止血海綿內注入慶大霉素、地塞米松對鼻內鏡術后的療效觀察

趙穎 王利軍 賈文學 楊莉暉 孫怡君

隨著鼻內鏡鼻腔鼻竇手術技術在我國的普及，鼻部相關疾病的診治水平也得到了極大的提高，但術后疼痛、長期復查成為許多患者懼怕手術的主要原因。為了減少鼻腔填塞物對術腔黏膜的損傷，加快鼻腔黏膜的消腫及上皮化，減輕患者的痛苦，研究止血海綿內注入慶大霉素、地塞米松對于鼻內鏡術后的療效。本文觀察鼻內鏡術后采用止血海綿內注入慶大霉素、地塞米松填塞鼻腔的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月至2012年12月住院患者中需要做鼻內鏡手術的慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻竇炎伴或不伴鼻息肉共72例，隨機分為試驗組和對照組，每組36例。試驗組:其中女8例，男28例;平均年齡34.8歲。對照組:其中男26例，女10例;平均年齡36.6歲。2組患者以鼻塞、流黏或黏膿涕、頭痛等為主要癥狀，無其他病史，病程1～20年。所有患者均為首次進行鼻部手術。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者手術均在全麻下進行，手術按照功能性鼻腔、鼻竇手術的原則進行，盡量應用微型清創器切除不可逆黏膜，減少骨質的暴露，保留正常黏膜的完整性［1］。根據患者鼻腔具體情況選擇行鼻中隔偏曲矯正、鼻竇開放、雙下鼻甲部分切除、鼻息肉摘除等手術方法。術前、術后均給予相同的藥物治療、護理方式等。術后鼻腔均填塞PVF止血海綿［浙食藥監械(準)字2007第2640222號］。試驗組每側止血海綿內注入含慶大霉素(天津金耀氨基酸有限公司)4萬U和地塞米松(天津金耀氨基酸有限公司)5 mg的0.9%氯化鈉溶液溶液4～5 ml;對照組每側注入0.9%氯化鈉溶液4～5 ml。2組均于術后48 h撤出止血海綿，都采用流程化拔除方法［2］。術后定期復查，復查時注意患者血痂脫落情況、術腔的狀況，如水腫、囊泡、息肉、肉芽等，均同時給予相關的必要處理。

1.3 療效觀察 (1)記錄患者頭痛和鼻腔脹痛程度:參照WHO關于疼痛的分級標準，將疼痛分3級。Ⅰ級(輕度疼痛):雖有疼痛但仍可忍受并能正常生活，睡眠不受干擾;Ⅱ級(疼痛明顯):不能忍受，需鎮痛藥物，睡眠受干擾;Ⅲ級(疼痛劇烈):不能忍受，需要鎮痛藥物，睡眠受干擾，可伴有神經功能紊亂。(2)填塞物抽出后鼻腔出血情況:少量出血(+):指取出紗條時少量滲血，無需處理或簡單處理，如干棉球壓迫填塞鼻腔前端等，出血能停止。中等量出血(++):指取出填塞物時滲血較多，簡單處理不能止血，需進一步處理，如鼻腔內總鼻道、中鼻道填入1%麻黃素棉片等。多量出血(+++):經處理出血仍持續不停者須重新填塞。(3)黏膜水腫情況:記錄撤出填塞物后3 d(即術后5 d左右)時黏膜水腫的情況。輕度:術腔縮小不明顯，黏膜輕度充血腫脹，通氣好，上頜竇口寬敞;中度:術腔縮小，黏膜充血腫脹，通氣差，鼻塞呈間歇性，上頜竇口黏膜水腫，竇口變窄;重度:黏膜充血腫脹明顯，鼻阻塞呈持續性，中鼻甲接觸到鼻腔外側壁［3］。(4)術腔的血痂情況:記錄術后10 d(即撤出填塞物后1周左右)時術腔中血痂完全清除的患者人數。

1.4 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組頭痛和鼻腔脹痛程度比較 試驗組術后4 h頭痛和鼻腔脹痛程度明顯輕于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組頭痛和鼻腔脹痛程度比較 n=36，例(%)

2.2 2組填塞物抽出后鼻腔出血情況比較 試驗組填塞物抽出后鼻腔出血情況明顯輕于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組填塞物抽出后鼻腔出血情況比較

2.3 2組撤出填塞物后3 d(即術后5 d左右)時黏膜水腫情況比較 試驗組撤出填塞物后3 d(即術后5 d左右)時黏膜水腫情況明顯輕于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 2組黏膜水腫程度比較 n=36，例(%)

2.4 2組術后10 d(即撤出填塞物后1周左右)時術腔中血痂清除情況比較 其中除去單純鼻中隔偏曲矯正術例數，試驗組8例，對照組7例。血痂清除情況差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組術后血痂清除情況比較 例(%)

3 討論

功能性鼻內鏡手術是臨床治療鼻科疾病的重要手段之一，它較傳統手術有創面小、損傷輕、視野清晰等優點，手術糾正鼻腔、鼻竇的異常解剖結構，改善鼻腔、鼻竇的通氣引流，形成鼻部黏膜炎癥轉歸的正常生理環境。術后鼻腔填塞是功能性鼻內鏡手術中不可缺少的重要一環。術后填塞的目的在于為鼻內創面止血，同時給予適當的壓迫，從而預防鼻中隔血腫形成，有利于鼻中隔塑形［4］。但鼻腔填塞會給患者帶來諸如頭痛、鼻腔脹痛、黏膜腫脹、耳部悶脹等不良反應，所以我們應該在達到填塞目的的同時，選擇應用不良反應小的填塞技術。如高膨脹止血海綿比傳統的凡士林紗布條更能減輕患者術后鼻腔脹痛及頭痛等不適反應，帶給患者的痛苦更?。?，6］。再比如，功能性鼻內鏡手術后，采用個性化膨脹海綿填塞、流程化拔除膨脹海綿等技術，可以明顯減輕患者的疼痛，有效降低手術創面出血［2，7］。

隨著科學技術的發展和人們消費水平的提高，應用于臨床的填塞材料越來越多。PVF止血海綿，價格適中，是一種高分子聚合材料，具有無毒、無刺激、無菌、高度親水性等優點。海綿呈壓縮狀態易于放入，吸液后迅速膨脹為具有高彈性的海綿體，依填塞部位形狀充滿所需部位，提供均勻的支撐和壓迫，達到止血、塑形等目的［8］。前端帶線易于取出，亦可根據需要任意裁剪，質地柔韌，生物相容性較好，與周圍組織無粘連，且無纖維脫落，抗撕扯性強，可一次性取出，減少因分次抽取填塞物而給患者帶來的痛苦，還能極大的降低術腔異物殘留的可能，降低了感染的風險。應用PVF止血海綿，不僅價格適中，而且在填塞及抽取過程中，止血效果好，患者的舒適度好、痛苦?。?，10］。

術后術腔黏膜良性轉歸、上皮化發展與病理性改變兩種機制的相互競爭，最終術腔創面完全愈合。皮質類固醇激素是鼻內鏡鼻腔鼻竇手術圍手術期重要的治療藥物，術腔正確應用皮質激素能降低血管的通透性，減少介質的產生，抑制嗜酸性和嗜堿性粒細胞向鼻黏膜的趨化和移行，減輕術腔炎性水腫及囊泡形成，促進術腔的上皮化［11，12］。地塞米松為腎上糖腺皮質激素類藥物，具有抗炎、抗過敏等作用，能有效抑制炎性反應，減少致炎因子的形成和炎性細胞的聚集。慶大霉素為氨基糖苷類抗菌藥物，具有廣譜抗革蘭陽性細菌和抗革蘭陰性細菌的活性。研究證實，慢性鼻-鼻竇炎分離菌株對慶大霉素有較高的敏感性［13，14］。圍手術期輔以糖皮質激素和抗生素鼻內局部應用，可抑制炎性反應，促進黏膜水腫消退，促進術腔正常上皮化和組織修復［15，16］。糖皮質激素和抗生素兩類藥成份均勻浸潤在止血海綿上，緩慢持久與鼻腔創面接觸，有利于藥物有效成份吸收，起到了預防術側鼻腔感染和減輕黏膜水腫的作用，有利于創面的愈合［17］。慶大霉素、地塞米松無配伍禁忌，兩藥與PVF止血海綿無拮抗作用。本試驗觀察結果顯示，試驗組鼻腔填塞后患者疼痛等不適程度輕，出血少，黏膜反應輕，恢復快。

綜上所述，功能性鼻內鏡術后鼻腔填塞時，采用PVF止血海綿內注入慶大霉素、地塞米松混合液的方法，在減輕患者因鼻腔填塞引起的不良反應、促進術后黏膜恢復等方面效果良好，方法簡單，易于操作，適于推廣應用。

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