重度子疒間前期產婦標準化護理路徑的應用效果觀察

陳鶯佩

（永康市婦幼保健院 護理部，浙江 永康 321300）

重度子疒間前期是孕產期危害母嬰健康的嚴重并發癥，及時終止妊娠是治療重度子疒間前期的主要方法[1]。臨床路徑是針對特定病種制定的一系列監測、治療、康復和護理工作程序，以患者住院期間每日成效護理為標準值，依據護理流程圖為患者提供主動的、連續的有效護理[2]。傳統子疒間前期護理缺乏預見性，而關于重度子疒間前期患者的臨床護理路徑報道較少。筆者自2012年7月針對重度子疒間前期產婦實施標準化護理路徑管理，為患者提供有時、有序、有效的護理措施，效果較好,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年7月—2013年6月我院收治晚發型重度子疒間前期患者 84例，年齡 22～38（28.66±5.72）歲，孕齡35～41周；文化程度初中及以下15例，高中或中專34例，大專及以上35例。納入標準：符合晚發型重度子疒間前期診斷標準；初產婦，孕齡34～42周；單胎妊娠；無肝、腎、腦嚴重合并癥；意識清醒；知情同意自愿參加本研究者。將符合納入標準孕婦按照住院號分為觀察組 （單號）與對照組（雙號），各42例，兩組患者年齡、孕周、病情、文化程度等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 遵醫囑常規給予硫酸鎂解痙、頭孢類抗菌藥物抗感染，同時給予對癥支持治療，即應用硝普鈉、硝酸甘油經中心靜脈微量泵持續給藥降壓，并由臨床醫師根據患者的血壓、降壓藥物作用效果選擇藥物、調節劑量。

1.2.2 護理措施 對照組沿用傳統子疒間護理模式，根據護理程序實施護理。觀察組應用標準化護理路徑進行監護，具體內容如下：（1）制定標準化護理路徑：通過分析2009年4月—2012年4月3年病歷資料，結合醫院、科室實際情況，參照《實用婦產科學》[3]中妊娠高血壓疾病相關指導，美國子疒間臨床路徑方案[4]，經臨床醫學、護理專家共同討論，制定了本院重度子疒間前期產婦標準化護理路徑表，以時間為橫軸，以每日的醫療護理內容為縱橫，主要內容包括：產前、產后接診檢查流程，護理人員每日病情監測重點，患者與家屬針對性健康宣教，見表1。（2）人員培訓：2012年1—4月，邀請某醫科大學婦產科教授及護理學院教授分期分層次對護士長、護理骨干進行理論培訓，所有參訓護士均需通過理論考核；于2012年5月召開科室動員大會，對全科護士進行路徑護理專項培訓，使其掌握臨床路徑實施重點、路徑表的運用、病情觀察要點及并發癥處理方法,于2012年6月實施短期預實踐，確保全體護士均能達到實施要求。（3）實施過程：由當班護士對入院患者進行健康評估，簡單地向患者及家屬講解臨床路徑有關內容，使患者心理與生理上有充分的準備，然后由責任護士根據每日護理路徑內容及患者需求進行動態評估、觀察。責任護士及時記錄路徑內容的執行情況，對執行過的項目打勾，未執行的項目打叉，對因故不能按要求執行的項目備注原因。（4）質量監控:對入組病例嚴格按已制定的臨床路徑進行醫療護理，護理部每月檢查臨床路徑執行依從性，分析路徑變異的原因，促進護理路徑持續性質量改進和完善。

表1 重度子癇前期產婦標準化護理路徑表

1.3 效果評價

1.3.1 綜合評價指標 統計產婦平均住院天數、平均住院費用。

1.3.2 血壓控制情況 根據衛生部 《妊高征用藥指導原則》[5]關于療效劃分：（1）顯效，舒張壓下降>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臨床癥狀及體征明顯改善；（2）有效，舒張壓下降10～20 mmHg，臨床癥狀和體征部分改善；（3）無效，血壓下降未達到上述指標，臨床表現和體征無改善；顯效和有效合計為總有效。產婦入院5 d，每日血壓取9：00、10：00、11：00測得血壓的平均值。

1.3.3 孕產婦并發癥 記錄胎盤早剝、心功能衰竭、肝功能損傷、腎功能損傷、低蛋白血癥、產后出血等發生情況。

1.3.4 圍生兒結局 記錄新生兒窒息、圍生兒死亡率。1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0進行統計分析，計量資料以±S表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比或率表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者綜合評價指標比較 實施標準化護理路徑的觀察組住院天數較對照組明顯縮短，且住院費用明顯減少，見表2。

表2 兩組患者綜合評價指標比較（±S）

表2 兩組患者綜合評價指標比較（±S）

組別 n 住院天數（d） 住院費用（元）觀察組 4 2 7 . 1 6 ± 0 . 8 3 3 9 5 5 . 3 0 ± 6 0 . 7 4對照組 4 2 1 1 . 4 5 ± 1 . 5 1 4 8 6 3 . 2 8 ± 7 7 . 2 5 t 2 . 2 6 3 7 . 9 6 0 P 0 . 0 3 8 0 . 0 0 0

2.2 兩組患者血壓控制情況 實施標準化護理路徑的觀察組血壓控制總有效率為90%，較對照組（62%）明顯提高，見表3。

表3 兩組患者血壓控制情況（例，%）

2.3 兩組患者并發癥情況比較 觀察組無1例發生子疒間，發生胎盤早剝1例（2%），腎功能衰竭7例（17%），明顯低于對照組,差異有統計學意義,見表4。

表4 兩組患者并發癥情況比較（例，%）

2.4 兩組圍生兒結局比較 觀察組新生兒窒息率12%、圍生兒死亡率9%，低于對照組（26%、21%），兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組圍生兒結局比較（例，%）

3 討論

3.1 重度子疒間前期患者標準化護理路徑的可行性分析 由于重度子疒間前期患者病情急重，進展迅速，隨時有發生子疒間、急性心力衰竭等嚴重并發癥的危險，實施標準化護理路徑可使護理流程系統化，可以減少治療護理環節中的無序性和隨意性，同時可使醫療護理內容透明化，有利于緩解日益嚴峻的醫患關系[5]。另外，標準化的護理路徑便于新護士在短時間內掌握重度子疒間前期患者的護理要點和護理流程，防止不當處置，避免新護士由于年資短、能力弱、經驗不足而導致遺漏和疏忽。

3.2 重度子疒間前期患者標準化護理路徑有效減少住院天數及醫療費用 研究證實有35%重度子疒間前期患者由于治療時機延誤進展為子癇[6]。為確保醫療護理質量，本研究制定了標準化的治療護理程序，臨床路徑從孕婦入院開始，即按照流程以最快速度完成術前準備，全方位實施病情監測，并隨時評估、及時調整，同時合理安排住院時間，規范檢查、治療、術后觀察，保證治療護理程序的流暢性，使患者獲得最快捷的醫療救護，以縮短住院時間，從而避免醫療資源的浪費，達到了減少住院費用的目的。研究結果顯示，實施標準化護理路徑后，觀察組住院天數較對照組明顯縮短，且減少了住院費用。

3.3 重度子疒間前期患者標準化護理路徑有效監控產婦血壓，減少并發癥 本研究以患者住院時間為橫軸，細化每天臨床護理內容，即全部護理環節均定人、定時、定量嚴格控制，尤其對重點監測項目需嚴格按照路徑表制定內容進行觀察記錄，防止遺漏護理項目。子疒間前期患者以高血壓和血壓波動為突出臨床表現，若血壓控制不佳易導致并發癥的發生[7]，本研究要求護理人員動態掌握患者血壓變化，藥物使用后血壓波動情況，以盡可能使患者血壓逐級平穩下降。研究結果顯示，觀察組血壓控制率明顯高于對照組，且子疒間、胎盤早剝（2%）、腎功能衰竭（17%）發生率明顯低于對照組，此結果與陳芹報道相近[8]，標準路徑護理可以密切監護病程，保證藥物安全有效性，逐步降低血壓，減少并發癥的發生。

3.4 重度子疒間前期患者標準化護理路徑對圍生兒結局的影響 從表4可以看出，觀察組新生兒窒息率（12%）、圍生兒死亡率（9%），顯著低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），此結果略高于羅彩萍等[9]報道8.6%的新生兒窒息率及5.7%的圍生兒死亡率，分析原因可能與本研究納入產婦胎齡偏小有關。Witlin等[7]研究指出適時分娩是影響新生兒呼吸窘迫綜合癥及存活率的相關危險因素，子疒間前期嚴密監測盡早分娩，是新生兒良好結局的重要因素，不但能防止胎兒顱內出血的發生，還能明顯降低圍生兒急慢性呼吸道疾病的危險。本研究采用標準化護理路徑為患者提供高效率、高品質、針對性護理服務，適時終止妊娠，有效改善圍生兒預后，降低新生兒窒息率和圍生兒死亡率。

[1]周 瑜,陳宇涵．169例早發型重度子瘸前期妊娠患者期待治療分析[J]．中國中西醫結合急救雜志,2010,6（17）：117-118．

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[4]盧麗敏,赫英東,陳 倩,等.早發型重度子癇前期患者分娩孕周對母兒結局的影響[J].中華婦產科雜志,2010,45（11）: 829-832.

[5]楊怡珂.不同藥物配伍對妊娠期高血壓疾病預防及治療的臨床研究[D].上海：上海交通大學,2009.

[6]陳 蕾,楊 孜.早發型重度子癇前期的母兒預后[J].實用婦產科雜志,2010,26(11):810-812.

[7]Witlin A G,Saade G R,Mattar F,et al.Predictors of Neonatal Outcome in Women with Severe Preeclampsia or Eclampsia between 24 and 33 Weeks’Gestation[J].Am J Obstet Gynecol,2000,182（3）:607-611.

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[9]羅彩萍,劉大艷,楊曉敏,等.預見性護理干預對早發型重度子癇前期患者妊娠結局的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報, 2012,33(24):3433-3434.