國內外腹膜透析培訓現狀及我國未來培訓展望

陸婉湘 邢小紅

國內外腹膜透析培訓現狀及我國未來培訓展望

陸婉湘 邢小紅

腹膜透析是腎臟替代治療的方法之一，不需要特殊設備，只要患者或照護者經過培訓過后，就能自己居家完成操作治療。因此，如何開展有效的培訓是目前腹膜透析一個重要內容。優質的腹膜透析培訓對于患者提升自我管理能力，減少并發癥的發生，提高生活質量起著至關重要的作用。世界各地的腹膜透析培訓方法、內容、模式不盡相同。本文旨在了解國內外腹膜透析培訓的現狀，分析國內外培訓模式的差異性，為腹膜透析?？谱o士更好的開展腹膜透析培訓提供借鑒。

1 國內外腹膜透析患者培訓現狀

目前，隨著全世界范圍內ESRD(終末期腎病)患者數的上升，越來越多的人需要接受替代療法。由于腎移植受到腎源限制，血液透析受場地、機器及人力限制，所以，腹膜透析是腎臟替代治療的首選。雖然腹膜透析具有操作靈活、保護殘腎功能、價格相對低廉等諸多優點，但目前在很多國家未得到廣泛開展[1]。一方面，與治療頻次、所產生的并發癥有關；另一方面，腹膜透析教育的不完善也是一大問題[2]。

1.1 國內腹膜透析患者培訓現狀 目前，我國腹膜透析沒有標準化的培訓模式，患者基本都是在醫院接受培訓，而不同醫院有各自的培訓模式。大多數醫院采取的是面對面授課的形式教學，腹膜透析護士在住院期間對患者進行培訓，并在患者出院前完成并通過相應的測試。后續通過隨訪形式進行繼續教育，其中家庭訪視是保證培訓效果的重要因素。國外已經建立相對健全的家訪模式，而我國家訪正處于起步階段，在具體實施過程中面臨著支持系統不夠健全、醫療保險制度不夠完善等困難[3]，仍處于探索中。

1.2 國外腹膜透析患者培訓現狀 在國外，絕大部分的患者在門診接受培訓教育，其次在住院期間學習，少數患者在家中接受指導。在美國，自動腹膜透析(APD)患者采用的是簡單培訓說明加上親自操作法。在培訓完成之后，護士進行1次家訪，并為患者提供24 h電話支持。奧馬哈系統(Omaha System)[4]是國外護理標準化語言分類系統，通過統一規范的訪視流程和標準化評價方法，量化了訪視流程，為腹膜透析護士開展隨訪工作提供方向。該系統能夠動態了解患者目前存在的問題，從而及時進行干預。另外，Hall和Gadola等分別研究成人腹膜透析培訓課程的結構框架和傳統、新穎的項目內容[5]。

2 培訓內容

2.1 腹膜透析的基本原理 利用圖解、模型等方式，為患者講述腎臟的功能、三大替代療法、腹膜透析的原理、工作過程、適應證、禁忌證。

2.2 無菌意識及操作 操作環境需要在清潔環境下進行，每日2次紫外線消毒且通風保持空氣流通。操作臺需每日用全氯消毒劑擦拭。環境和用物準備完畢后，必須進行“七步洗手法”，戴口罩，方可進入操作室治療?；颊咭袩o菌和污染的概念，這對于預防感染是非常重要的。

2.3 安全換液 檢查腹膜透析液有效期、有無漏液、有無變色或渾濁。了解腹膜透析液的成分、儲存、送貨等相關知識，熟悉透析液的使用原則及正確丟棄廢液袋的處理方法。了解腹膜透析裝置各個部分的名稱以及保護透析管的方法。

2.4 腹膜透析導管外出口護理 評估出口處有無感染，在無菌操作下更換敷料及導管固定。為避免細菌進入腹腔，要教會患者及照護者保護好出口處皮膚以及管道。

2.5 正確認識腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析常見的并發癥之一，也是腹膜透析患者轉為血液透析的主要原因。因此，腹膜炎的癥狀、體征、居家初步處置、分析感染原因是培訓的重點內容[6-7]。

2.6 測量超濾量并記錄出入量 使患者理解干體重及超濾的概念，學會保持體液平衡。透析前后需要透析液稱重，做好記錄，總結出入液量，掌握透析超濾量。正確記錄體重、血壓、血糖、尿量的數據。

2.7 飲食指導 腹膜透析患者容易出現蛋白、維生素丟失的情況，所以飲食需補充優質蛋白和水溶性維生素，防止貧血、營養不良、鈣磷代謝紊亂的發生，同時避免吃辛辣刺激和高磷、高鉀的食物。根據患者的自身狀況，指導其飲食管理。

2.8 常見問題的處置 輕度水腫患者，可增加透析液濃度。如碰到引流管彎曲堵塞的現象，可通過變換體位，用生理鹽水沖管，按摩腹部或加壓灌注透析液，使管道通暢。如果不小心剪斷透析管，應迅速用藍夾子夾住透析管近端，并用紗布包裹住透析管末端，防止細菌進入。腹膜透析護士要教會患者識別常見的不良反應，能夠及時采取手段，改善癥狀，如無法自行解決，需及時聯系醫務人員或上醫院就診。

2.9 健康指導 指導患者做好自我保健，避免在寒冷、空氣質量差的情況下出門，避免感冒。防止腹瀉便秘，引起腸道感染。適量進行運動，增強免疫力[8]。

3 培訓時機

3.1 置管前培訓 透析前教育有利于患者選擇正確的腎臟替代療法。對于初次選擇腹膜透析置管的患者，在置管前，了解患者的文化程度、生活習慣、工作情況、心理狀況和家庭社會支持系統等信息，以便為不同患者選擇合適的培訓方法以及重點培訓內容。目前，雖然沒有規范培訓指導相關的研究，但透析前教育的重要性毋庸置疑。

3.2 置管后初期培訓 規范的置管后初期培訓指導是患者日后單獨家庭護理操作的有利保障。傳統情況下，患者的初次培訓選擇在置管后1周進行。但研究顯示[9]，將培訓課程分為術前和術后兩個階段學習效果優于傳統模式。此模式針對患者置管前后不同的生理和心理變化，有助于患者獲得一定的適應能力，克服相關的干擾而得到更好的培訓效果。

3.3 規律的再培訓 規律的再培訓是鞏固初期培訓效果，加強患者記憶曲線，干預并發癥發生的重要方式。雖然具體再培訓的時間和頻率尚無定論，但研究表明[10]，腹膜透析開始6個月后，大部分患者換液操作開始走捷徑，甚至有些患者會出現“虛假記憶”。而一旦出現不規范的操作，患者很容易忘記正確的操作和相關知識，從而導致各種并發癥的發生。所以，護士應在培訓6個月后對患者進行再次培訓。對于發生并發癥再入院的患者，也是進行再培訓的有利時機。評估患者，為患者或照護者重新示范操作，通過診斷為患者分析病因及日后操作的注意事項。

4 培訓方法

目前，我國在臨床上出現許多新穎的培訓方法都優于傳統模式，強化了學習效果。(1)個性化培訓。首先，根據不同人群制定個性化方案。文化程度高的患者由護士集中帶教，統一培訓[11-12]。文化程度較低或理解接受能力差的患者，由護士一對一進行邊講解邊示范的培訓形式，用通俗的語言簡單扼要講解，使患者更易接受。(2)圖文教育法。護士將掛圖、卡片、手冊等資料發放給患者，通過直視圖文、依照圖文指導進行規范操作[13]，使患者能夠在家中反復學習，糾正習慣性的錯誤動作。(3)PDCA(P計劃、D實施、C檢查、A處理)循環法和目標管理法。這兩種方法都是將復雜的腹膜透析培訓簡化，將總目標按照計劃分為一個個子目標進行培訓。從多方面培養患者的學習能力，也縮短了時間。(4)PBL(以問題為中心的教學)教學法。該方法是患者在學習過程中碰到疑問，主動向護士提出，能夠引起患者的興趣并擴大知識面。(5)情景模擬法。利用護士和患者角色互換的形式，設置模擬場景，分別進行操作。目的是無論患者扮演什么角色，能夠發現問題。最后由護士講評糾正錯誤，雙向學習，形成良好的互動，將知識和操作的被動學習變成主動提問。

5 培訓評價內容

理論知識和操作考核是評價培訓效果的傳統內容。其中理論知識包括腎臟功能、腹膜透析常見并發癥的癥狀、飲食活動的注意事項等內容。操作主要是一個完整的腹膜透析液轉換以及無菌操作的考核。測試合格者方能出院，并記錄在腹膜透析檔案中；未通過測試者，需經過再次培訓，再次考核，直到合格方可出院。腹膜透析患者的營養狀態(血紅蛋白和血前白蛋白含量)，各種相關并發癥(腹膜炎，心力衰竭、隧道口感染及低血鉀癥)的發生率[14]和檢測手部細菌菌落數[15]是評價培訓是否規范的指標，能夠客觀地反應培訓及患者自我管理效果。

6 我國腹膜透析未來培訓展望

規范化的培訓是良好腹膜透析效果的保障，優秀的腹膜透析人員是開展優質培訓的前提。腹膜透析護士需具備良好的溝通能力和咨詢技巧，對患者的生理心理變化有高度敏感性，做好培訓者、溝通者、監督者、治療者多角色的扮演。建立患者檔案，利用微信、APP等多媒體工具，與患者保持交流，動態了解患者的情況。通過門診隨訪、電話隨訪、家庭隨訪、定期考核、定期集體授課[16]為患者傳授最新知識，多樣化方式增強培訓效果，為日后良好的自我管理打下基礎。建立培訓大綱，標準化的透前教育，正規化培訓以及家訪制度是腹膜透析培訓未來的研究方向，建設高質量的腹膜透析護理隊伍是促進腹膜透析事業發展的一項重要內容。期待我國腹膜透析事業越來越好，早日針對這些問題研究出解決方案。

[1] Saran R,LI Y,Robinson B,et al.US renal data system 2014 annual data report:epidomiology of kidney disease in the United States[J].Am J Kidney Dis，2015,6(1):302-306.

[2] Dirk G，Struijk.Peritoneal dialysis in western countries[J].Kidney Dis,2015,1(1)：157-164.

[3] 魏婷婷.腹膜透析患者家庭訪視進展[J].中國民康醫學，2015，27(14)：67-70.

[4] Martin K.The Omaha system:a Key to practice,documentation,and information management[M].St.Louis,Missouri:Elesevier Saunder，2005：11-12.

[5] Lei Zhang,Carmel M,Hawley,et al.Focus on peritoneal dialysis training:working to decrease peritonitis rates[J].Nephrol Dial Transplant,2016,31(2):214-222.

[6] 鐘 森，戴再友，李云生，等.73例次腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌及藥效分析[J].中國中西醫結合腎病雜志，2015，16(1)：59-61.

[7] 岳 華，紀小梅，劉 紅，等.腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌及藥效分析[J].中華腎臟病雜志，2012，28(2)：149-150.

[8] 張 潔.家庭隨訪對提高腹膜透析質量的重要性[J].科技與創新，2015(18)：32-33.

[9] 黃 璐，田 敏，程卓瓊.規范化透析前培訓對腹膜透析患者培訓質量的影響[J].護理管理，2016，13(5)：102-105

[10]蘆麗霞，趙慧萍.培訓與再培訓在居家腹膜透析中的作用[J].中國血液凈化，2016，15(4)：199-201.

[11]許 瑩.以國際指南為基礎的腹膜透析患者培訓[J].中國護理管理，2013，13(8)：13-15.

[12]晏煥青，李 蕓，保永軍，等.腹膜透析相關性腹膜炎經驗用藥分析[J].中華腎臟病雜志，2011，27(12)：899-902.

[13]蘇 駁，高淑紅，林 樺，等.圖文健康教育培訓方式在居家腹膜透析患者中的應用[J].海南醫學,2015,26(19):2963-2964.

[14]黃 靜，林 莉，張 紅，等.模擬情景演習在腹膜透析患者培訓中的應用[J].解放軍護理雜志，2016，33(4)：43-50.

[15]姜 麗，周偉花，黃 梅，等.規范操作培訓對降低居家腹透患者腹膜炎發生率的作用[J].上海護理，2015，15(5)：36-39.

[16]李春燕.自我管理在腹透患者中的應用[J].當代護士，2016(5):28-30.

(本文編輯 崔蘭英)

200003 上海市 第二軍醫大學護理系(陸婉湘)，第二軍醫大學長征醫院腎內科(邢小紅)

陸婉湘：女，本科在讀

邢小紅，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.006

2017-01-16)