老年頸部淋巴結陰性甲狀腺乳頭狀癌患者發生Ⅵ區淋巴轉移的影響因素

老年頸部淋巴結陰性甲狀腺乳頭狀癌患者發生Ⅵ區淋巴轉移的影響因素

楊春江涂群飛余磊濤

(南昌大學第二附屬醫院甲狀腺外科，江西南昌330006)

摘要〔〕目的探討頸部淋巴結未轉移(cN0)甲狀腺乳頭狀癌(PTC)老年患者發生中央區淋巴結(CCLN)轉移的影響因素。方法回顧性分析2008年1月至2013年1月在該院甲狀腺外科行甲狀腺癌根治手術+CCLN清掃術的378例cN0PTC患者的臨床資料。根據患者術后是否發生CCLN轉移，將其分為CCLN轉移組198例以及CCLN無轉移組180例，分析CCLN轉移數目與原發病灶臨床分期的關系，應用單因素及Logistic多因素回歸模型對影響cN0PTC患者術后CCLN轉移的危險因素進行分析。結果隨著原發病灶T分期的增加，CCLN轉移個數顯著增加，兩者呈正相關(r=0.452，P=0.000)。經單因素分析顯示，腫瘤直徑(χ2=23.343，P=0.000)、原發病灶臨床分期(χ2=60.538，P=0.000)、術前病灶個數(χ2=63.996，P=0.000)、單側癌灶位置(χ2=12.544，P=0.000)、甲狀腺乳頭狀微灶癌(χ2=6.376，P=0.012)、包膜侵犯(χ2=50.032，P=0.000)與cN0PTC患者術后CCLN轉移顯著相關。Logistic多因素回歸模型分析顯示，病灶侵犯包膜、原發病灶T3期、病灶位于甲狀腺下極為cN0PTC患者術后CCLN轉移的獨立危險因素。結論cN0PTC患者術后CCLN轉移率較高，臨床應重視cN0PTC患者術后中央區淋巴結清掃，以降低患者術后CCLN轉移率，提高患者生存質量。

關鍵詞〔〕頸部淋巴結；甲狀腺乳頭狀癌；中央區；淋巴轉移

中圖分類號〔〕R73〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：楊春江(1970-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事甲狀腺研究。

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)惡性程度低，患者經積極治療后預后效果較理想，但PTC術后中央醫淋巴結(CCLN)轉移發生率較高約為20%～90%〔1，2〕。目前國際上普遍認為對于腫瘤直徑>1 cm的PTC患者行甲狀腺次切除或全切除手術可有效清除病灶，并一致認為中央區是PTC術后轉移的第一站〔3〕。美國甲狀腺協會(ATA)指南明確指出〔4〕，對于術前經影像學檢查或細針穿刺高度懷疑或證實為cN1的患者術后應行CCLN淋巴結清掃。然而目前對于術前檢查提示為淋巴結未轉移(cN0)PTC患者的術后是否應行淋巴結清掃及清掃時機、范圍在國內外仍存在一定爭議。本文將行甲狀腺癌根治手術治療的cN0PTC患者臨床資料進行回顧性分析，并探討影響老年cN0PTC患者CCLN轉移的危險因素。

1資料及方法

1.1臨床資料選取2008年1月至2013年1月在本院甲狀腺外科收治的首診cN0PTC患者，納入標準：(1)患者病例資料完整；(2)術前經影像學、病理組織學確診為cN0；(3)患者均行峽部切除或甲狀腺腺葉切除手術+CCLN清掃術；(4)均簽署知情同意書。排除標準：(1)只行根治手術，術后無行CCLN清掃術者；(2)再次手術者；(3)行氣管淋巴結清掃術后未發現淋巴結者。(4)預計生存期<6個月者。經篩查后共有378例cN0PTC患者符合入組要求，其中男218例，女160例，年齡15～75〔平均(42.32±3.45)〕歲。cN0診斷標準：(1)患者觸診時未發現腫瘤的淋巴結，淋巴質地柔軟；(2)影像學診斷為腫大的淋巴結<1 cm。

1.2方法對確診為單側cN0PTC患者應用甲狀腺癌根治手術+同側CCLN清掃，對于確診為雙側cN0PTC患者可采用甲狀腺全切除+雙側CCLN清掃。對于單側cN0PTC患者如發現雙側CCLN腫大時則需行雙側CCLN清掃。切除的組織經常規快速切片后送至病理室檢查。

1.3術后隨訪所有患者術后1、3、6～9個月時行頸部彩超及甲狀腺球蛋白(Tg)檢查，檢查結果異常者每3～6個月復檢1次，檢查結果正常者可6～12個月復檢1次。

1.4統計學方法采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、等級資料相關性分析、單因素分析和Logistic回歸分析。

2結果

2.1術后病理結果所有患者術后經冰凍切片病理分析確診為PTC，結果與術后病理檢查相符。其中單側病灶202例(53.44%)，雙側176例(46.56%)；PTC 178例(47.09%)，甲狀腺乳頭狀微灶癌(PTMC)122例(32.28%)，PTC與PTMC共存 78例(20.63%)。52例(13.76%)合并淋巴細胞甲狀腺炎；68例(17.99%)腫瘤侵犯甲狀腺包膜。198例(52.38%)術后檢查明確為淋巴結轉移，其中106例(28.04%)為PTC頸部淋巴結轉移；92例(24.34%)為PTMC頸部淋巴結轉移。根據國際抗癌聯盟(UICC)第6版中對甲狀腺癌的診斷標準：T1期 158例(41.80%)，T2期102例(26.98%)，T3期 88例(23.28%)，T4期 30例(7.94%)?；颊咧醒肓馨徒Y個數為0～12個，平均(2.12±0.32)個。術前病灶個數>3個 142例，腫瘤直徑0.5～8 cm，平均(3.85±0.47)cm。

2.2原發病灶T分期與CCLN轉移個數的關系與T1～T2期患者相比，T3～T4期患者淋巴結個數顯著增加，兩兩比較差異顯著(χ2=12.896，P=0.000)。隨著原發病灶T分期的增加，CCLN轉移個數顯著增加，兩者呈正相關(r=0.452，P=0.000)。見表1。

2.3影響PTC患者術后CCLN轉移的單因素分析腫瘤直徑、原發病灶臨床分期、術前病灶個數、單側癌灶位置、PTMC、包膜侵犯與cN0PTC患者術后CCLN轉移顯著相關(均P<0.05)。見表2。

表1　原發病灶T分期與CCLN轉移個數的關系( n)

表2　影響PTC患者術后CCLN轉移的單因素分析〔 n(%)〕

2.4影響cN0PTC患者術后CCLN轉移Logistic多因素分析病灶侵犯包膜、原發病灶T3～T4期、病灶位于甲狀腺下極為cN0PTC患者術后CCLN轉移的獨立危險因素。見表3。

表3　影響cN0PTC患者術后CCLN轉移Logistic多因素分析

3討論

PTC是一種惡性程度較低，預后相對較理想的惡性腫瘤，患者經恰當的治療可獲得良好的生存質量及生存期，但局部淋巴結轉移是影響PTC預后的重要因素〔5〕。cN0PTC盡管頸部淋巴結陰性，但臨床約20%～50%cN0PTC患者術后可發現明顯的淋巴結轉移〔6〕。因此患者如首次治療方法不當，則可增加患者術后腫瘤頸部淋巴結轉移的發生率。但目前關于cN0 PTC患者是否需行頸部淋巴結清掃術及其清掃范圍在國際上仍存在一定的爭議。在歐美相關國家認為〔7〕，可在頸部淋巴結出現轉移并經臨床病理確診后在行頸部淋巴結清掃，而日本相關學者則認為〔8〕在未出現明確的淋巴結前行預防性淋巴結清掃術可降低PTC患者術后淋巴結轉移發生風險。近年也有學者認為〔9〕上述兩種觀點存在偏頗，前者給予了癌細胞生長、進展的機會，而后者對機體創傷較大，并可增加患者甲狀腺旁、喉上神經、喉返神經損傷機會，降低患者術后生存質量。近年越來越多證據表明〔10〕，CCLN是PTC患者淋巴結轉移的第一站，對PTC患者行CCLN清掃術具有如下好處：(1)初次手術，生理解剖結構清晰，可確保清掃范圍徹底；(2)原發病灶與CCLN清掃術同時進行，可縮短手術時間，對患者創傷性小，且不會影響甲狀腺功能及外觀；(3)患者日后如在頸側區發生淋巴結轉移，則不需要再對其行CCLN清掃，從而可避免術后解剖結構不清或粘連對甲狀腺旁及喉返神經造成的損傷。

盡管本研究中腫瘤直徑大小經矯正后被排除，但目前公認腫瘤直徑≥4.0 cm時存在包膜侵犯〔11〕，因此仍需將其考慮為淋巴結轉移高危因素。甲狀腺包膜是PTC侵犯周圍組織的主要途徑，侵犯包膜型PTC患者預后較其他類型差，患者頸部淋巴結轉移率極高，本研究結果與張瀏陽等〔12〕報道結果的相似。陳銳等〔13〕認為導致甲狀腺包膜PTC患者術后高淋巴結轉移率的原因可能與病灶突破包膜后具有較高的侵襲性有關。因此對病灶侵犯包膜的PTC患者術后應行更大范圍的頸部淋巴結清掃，以提高清掃效果。目前不少研究均認為〔14〕臨床分期是影響腫瘤患者預后的獨立危險因素，臨床分期越高的患者，其預后效果越差。Paulson等〔15〕研究指出臨床分期T3～T4期患者術后淋巴結轉移率高于T1～T2期，本研究結果與之一致。病灶位于甲狀腺下極是PTC術后淋巴結轉移的高危因素，其原因可能與甲狀腺生理解剖結構有關，甲狀腺中上部淋巴液可進入上組淋巴結，中下部淋巴亞特可進入氣管旁，并進入頸深下部淋巴結中，從而增加PTC下極淋巴結轉移發生率。

4參考文獻

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〔2014-06-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)