宮、腹腔鏡聯合診治輸卵管性不孕癥改進手術方法后的妊娠結局

李紅苓 應小燕

(南京醫科大學第二附屬醫院婦產科，南京 210011)

·臨床論著·

宮、腹腔鏡聯合診治輸卵管性不孕癥改進手術方法后的妊娠結局

李紅苓①應小燕*

(南京醫科大學第二附屬醫院婦產科，南京 210011)

目的 探討宮、腹腔鏡聯合治療輸卵管性不孕的手術方法改進后的妊娠結局。 方法 2007年1月～2010年12月77例因輸卵管因素導致的不孕接受傳統宮、腹腔腔鏡聯合治療(傳統組)，并與2011年1月～2014年1月138例輸卵管性不孕癥接受改進手術方法的宮、腹腔鏡聯合治療(改進組)進行回顧性比較，電話隨訪了解術后妊娠情況。 結果 2組均在宮、腹腔鏡下順利完成手術。改進組術中輸卵管通暢情況顯示通暢203條，通而不暢44條，不通27條；傳統組通暢101條，通而不暢23條，不通30條，2組比較比較有統計學意義(Z=-2.189,P=0.029)。改進組術后1年內宮內自然妊娠率74.3%(101/136)，顯著高于傳統組59.7%(46/77)(χ2=4.850，P=0.028)。 結論 宮、腹腔鏡改進手術技巧診治輸卵管性不孕可提高復通率和復孕率，是輸卵管性不孕癥理想的診治手段，值得推廣。

宮腔鏡； 腹腔鏡； 輸卵管性不孕； 妊娠結局

世界衛生組織將不孕癥定義為結婚后至少2年、同居、有正常性生活、未采取任何避孕措施而未妊娠，其中輸卵管性因素居首位，由于病變無明顯的癥狀與體征，因而得不到及早的診治[1, 2]。宮、腹腔鏡聯合技術雙鏡齊下，既能檢查又能治療，同時還可以恢復輸卵管的正常解剖結構和功能，值得推廣。2007年1月～2010年12月我院對77例因輸卵管因素導致的不孕施行傳統宮、腹腔腔鏡聯合治療(傳統組)，2011年1月～2014年1月我們對138例輸卵管性不孕癥采用宮、腹腔鏡聯合改進的方法(改進組)，即充分分離盆腔粘連，縫合固定輸卵管造口傘端，采用韌性好的超滑黑泥鰍導絲疏通輸卵管近端梗阻，術后使用防粘連液體等。本研究對2組進行回顧性比較,旨在探討提高術后妊娠率的宮、腹腔鏡手術的技巧。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2014年1月HSG示輸卵管不同程度梗阻或(和)輸卵管積水導致的原發、繼發性不孕患者,排除生殖道畸形、排卵障礙、男方不孕等，年齡20～43歲。符合條件215例，其中2007年1月～2010年12月采用宮、腹腔鏡傳統手術方法77例(154條輸卵管)，2011年1月～2014年1月采用改進手術技巧的宮、腹腔鏡手術138例(274條輸卵管,2例因輸卵管妊娠行患側輸卵管切除術)。2組一般資料均無顯著差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

盆腔粘連情況根據林秀華等[3]對盆腔粘連細化評分進行評估：①雙側卵巢、輸卵管粘連程度、性質及粘連部位；②子宮直腸陷凹及膀胱子宮返折腹膜有無粘連；③輸卵管傘端是否閉鎖；④輸卵管傘端與卵巢粘連情況；⑤子宮前后壁有無粘連。

組別年齡(歲)不孕原發繼發不孕時間(年)*盆腔粘連細化評分(分)合并癥**傳統組(n=77)30.4±5.427503(1～11)13.4±5.313改進組(n=138)29.8±4.662763(1.5～12)14.5±4.331t(χ2,Z)值t=0.861χ2=1.982Z=-0.189t=-1.652χ2=0.946P值0.3900.1590.8500.1000.331

*數據用中位數(最小值～最大值)表示。**傳統組：卵巢囊腫5例，多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)4例，子宮內膜異位癥3例，子宮肌瘤1例；改進組：卵巢囊腫11例，PCOS 8例，子宮內膜異位癥6例，子宮肌瘤3例，宮腔粘連2例，盆腔結核1例

1.2 方法

月經過后3～7 d手術。陰道分泌物檢查、TCT檢查、胸片、心電圖及婦科檢查無手術禁忌。術前6 h禁飲食，甘露醇250 mg清潔腸道。術前4 h陰道填塞米索前列醇片200 μg以軟化宮頸；術前半小時阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g肌內注射。

全身麻醉，膀胱截石位。CO2作為氣腹介質，分別在臍孔上、麥氏點、反麥氏點置入10、5、5 mm trocar。5%葡萄糖液作為膨宮介質，膨宮壓力80～120 mm Hg，適當宮頸擴張后置入宮腔鏡。宮腔鏡下充分了解宮腔形態有無畸形、輸卵管開口處是否閉塞等情況。

1.2.1 改進組 ①盆腔粘連者：充分分離粘連，盡可能恢復子宮、輸卵管、卵巢的正常位置，粘連嚴重者遵循從易到難，由淺入深的原則。②輸卵管積水者：經宮腔鏡注入稀釋亞甲藍，觀察輸卵管通暢情況，此時積水輸卵管的頂端最膨大處可視為傘端，在最菲薄處做十字形切口，用2-0無損傷可吸收縫線分別于3、6、9、12點仔細地將輸卵管黏膜面與漿膜面間斷縫合，并外翻呈袖套狀，傘端有亞甲藍流出則造口成功。③近端梗阻者：術中經宮腔鏡在導管內插入日本泰爾茂黑泥鰍超滑導絲RF×GA35153M [日本泰爾茂株式會社Terumo，國食藥監械(進)字2014第3770118號]，腹腔鏡監視下在阻塞部位輕柔往返推移，偶有阻力，來回抽動并適當加大力度，直至阻力消失，拔出導絲。再次從導管注入亞甲藍液，若傘端亞甲藍流出，則治療成功。吸凈腹腔內美藍液，再次經宮腔鏡向腹腔內注入聚乳酸防粘連凝膠[石家莊市瑞諾生物醫學材料有限公司，國食藥監械(準)字2012第3640228號]，同時經腹部穿刺口向盆腔內術前粘連較嚴重處注入防粘連凝膠。

1.2.2 傳統組 ①輸卵管積水者：在輸卵管造口傘端采用電凝棒將新形成的輸卵管傘端開口游離緣外漿膜面做環形點狀電凝，使漿膜面收縮或腔內縫合2～3針使傘端外翻[4～6]。②近端梗阻者：我院2011年前使用傳統COOK導絲。③術中、術后不使用防粘連液體。

對子宮內膜異位癥、卵巢囊腫、子宮肌瘤、PCOS、宮腔粘連等合并癥均在鏡下同時行相應的手術，如卵巢囊腫剝除術、盆腔子宮內膜異位灶電切術、子宮肌瘤剝除術、卵巢打孔術、宮腔粘連分解等。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 術中情況

2組手術時間、出血量無統計學差異，改進組較傳統組輸卵管通暢情況好，見表1。

組別手術時間(min)出血量(ml)術中輸卵管通暢情況(條)不通通而不暢通暢傳統組(n=77)70.4±9.852.1±18.63023101改進組(n=138)73.6±12.250.0±16.22744203t(Z)值t=-1.973t=0.864Z=-2.189P值0.0500.3890.029

2.2 1年內妊娠情況

改進組失訪2例。傳統組3例行輔助生殖技術(主要指人工受精、IVF-ET、卵泡內單精子注射技術等)，成功宮內妊娠 1例，流產1例，植入失敗1例。改進組11例行輔助生殖技術，包括術中行雙側輸卵管夾閉10例，成功宮內妊娠6例，植入失敗3例(其中1例發生嚴重卵巢過度刺激征)，流產1例，輸卵管壺腹部妊娠1例。改進組1年內自然宮內成功妊娠率明顯高于傳統組(P<0.05)，未妊娠率明顯低于傳統組，見表3。

表3 2組1年內妊娠情況比較

*Fisher檢驗

3 討論

3.1 輸卵管性不孕的原因

不孕癥原因復雜，其中輸卵管性不孕仍居首位。導致輸卵管性不孕的直接原因常為輸卵管阻塞及盆腔粘連嚴重影響輸卵管傘端正常拾卵等，這些原因常為多種因素的共同結果。盆腔炎性疾病是導致輸卵管性不孕癥的最主要原因，占所有病因的 50% 以上[7]。輸卵管病損程度與有或無人流史顯著相關[8]，且妊娠6周以上采用藥物流產更易引起輸卵管阻塞進而不孕[9]，同時不潔人流易導致盆腔炎性疾病。另外，支原體衣原體感染、盆腔結核、子宮內膜異位癥等均可導致輸卵管不同程度阻塞或積水導致不孕。

3.2 手術技巧的改進

早期輸卵管不孕的治療方法常進行單純輸卵管通液術，為一種盲通，誤診率比較高，且反復做可能使患者輸卵管阻塞的程度更加嚴重。宮、腹腔鏡聯合診治輸卵管性不孕術前可直視宮、腹腔情況，使診斷更為明確，術中具有定位更準確，安全性更高，術后恢復快，滿意度高等特點。

3.2.1 充分分離盆腔粘連，恢復盆腔正常結構 不孕癥患者尤其是繼發性不孕，常伴有不同程度的盆腔粘連，通常附件會固定于闊韌帶后葉或側盆壁，輸卵管傘端被包裹，嚴重時附件可被包裹在子宮直腸窩內，使輸卵管無法接近卵巢進行拾卵，術中需要充分分離盆前粘連，盡可能恢復子宮、輸卵管、卵巢的正常位置，便于拾卵。同時，正常位置的子宮易于受孕，且減少自然流產的發生。粘連嚴重時很難辨別正常解剖關系，手術時極易損傷腸管，應特別小心，遵循從易到難，由淺入深的原則，最終使盆腔解剖關系格外明朗，為進一步手術奠定基礎。

3.2.2 縫合固定輸卵管造口的傘端，防止傘端再次粘連 對于 HSG提示輸卵管傘端積水，腹腔鏡分離盆腔粘連恢復輸卵管正常解剖結構后，仍不可見正常傘端，常需要進行傘端造口固定。我院采用輸卵管造口后外翻縫合固定術，可以防止傘端再次粘連。然而大多數醫生傘端造口外翻后，僅使用電凝棒電凝，術后電凝處極易脫落，傘端再次粘連，嚴重影響術后受孕。腹腔鏡下外翻縫合固定較電凝術后輸卵管的通暢度更好，同時對傘端血供影響少，術后妊娠結局更好。

3.2.3 使用合適導絲進行輸卵管再通 我院對HSG提示輸卵管間質部、峽部梗阻者采用宮、腹腔鏡聯合日本泰爾茂黑泥鰍超滑導絲RF×GA35153進行輸卵管再通。該導絲較傳統COOK導絲適應性更好、更光滑，其內芯采用超彈性合金，韌性更好，張力更大，甚至彎曲90°而不發生彎折或斷裂，克服COOK導絲頭部過軟，張力小對于近端梗阻嚴重者無法疏通的弊端，更易于輸卵管近端梗阻的疏通。

3.2.4 術中宮腔、輸卵管管腔及腹腔內防粘連凝膠的使用 盆腔手術本身也是一種創傷，術后有時可導致不同程度的粘連。術后在宮腔、輸卵管管腔及腹腔注入瑞舒康等防粘連凝膠可在一定程度上防止疏通后輸卵管再次梗阻，盆腔粘連的再次發生。IVF-ET前采用宮、腹腔鏡聯合治療輸卵管積水可改善臨床妊娠率[10,11]。術中可對輸卵管情況及盆腔粘連情況作出評估，評分低、粘連嚴重者建議行輸卵管近端結扎，遠端造口術，或輸卵管栓塞術，后行IVF-ET，或術后1年仍未孕者盡早行IVF-ET，提高妊娠率。

通過上述各個環節的改進，改進組術后1年內自然宮內妊娠率較傳統組明顯提高(χ2=4.850，P=0.028)。改進組術中操作如傘端固定縫合等較傳統傘端電凝止血更為精細、復雜，改進組分離粘連較為徹底，耗時較長。改進組輸卵管通暢情況較傳統組好，因為改進組術中分離粘連更為徹底，輸卵管得以恢復正常的解剖結構。輸卵管傘端造口外翻縫合，輸卵管傘端通暢度好，且防粘連凝膠較好地防止再次粘連。術中使用的超滑導絲較傳統導絲更光滑、韌性更好，更利于輸卵管近端梗阻的疏通?？梢?，宮、腹腔鏡聯合手術進行方法改進后治療輸卵管性不孕術后妊娠率高，且不增加發生異位妊娠的風險，是目前最為理想的手段。

1 李玉萍, 何智堅, 朱權芝.聯合應用宮腔鏡腹腔鏡和子宮輸卵管通液及子宮輸卵管碘油造影檢查診斷不孕癥110例分析.中國實用婦科與產科雜志, 2001, 17(1):49-50.

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(修回日期：2015-12-27)

(責任編輯：李賀瓊)

Pregnancy Outcomes of Oviduct Infertility Treated by Hysteroscopy Combined with Laparoscopy After Surgical Technique Improvement

LiHongling,YingXiaoyan*.*

DepartmentofObstetricsandGynecology,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

YingXiaoyan,E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

Objective To discuss the pregnancy outcome of viduct infertility treated with hysteroscopy combined with laparoscopy with improved surgical techniques. Methods A retrospective study was made on clinical history of 77 cases of tubal infertility who received the traditional hysteroscopy combined with laparoscopy from January 2007 to December 2010 (traditional group) and 138 cases who received improved skills of hysteroscopy combined with laparoscopy from January 2011 to January 2014 (improvement group). The postoperative pregnancy was followed up with telephone reviews. Results The surgery was successfully completed in both groups. There were 27 obstructed oviducts, 44 partially obstructed oviducts and 203 unobstructed oviducts in the improvement group, which was better than the traditional group that had 30 obstructed, 23 partially obstructed and 101 unobstructed (Z=-2.189,P=0.029). The tubal patency rate within 1 year in the improvement group (74.3%, 101/136) was higher than that in the traditional group (59.7%, 46/77), with statistically significant differences (χ2=4.850,P=0.028). Conclusion Improved skills of hysteroscopy and laparoscopy for oviduct infertility can increase recanalization rate and pregnancy rate, which is the ideal diagnosis and treatment means currently.

Hysteroscopy; Laparoscopy; Oviduct infertility; Pregnancy outcome

A

1009-6604(2016)03-0217-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.007

2015-10-27)

*通訊作者，E-mail：xiaoyanying@yahoo.com

① (江蘇大學臨床醫學院2013級婦產科研究生，鎮江 212000)