循證護理干預在防治混合痔術后排尿困難及尿潴留中的應用研究※

沈　潔　張　旗

(上海市浦東新區中醫醫院肛腸科，上?！?01299)

循證護理干預在防治混合痔術后排尿困難及尿潴留中的應用研究※

沈潔張旗△

(上海市浦東新區中醫醫院肛腸科，上海201299)

【摘要】目的觀察循證護理干預方法在混合痔術后排尿困難及尿潴留中的防治作用。方法將220例混合痔患者隨機分為2組，試驗組110例采用循證護理方法進行干預，對照組110例予常規護理方法。觀察2組患者術后排尿困難發生率、新斯的明使用率、尿潴留(行導尿)發生率及自行排尿率。結果試驗組排尿困難、新斯的明使用率及尿潴留(行導尿)發生率低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論實施循證護理干預能明顯減少混合痔術后排尿困難及尿潴留發生率。

【關鍵詞】循證醫學；圍手術期護理；痔；手術后并發癥；尿潴留；術后排尿困難

排尿困難及尿潴留是混合痔術后常見的并發癥，發生率高達12～52%[1]，不僅給患者造成生理上和心理上的痛苦，還會影響肛門切口愈合，延長患者住院時間。為了降低術后排尿困難及尿潴留的發生率，減輕患者痛苦，2012-01—2013-12我們將循證護理(evidence-based nursing，EBN)方法應用于110例混合痔術后患者的預防和治療，并與常規護理110例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-01-01—2013-12-30于我院肛腸科住院的混合痔手術患者220例，術前檢查身體、各臟器結構及功能均良好，且均排除泌尿系統疾病，隨機分為2組。試驗組110 例，男53 例，女57 例；年齡19～60 歲，平均(40.73±11.55)歲；手術時間25～40 min，平均(34.86±5.13)min。對照組110 例，男48例，女62例；年齡23～65歲，平均(46.24±11.40)歲；手術時間20～45 min，平均(37.45±5.41)min。所有入組患者均采用局部麻醉，手術方式均為混合痔外切內扎術，術后患者均神志清楚，2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1納入標準混合痔術后患者；術前檢查身體、各臟器結構及功能均良好者；麻醉方式為局部麻醉；術后生命體征平穩，無嚴重并發癥。

1.2.2排除標準排除合并前列腺增生、泌尿系腫瘤或結石、中樞神經系統疾病者；麻醉方式為腰椎麻醉者。

1.3護理方法

1.3.1對照組采用術后常規護理方法，進行健康教育，給予常規術后排尿指導及護理。

1.3.2試驗組進行EBN方法干預，具體方法如下。

1.3.2.1循證問題支持通過長期臨床護理實踐經驗和對相關文獻資料進行檢索查閱，總結出導致混合痔患者術后排尿困難和尿潴留的相關因素主要有8方面。①年齡、性別因素：年老體弱者術后易發生排尿困難，系因腹肌和膀胱平滑肌收縮無力所致。男性患者術后排尿困難、尿潴留發生率高于女性[2]。②精神心理因素：部分患者心理應激能力差，或對手術有恐懼感，不適應醫療環境，造成精神過度緊張[3]；少數患者將注意力過度集中于肛門會陰部，致使尿道括約肌緊張痙攣[4]；或術后對排尿過度緊張，即使膀胱并不充盈，亦不斷臨廁[5]，均導致排尿困難或尿潴留的發生。③排尿習慣改變：部分患者術后不適應新環境，或不習慣床上排尿，或不敢用力排尿，或不敢下床站立排尿[3]，而發生排尿困難、尿潴留。④補液過快過多：術后為了預防感染、止血和營養支持，經常給予補液治療。麻醉期間膀胱負荷超限是術后排尿困難發生的主要原因[2]；麻醉后排尿反射受到暫時性阻斷，術中和術后靜脈補液速度過快，或靜脈輸注液體量過多，造成術后膀胱充盈過早，自主排尿無力，導致排尿困難或尿潴留的發生[6]。⑤直腸內壓迫性因素：肛管直腸內敷料填塞是引起直腸內壓迫性的重要因素?；旌现绦g后需要在肛管直腸內填塞敷料來達到局部壓迫止血的目的。如果填塞敷料過緊過多，造成對膀胱頸部肌肉和尿道括約肌的直接壓迫，引起刺激性尿潴留或異物壓迫性尿潴留[7]。其次糞便嵌塞也是引起直腸內壓迫性的因素之一。由于患者術后排便時切口疼痛，或術后擔心引起切口疼痛或感染而害怕排便，不能及時排空糞便，導致直腸腔擴張，壓迫膀胱頸部肌肉和尿道括約肌，從而引發排尿困難。此外，肛門括約肌和尿道括約肌均由骶2～4神經支配，直腸內糞便嵌塞，會持續造成肛門括約肌痙攣[8]，反射性引起尿道括約肌痙攣，從而產生排尿困難。⑥術后疼痛：由于肛門周圍神經受體神經支配，陰部內神經發出分支成為肛門神經、會陰神經和陰莖神經，膀胱部、尿道部和肛門部的神經分布在會陰部有廣泛而密切的聯系。肛門部神經對疼痛感覺非常敏感?；旌现绦g后切口疼痛刺激和損傷等因素，造成肛門括約肌痙攣，反射性引起膀胱頸部和尿道的括約肌痙攣，逼尿肌松弛，引起神經性、反射性排尿困難和尿潴留[9]。⑦手術刺激：由于手術中對肛管前部組織注射藥物過量，使得肛管局部過于膨脹；或結扎組織過多，或使得肛管局部張力過大，均可造成對尿道的壓迫；其次術中操作過于粗暴，對肛門直腸及周圍組織過度牽拉，造成損傷過多，肛門括約肌緊張痙攣，反射性引起尿道括約肌痙攣，均可引起尿潴留[10]。⑧麻醉影響：由于肛門肌肉和膀胱頸部肌肉的神經支配均來自骶2～4神經[11-12]。骶麻和腰麻在阻斷肛門部感覺功能的同時，也阻滯了骨盆內臟神經，造成膀胱平滑肌無力收縮而引起排尿困難[10]；另外大量麻醉藥物的使用也可引起術后排尿困難；當局部麻醉效果不全時，也可引起肛門括約肌緊張，并造成反射性膀胱和尿道括約肌痙攣，引起排尿障礙和尿潴留。

1.3.2.2循證應用通過檢索查閱相關文獻資料，將有關混合痔術后排尿困難研究的系列文獻進行評審, 對各項研究的設計、統計方法及結果的準確性進行嚴格評價，推薦出設計最精密、最能科學地反映干預效果的最佳實證,并結合臨床實踐經驗，制訂出科學合理的護理干預方案。同時對患者個體情況進行全面評估和分析，緊密結合患者實際情況，尋找最佳、有效、有針對性、可操作的治療和護理方法。具體護理干預如下：①心理行為干預：首先評估患者的性別和年齡。男性患者或老年患者發生排尿困難、尿潴留的幾率高于女性和青年患者。針對這些患者，告知患者發生排尿困難或尿潴留的可能性，讓其在心理上有所準備，從而避免過度緊張。進行健康教育，做好飲食指導。詳細評估患者生理和心理狀態，針對患者心態，給予解釋和安慰。耐心詳細地解答患者的提問，講解術后排尿困難的預防措施和處理方法，消除焦慮和緊張情緒，并幫助患者建立能夠自行排尿的信心[13-14]。為患者提供排尿環境，保護患者隱私。協助患者采取合適的體位排尿，術前指導和訓練患者床上小便；病情允許時盡量讓患者以習慣的姿勢排尿；對于術后不能床上排尿者，可酌情攙扶患者入廁排尿。病情允許時，鼓勵患者早期下床活動，督促排尿。②液體限制：手術過程中和手術后適當控制補液量，避免在排尿反射恢復前膀胱過早充盈[15]。③解除腸腔壓迫：因肛內輔料填塞引起排尿困難時，要注意在術后4～10 h適當放松敷料。但要密切注意觀察，防止肛門切口出血[16]。術后24 h發現因糞便嵌塞造成排尿困難者，可直腸注入開塞露20 mL或甘油灌腸劑110 mL，刺激腸壁產生排便反射，促使膀胱逼尿肌收縮而排尿[17-18]。④誘導排尿:利用如聽流水聲，或用溫水沖洗會陰等[19]條件反射誘導患者自行排尿。⑤熱敷法：將熱水袋或熱毛巾置于患者膀胱區和會陰部，促使膀胱部肌肉和尿道括約肌松弛而排尿[20]。熱敷時溫度要求為中青年人保持在60 ℃左右，老年人保持在50 ℃左右。此法對排尿困難時間較短、膀胱還未過度充盈者常有很好的療效。⑥按摩法：手指并攏，輕柔地在患者膀胱前部和底部反復按壓，可增強膀胱平滑肌收縮，促使患者排尿[21]?？捎檬种更c壓足三里、三陰交、關元、氣海、中極等穴位共約10 min，促使患者排尿。⑦預先鎮痛：術后2 h麻醉作用逐漸消失，切口疼痛會抑制排尿反射，影響自行排尿[8]?？煽诜σ阴０被泳忈屍?50 mg，或肌肉注射鹽酸嗎啡注射液10 mg等，以緩解疼痛，松弛尿道括約肌而使小便得以排出。⑧藥物治療：車前子15 g泡水代茶飲[8]，或肌肉注射甲硫酸新斯的明注射液0.5～1.0 mg[21]，使膀胱逼尿肌收縮，促進排尿。⑨導尿：經上述處理措施無效后，叩診膀胱區充盈平臍者，可根據醫囑導尿。導尿時注意極度充盈的膀胱首次排尿量應<600 mL，分次緩慢排出，防止虛脫和膀胱壓力驟減導致的排空充血或出血。導尿期間要妥善固定導尿管，保持導尿管通暢，做好導尿護理，防止尿路感染[22]。

1.3術后排尿困難、尿潴留判斷標準排尿困難：患者自覺有尿意，查體膀胱充盈，出現下腹脹痛，但是排不出尿液，或在不增加腹壓的情況下，無法自行排出尿液?；蛴袝r覺排尿時出現延遲癥狀，有時排尿必須借助腹部肌肉完成，甚至排尿完畢后仍感覺有尿液未排出，如未及時治療會引起尿潴留[23-24]。尿潴留：術后6～8 h，患者不能自行排尿，下腹脹滿，膀胱充盈。查體恥骨上區有膨隆腫物，按之有波動感，叩診呈濁音[25]。

1.4觀察指標觀察并記錄、比較2組患者術后排尿情況，包括排尿困難發生率、新斯的明使用率、尿潴留(行導尿)發生率、自行排尿率。

1.5統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2結果

2組排尿情況比較見表1。

表1　2組排尿情況比較　例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，試驗組排尿困難發生率、新斯的明使用率及尿潴留(行導尿)發生率均低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

3討論

EBN定義為：慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究證據, 并根據護理人員的個人業務技能和臨床護理經驗, 考慮患者的愿望、價值和實際情況，三者結合制訂出完整的護理方案[26]。EBN是以最佳證據為基礎的現代護理方式，它擺脫了傳統以經驗為基礎的護理觀念。EBN作為一種新的護理理念，作為一種提高護理實踐科學性和有效性的方法，正逐漸深入到護理工作的各個領域[27]。

排尿困難和尿潴留是混合痔術后常見的并發癥。傳統的護理方法雖然給予了護理對策，但未能做到以EBN干預為主的綜合護理。出現排尿困難、尿潴留時，經過簡單的誘導排尿失敗后即行導尿處理，增加了患者痛苦和不適，且極易誘發泌尿系感染。循證護理來源于循證醫學的同時又植根于傳統護理，是傳統護理的完善和延伸。EBN以臨床實踐中發現的問題為出發點, 將科研成果與臨床經驗、個人技能以及患者需求相結合，促進了直接經驗和間接經驗在實踐中的綜合應用，從而提高了護理水平[28]，為患者提供了最佳的護理方式[29]。我們對110例混合痔術后患者在做好常規護理的同時，應用計算機網絡檢索有關文獻，確定混合痔術后發生排尿困難及尿潴留的原因，結合在臨床護理中遇到的問題和患者的實際情況，通過循證護理策略，制訂相應的護理措施[30]，使排尿困難發生率、新斯的明使用率及尿潴留發生率明顯降低。即使患者術后發生了排尿困難，通過及時的循證護理干預，也能夠在短時間內緩解，實現自行排尿，減少了術后導尿管留置率，減輕了患者痛苦，提高了護理質量和患者術后生活質量、舒適度及滿意度，值得在臨床護理中應用。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.039

通訊作者：△上海市浦東新區中醫醫院肛腸科，上海201299

作者簡介：沈潔(1985—)，女，護師。從事中西醫結合肛腸疾病護理工作。

【中圖分類號】R473.6；R694.55

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0446-04

(收稿日期：2014-05-27)

※ 項目來源：上海市中醫藥發展辦公室杏林新星計劃資助項目(編號：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130030)；上海市浦東新區傳統型中醫臨床示范學科建設項目(編號：PDZYXK-T-2012008)