際工作努力程度和貢獻）相關性不大，從而無法有效激勵醫務人員努力工作，而且經常會導致負激勵和偏激勵。建議由醫院完全自主確定員工薪酬水平和薪酬結構，從而建立一套符合當地和本院實情的收入分配制度或者說薪酬激勵制度。這樣的薪酬制度不可能由政府行政部門制定出來，而只能由管理層在實踐中逐步摸索、逐步完善形成的?？梢詫εR床科室全部施行年薪制，進行動態評定，在收入分配上體現出向高技術、高責任、高風險的崗位傾斜。

（四）健全公立醫院外部監管制度

政府對公立醫院的監管，要解除不必要的價格等管制，而要突出保障其公益性。除通過設立代表社區和政府利益的董事會加強對公立醫院日常運行的監管外，還應采取服務監管、財務規范和醫院外部監督等方式對公立醫院的管理制度，保持激勵和約束在一定程度上的平衡，確保公立醫院的公益性。一是確定醫療設施和服務項目監管。根據公立醫院的功能定位，制定公立醫院的服務項目和設施標準、數量，由董事會監督執行，衛生局定期檢查。二是控制醫療服務價格。通過醫保付費改革，讓醫保機構與醫療機構建立新型的談判機制，以契約化方式控制醫藥費用的快速增加?？紤]建立獨立的權威性評價機構，定期對醫院進行質量調查和評審。三是醫院財務監管。公立醫院是利用廣大納稅人的錢舉辦的，其運行情況理應接受社會監督，這也是保證其公益性的重要環節。醫院必須定期舉辦新聞發布會，向社會公布工作成績、財務狀況及發展計劃等方面的信息。醫院在每一個財務年度必須做到收支平衡。

隨著公立醫院改革逐步進入深水區，如果改革思路不清，那么“新醫改”就不可能成功。因此，在目前公立醫院改革步履艱難的情況下，厘清改革思路刻不容緩。通過遵循“去行政化”思路進行改革，來增強公立醫院的活力、創造力，提升其服務水平和效益，逐步解決“看病難、看病貴”的問題。