宮、腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠21例臨床分析

趙新玲 范造鋒 白 玉

(河南省洛陽市婦女兒童醫療保健中心婦科，洛陽 471000)

·臨床研究·

宮、腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠21例臨床分析

趙新玲*范造鋒 白 玉

(河南省洛陽市婦女兒童醫療保健中心婦科，洛陽 471000)

目的 探討宮、腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的安全性及可行性。 方法 回顧性分析2014年3月～2015年9月21例CSP的資料，其中內生型12例(其中Ⅰ型6例，Ⅱ型6例)，外生型9例(其中Ⅱ型8例，Ⅲ型1例)。行宮腔鏡下清宮6例(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，均為內生型)；腹腔鏡監護下宮腔鏡下瘢痕妊娠物電切4例(Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，均為內生型)；腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術+宮腔鏡檢查11例(Ⅱ型10例，Ⅲ型1例，包括2例內生型，9例外生型)。 結果 腹腔鏡監護下宮腔鏡下瘢痕妊娠物電切術2例因病灶位于瘢痕憩室內，宮腔鏡下手術困難，行腹腔鏡下病灶切除；腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術+宮腔鏡檢查術1例術中出血1100 ml；余18例均順利完成手術。血β-hCG術后2～4周恢復正常，4～6周月經恢復。 結論 宮、腹腔鏡聯合治療CSP是安全可行的。

剖宮產瘢痕妊娠； 宮腔鏡術； 腹腔鏡術

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宮產史孕婦，受精卵著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是異位妊娠的一種罕見形式，是一種特殊的肌層妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一，可導致嚴重出血、胎盤植入、子宮破裂甚至孕產婦死亡[1]。隨著世界范圍內剖宮產率的升高及對該病認識的深入，近10年來CSP發生率呈上升趨勢，約為1∶2000次正常妊娠[2]。為探討宮、腹腔鏡治療CSP的可行性及安全性，本研究回顧性分析2014年3月～2015年9月我科收治21例CSP資料，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，年齡23～41歲，(30.4±5.4)歲。均有剖宮產手術史，1次13例，2次8例，本次妊娠距末次剖宮產時間11個月～14年，(4.3±3.3)年。孕周6～10周，(7.5±1.3)周，其中≥7周12例，<7周9例。人流術后2例，其中1例外院人流術后1個月復查彩超提示子宮前壁下段切口處可見78 mm×68 mm異?；芈暟鼔K，明顯外凸，其內可見稍強回聲散在液性暗區，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)其上彩色血流信號豐富，切口處肌層顯示不清，血β-hCG 23 411 IU/L；1例外院人流術后持續陰道出血，復查彩超提示前壁下段切口處異?；芈曅再|待定，并向膀胱方向膨出，血β-hCG 1087 IU/L。其余19例均超聲診斷CSP[3]：子宮腔及頸管內未見孕囊，可見內膜線；子宮峽部前壁內見孕囊或不均質包塊；瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄；CDFI顯示孕囊或不均質團塊周圍有血流，流速增加。超聲見胎心血管搏動12例，胚胎停止發育5例，4例孕囊小未見卵黃囊及胎心胎芽。瘢痕局部肌層厚度(最薄弱處)≤3 mm者15例，>3 mm者6例。術前血β-hCG水平1087～100 048 IU/L，(37 888±22 758) IU/L，其中>10 000 IU/L 17例。

CSP經典分型[4]：①內生型，受精卵種植于瘢痕宮腔側，妊娠囊向宮腔方向生長，該型有可能發育為活胎，但有子宮破裂、大出血的風險；②外生型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長，該類型在孕早期即可發生子宮破裂。

協和分型[5]：Ⅰ型，瘢痕處宮腔內孕囊存活型，孕囊大部分位于剖宮產瘢痕上方的子宮下段宮腔內，可見胚胎及胎心血管搏動，絨毛下局部肌層薄，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富；Ⅱ型，瘢痕處肌層內孕囊型，孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層內，孕囊附著處肌層變薄或缺如，常常見孕囊變形，胚胎結構模糊，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富；Ⅲ型，包塊型或類滋養細胞型，子宮前壁下段可見囊實性或實性混合回聲包塊，局部血流信號極豐富，可探及高速低阻的血流頻譜。

本組內生型12例(其中Ⅰ型6例，Ⅱ型6例)，外生型9例(其中Ⅱ型8例，Ⅲ型1例)。

1.2 方法

對超聲見胎心血管搏動并孕囊周圍局部肌層血流信號豐富的6例術前24～72 h行子宮動脈栓塞術。超聲提示瘢痕局部肌層厚度>3 mm的6例內生型/Ⅰ型患者行宮腔鏡下清宮術；局部肌層厚度≤3 mm的15例先行腹腔鏡探查，內生型行宮腔鏡瘢痕妊娠物電切，外生型直接腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術+宮腔鏡檢查。手術均采用全身麻醉，具體如下。

宮腔鏡下清宮術[6]：①宮腔鏡檢查了解孕囊著床情況及局部宮壁情況，評估手術可行性；②垂體后葉素6 U生理鹽水稀釋至5 ml宮頸3、9點注射；③負壓400～500 mm Hg輕柔吸引子宮下段前壁妊娠物位置，妊娠物吸出子宮收縮后，小刮匙輕柔搔刮宮腔；④宮腔鏡再次檢查了解吸宮后宮腔內情況。

腹腔鏡監護下宮腔鏡下瘢痕妊娠物電切[7]：①先行腹腔鏡探查，確認瘢痕局部無外凸；②宮腔鏡檢查了解孕囊著床情況及局部宮壁情況，并行透光試驗，評估手術可行性；③垂體后葉素6 U生理鹽水稀釋至5 ml宮頸3、9點注射；④宮腔鏡下等離子/單極電切環輕柔剝離及切除病灶，邊切邊剝離，結合進行，出血點電凝止血。

腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術+宮腔鏡檢查[7]：①腹腔鏡探查，確認為外生型；②宮體注射垂體后葉素6 U，打開反折腹膜下推膀胱(5例術前未行子宮動脈栓塞者術中行雙側子宮動脈臨時阻斷)，充分暴露手術部位，單極電鉤沿膨隆處橫行切開宮壁，取胚鉗取出妊娠組織，臺下行清宮術，修剪局部瘢痕組織，第一層1-0可吸收線連續縫合子宮肌層全層，第二層連續褥式縫合外1/3漿肌層及膀胱子宮反折腹膜；③宮腔鏡檢查宮腔無殘留，瘢痕局部平整，無滲漏、透光。見圖1～3。

圖1 陰道超聲提示外生型CSP 圖2 腹腔鏡探查外生型CSP 圖3 外生型CSP切開見絨毛

2 結果

行宮腔鏡下清宮6例(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，均為內生型)；腹腔鏡監護下宮腔鏡下瘢痕妊娠物電切4例(Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，均為內生型)；腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術+宮腔鏡檢查11例(Ⅱ型10例，Ⅲ型1例，包括2例內生型，9例外生型)。

1例孕10周，腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術+宮腔鏡檢查術中出血約1100 ml。2例腹腔鏡監護下宮腔鏡電切術中因局部瘢痕憩室狹深，孕囊種植于憩室內，電切操作困難，透光試驗局部肌層菲薄，轉行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術+宮腔鏡檢查術。其余18例手術順利完成。3例外生型腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術+宮腔鏡檢查術中妊娠部位肌層自發破裂，術前超聲提示的局部肌層厚度分別為1.6、1.8、1.4 mm。

21例術后第1、4、7天查血β-hCG，以后每周隨訪血β-hCG，均于2～4周降至正常，2周6例，3周8例，4周7例。電話隨訪月經4～6周恢復。

3 討論

CSP的手術治療主要有清宮術，子宮局部切開取胚及縫合術，子宮次全切或全切術[8]。手術治療住院時間短，恢復快，在目前快節奏的社會生活影響下，患者更易于接受，如何選擇安全、有效、創傷小，又能保護生育功能的術式是臨床醫師所關注的問題。

我們對超聲診斷CSP患者21例，術前和超聲醫師溝通，根據超聲檢查情況(肌層厚度，局部缺損情況，孕囊大小，是否存活，是否外凸，血流信號等)，進行大致分型，再經宮、腹腔鏡手術進行精準分型，體會2種分型方法互有交叉，內生型為Ⅰ型和部分Ⅱ型，外生型為部分Ⅱ型和Ⅲ型，綜合應用2種分型法有助于更加細化地指導手術治療方案的選擇。

對于6例超聲提示局部肌層厚度>3 mm的內生型患者，宮腔鏡下判斷妊娠物與瘢痕的關系，彌補了超聲診斷的不足[2]，又進行了精準分型，Ⅱ型1例，Ⅰ型5例，宮頸注射垂體后葉素后均宮腔鏡下順利完成手術，且出血<50 ml。許多學者也已證實宮腔鏡手術治療內生型CSP的價值[9～11]。

對于15例超聲提示局部肌層厚度≤3 mm者，先行腹腔鏡探查，內生型6例宮腔鏡檢查評估手術方案，4例宮腔鏡下瘢痕妊娠物電切順利，2例因楔形憩室狹深，宮腔鏡操作困難，透光試驗局部肌層菲薄，改行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術；外生型9例直接腹腔鏡下手術，切除瘢痕妊娠病灶，同時修補子宮，宮腔鏡檢查子宮下段局部恢復平整無凹陷。宮腔鏡同時可以電切憩室，改善患者術后月經情況，但只能達到治療目的，瘢痕的厚度和局部的解剖異常并不能改變，甚至更加菲薄，仍有后續CSP發生的可能，憩室還可能引起局部血腫、盆腔不適及繼發不孕等[12]。腹腔鏡直視下能觀察子宮漿膜面的瘢痕缺損，明確診斷，評估病情；能有效地分離瘢痕處粘連，即使分離時膀胱破裂也較易縫合；直視下止血，較完全地清除妊娠組織和修補瘢痕，盡可能消除瘢痕缺陷，是診斷和治療CSP的理想方法[13]。

Ⅲ型CSP常是Ⅰ型和Ⅱ型CSP清宮不全或不全流產后殘留的妊娠組織繼續生長后形成，超聲特點類似滋養細胞腫瘤，容易造成臨床誤診。但是該類型患者有明確的剖宮產史，有人工流產、藥物流產或不全流產清宮史，包塊位于子宮前壁下段，與剖宮產瘢痕關系密切，此類患者應首先考慮CSP的可能，不能貿然按滋養細胞腫瘤進行化療[14]。對于不具有典型滋養細胞腫瘤特點者，手術切除病灶依據病理診斷后再行治療，不影響預后[14]。本組21例中僅有1例Ⅲ型，發生于人流術后，術后1個月復查彩超提示子宮前壁下段切口處可見78 mm×68 mm異?；芈暟鼔K，明顯外凸，其內可見稍強回聲散在液性暗區，CDFI：其上彩色血流信號豐富，切口處肌層顯示不清，血β-hCG 23 411 IU/L，行子宮動脈栓塞術+腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補術，病理結果：(子宮)平滑肌組織，其中可見大片壞死，混雜有少量退變的絨毛組織。術后動態觀察血β-hCG下降良好，8天45.57 IU/L，2周恢復正常，4周月經恢復。

子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)聯合宮、腹腔鏡手術對于有胎心血管搏動，血β-hCG高，血流信號豐富，病灶范圍大，子宮瘢痕處肌層菲薄或缺如的CSP，能縮短手術時間，減少術中出血，降低術中大出血甚至切除子宮的風險，拓寬了宮、腹腔鏡的手術適應范圍，提高了手術療效[15]。盡管如此，手術也要積極預防大出血，本組第1例外生型病例，UAE術后24小時后行腹腔鏡手術，術中出血量達1100 ml，分析原因可能為：①孕周大(10周)，胚胎存活，周圍血流豐富；②UAE未能充分栓塞子宮動脈；③技術開展初期，缺乏經驗，手術速度慢，時間長；④術中未應用垂體后葉素及縮宮素。改進手術技術及應用垂體后葉素后未再出現大出血。另1例UAE術后24小時后超聲監護下清宮，術中出血約800 ml，給予雙腔管宮腔水囊壓迫止血終止手術，術后血β-hCG下降不良，復查彩超局部包塊大，局部肌層顯示不清，考慮外生型，行腹腔鏡手術探查，術中明確為外生型(Ⅱ型)，偏向左側宮壁。因此，UAE術后仍有大出血風險，一定要有應急預案，積極防治大出血。腹腔鏡手術中于子宮動脈起始部先結扎子宮動脈，臨時阻斷子宮血供，再行進一步處理，可起到UAE相同療效。本組5例術中行子宮動脈阻斷，其中4例有生育要求者，游離出子宮動脈后，10號絲線打活結臨時阻斷，術畢拆除結扎線。這樣的操作，既能阻斷手術過程中子宮的血供，又能在術后恢復子宮內膜及卵巢等部位的血供，維持子宮和卵巢的生理功能[16]。

綜上所述，宮、腹腔鏡聯合能更精準分型，評估手術風險，選擇對子宮創傷最小，手術最徹底的最佳手術方案，且具有住院時間短、出血少、恢復快等優點，同時可修復子宮瘢痕憩室，減少再發風險，保留患者的生育功能，治療剖宮產瘢痕妊娠是可行的。因本研究樣本量小，尚需積累更多臨床病例。

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(修回日期：2015-12-31)

(責任編輯：王惠群)

Hysteroscopy and Laparoscopy in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy: a Retrospective Analysis of 21 Cases

ZhaoXinling,FanZaofeng,BaiYu.

DepartmentofGynecology,LuoyangMedicalCare&HealthCenterofWomenandChildren,Luoyang471000,China

ZhaoXinling,E-mail: 1055850679@qq.com

Objective To discuss the safety and feasibility of hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 21 patients with CSP from March 2014 to September 2015. There were 12 endogenous cases (6 type Ⅰ and 6 type Ⅱ, respectively) and 9 exogenous cases (8 type Ⅱ and 1 type Ⅲ). Curettage and hysteroscopy (group A) was performed in 6 cases (5 type Ⅰ and 1 type Ⅱ, all endogenous); hysteroscopic surgery with laparoscopic monitoring (group B) was performed in 4 cases (1 type Ⅰ and 3 type Ⅱ, all endogenous); laparoscopic surgery with hysteroscopy (group C) was performed in 11 cases (10 type Ⅱ and 1 type Ⅲ, 2 endogenous and 9 exogenous). Results In the group B, 2 cases was treated under laparoscopy for difficultly in hysteroscopy surgery. In the group C, 1 case encountered intraoperative blood loss of 1100 ml, and the remaining 18 cases were successful. The level of serum β-hCG was decreased to normal range in 2-4 weeks, and the patients recovered normal menses in 4-6 weeks. Conclusion Hysteroscopy and laparoscopy are safe and feasible in the treatment of CSP.

Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopy; Laparoscopy

A

1009-6604(2016)03-0259-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.018

2015-11-18)

*通訊作者，E-mail：1055850679@qq.com