老年人良性發作性位置性眩暈誤診及診治分析

胡鵬飛 唐靈濤 李英毅 張坤西 劉亞林

良性發作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)俗稱耳石癥，臨床表現為頭位變化后繼發的，伴有特征性眼震的短暫性陣發性眩暈［1］。具有短暫性、發作性、變位性、潛伏期、疲勞性等臨床特點。其分為后半規管BPPV(PC-BPPV)、水平半規管BPPV(HC-BPPV)、混合性BPPV(C-BPPV)。BPPV是臨床最常見的眩暈原因之一，占眩暈疾病的17%～52.5%［1，2］。目前隨著我國人口老齡化的進展，BPPV已經為老年人的常見及多發疾病。由于神經內科醫生對此認識不足，誤診率較高，尤其老年人多合并高血壓病、高脂血癥、糖尿病等多發基礎疾病，極易誤診為后循環缺血，從而延誤治療，增加患者精神及經濟負擔。本文就我院神經內科確診為BPPV的104例住院或門診患者(年齡大于60歲)進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料104例患者均為2010年6月至2012年6月就診我院神經內科門診或住院的診斷明確的BPPV患者，其中男36例，女68例;年齡6～78歲，平均年齡(71±12)歲;病程2 h～3個月，表現為與頭部位置相關性眩暈發作，持續不足1 min，有的伴有嚴重的自主神經癥狀:惡心、嘔吐，腹瀉，心悸等不適。104例患者中合并高血壓病史70例(67.31%)，糖尿病史26例(25.00%)，高脂血癥病史36例(34.62%)。

1.2 入選與排除標準(1)入選標準:①年齡≥60歲;②符合美國《良性發作性位置性眩暈指南》［3］、中國《眩暈診治專家共識》［1］中的診斷標準;③患者無嚴重的心、腦、肺、肝等疾病，可耐受手法復位治療;④征得患者及家屬同意。(2)排除標準:①年齡≥80歲;②經腦血管檢查發現嚴重的腦動脈狹窄;③有明確上呼吸道感染病史;④影像學中發現腦干及小腦病變;⑤經耳鼻喉科會診后確定有內耳疾病。

1.3 輔助檢查

1.3.1 影像學檢查:所有患者均行顱腦MRI及不同的腦血管檢查，顱腦MRI檢查中未見異常病例56例，腦梗死病例48例。行腦血管檢查均未發現嚴重的腦動脈狹窄。

1.3.2 Dix-Hallpike試驗、滾轉試驗:根據試驗將BPPV患者準確分型。

1.4 治療方法

1.4.1 PC-BPPV患者采用Epley手法復位法:①患者取坐位于檢查床上，迅速取仰臥頭懸位(頭超出床沿并下垂30°)，向患側扭轉45°;②頭部轉正，向健側轉動45°;③將患者頭部連同身體向健側翻轉，使其側臥于治療臺，頭部偏離仰臥位135°;④坐起，頭前傾20°。完成上述4個步驟為1個治療循環，每個步驟保持0.5～60 min，待癥狀減輕，眼震消失。

1.4.2 HC-BPPV患者采用Barbecue翻滾法:①患者取坐位于檢查床上，迅速平臥，頭向健側扭轉90°;②身體向健側翻轉180°，頭轉90°，鼻尖朝下;③仍朝健側方向翻轉，使側臥于患側;④坐起。上述4個步驟完成頭部3個90°翻滾為1個治療循環，每個步驟保持0.5～1 min，待癥狀減輕，眼震消失。

1.4.3 C-BPPV患者先采用上述Epley手法加Barbecue翻滾法聯合進行復位:上述復位方法1次/d，復位后使患者保持高枕臥位，頭部與軀體保持同軸，尤其避免患側臥位，維持該體位1 h以上。同時給予止暈、降血壓、調血糖、調血脂等治療。

1.5 療效評估標準［4］(1)治愈:眩暈癥狀消失，Dix-Hallpike試驗或滾轉試驗陰性。(2)改善:仍有眩暈發作，發作次數較前減少50%以上，或無眩暈但仍有不同程度的頭昏、不平衡感或Dix-Hallpike試驗或滾轉試驗誘發眼震持續時間縮短。(3)無效:手法復位前后眩暈發作無改善。有效為痊愈和改善。

2 結果

2.1 BPPV患者最初誤診情況104例老年BPPV患者最初診斷有后循環缺血、植物神經功能紊亂、前庭神經元炎、頸椎病、高血壓病等疾病，誤診率高。見表1。

表1 良性位置性眩暈患者誤診情況n=104，例(%)

2.2 BPPV患者分型 根據Dix-Hallpike試驗、滾轉試驗中眼震情況，將其分為PC-BPPV、HC-BPPV、CBPPV，其中PC-BPPV患者比例較多，其次為HC-BPPV，C-BPPV患者最少。見表2。

表2 BPPV各型患者分布情況 例(%)

2.3 治療效果104例患者通過手法復位后效果理想，針對PC-BPPV、HC-BPPV、C-BPPV患者，3個循環手法復位后治愈率分別達到100%、88.89%、75%。治療過程中除36例患者出現短暫惡心、心悸外，余無不適。治療后均無不良反應。隨診1年無復發。見表3。

表3 不同類型BPPV患者療效比較例

3 討論

BPPV是臨床上常見的前庭神經功能障礙的疾病，臨床上多見晨起床時突發眩暈、惡心、嘔吐等不適，再次行轉頭、低頭、臥床等動作引起頭位變化時引起眩暈反復發作，并伴有嚴重自主神經功能癥狀?？勺园l性緩解，眩暈程度重時常影響患者的生活。本研究中男女比例為:1∶1.89，女性多發，與相關文獻報道［5］一致。BPPV誤診率較高，尤其老年人多合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥等多發基礎疾病，行腦血管檢查發現多發腦血管狹窄患者極其容易誤診。本研究中104例患者23例誤診為后組循環缺血，占22.12%，12例誤診為植物神經功能紊亂，占11.54%，6例誤診為前庭神經元炎，占5.77%，5例誤診為頸椎病，占4.81%，4例誤診為高血壓病，3.84%?？傉`診率為48.08%。由于各地醫院對此病認知程度不同，誤診率差異較大。

關于BPPV發病原因不明，特發性BPPV占50%～97%［6］，繼發性BPPV中常見原因為頭部外傷，占7%～17%［7，8］。另有報道認為病毒感染也是其重要的病因［8］。目前關于其發病機制存在2種學說:一是Schuknecht等［9］提出的“壺腹嵴頂耳石癥”，認為耳石自橢圓囊自發性退變囊斑上脫落，沉積于后半規管壺腹嵴上，產生重力刺激。當頭位發生改變時，誘發壺腹嵴頂耳石發生變位，臨床上出現眩暈、眼震等表現。二是以Epley［10］提出的“半規管耳石癥”，認為變性的耳石懸浮在半規管淋巴液中，當頭位發生變動時，耳石及內淋巴液均發生與壺腹運動相反的方向運動，使壺腹嵴神經興奮，出現眩暈、眼震。由于解剖學因素，后半規管容易受到重力影響，因此后半規管BPPV發病率最高。本研究中根據Dix-Hallpike試驗、滾轉試驗將BPPV患者進行分型，其中PC-BPPV患者91例，占87.5%，HC-BPPV患者9例，占8.65%，C-BPPV患者4例，占3.85%。與文獻報道的PC-BPPV占85%～95%，HC-BPPV占5%～15%［11］基本一致。李艷成等［12］研究提示BPPV以后半規管受累常見。BBPV良好的手法復位治療效果是基于其基本理論的探索。本研究中經積極手法復位后效果理想，尤其PC-BPPV患者效果顯著，通過3個循環手法復位后患者100%可治愈;HC-BPPV患者，經過3個循環手法復位后88.89%可治愈;C-BPPV患者經過3個循環手法復位后75%可治愈，相對差些。手法復位的療效還與復位治療的方法，幅度，速度有關，方法準確、幅度越大、速度越快，效果越好，另外每一步驟的停頓也很重要。104例患者隨訪3個月均無復發。復位過程中有36例患者出現短暫的惡心、心悸等不適，無其他不適?？紤]手法復位效果理想，不良反應較少，對老年人可廣泛采用。

BPPV是臨床上一種常見的眩暈疾病，老年人的誤診率較高，常被誤診為后組循環缺血，經給予改善循環、止暈、抗血小板等治療后部分患者癥狀緩解，但治療時間相對延長，增加患者的痛苦。故提高對老年人BPPV的認識，提高診斷率，以便通過手法復位配合藥物治療，以減輕患者的經濟和心理負擔，提高患者生活質量具有重要意義。但對診斷困難的、難治性和復發性BPPV的診治，我們仍需要進一步研究。

1 中華醫學會神經病學分會，中華神經科雜志編輯委員會.眩暈診治專家共識.中華神經科雜志，2010，43:369-374.

2 Isaradisaikul S，Navacharoen N，Hanprasertpong C，et al.Causes and time-course of vertigo in an ear，nose，and throat clinic.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267:1837-1841.

3 Bhattacharyya N，Baugh RF，Orvidas L，et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngology Head Neck Surg，2008，139:S47-81.

4 Herdman SJ，Tusa RJ，Zee DS，et al.Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，199:450.

5 章燕幸，吳承龍，鐘芳芳，等.良性陣發性位置性眩暈的臨床特征研究.中國全科醫學，2012，15:145-147.

6 Lee NH，Ban JH，Lee KC，at al.Benign paroxysmal positional vertigo secondary to inner ear disease.Otolaryngol Head Neck Surg，2010，143:413-417.

7 Motin M，Keren O，Groswasser Z，et al.Benign paroxysmal positional vertigo as the cause of dizziness in patients after severe traumatic brain injury:diagnosis and treatment.Brain Inj，2005，19:693-697.

8 Baloh RW，Honrubia V，Jacobson K.Benign positional vertigo:clinical and oculographic features in 240 cases.Neurology，1987，37:371-378.

9 Schuknecht HF，Ruby RR.Cupulolithiasis.Adv Otorhinolaryngol，1973，20:434.

10 Epley JM.New dimensions of benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg，1980，88:599.

11 Parnes LS，Agrawal SK，Atlas J.Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV).CMAJ，2003，169:681-693.

12 李艷成，莊建華，徐瑾，等.良性陣發性位置性眩暈患者326例臨床特征分析.中華神經科雜志，2012，45:414-417.