快速康復外科在手術室圍手術期護理中的應用進展

申 媛 周愛芹 韓 會

快速康復外科在手術室圍手術期護理中的應用進展

申 媛 周愛芹 韓 會

快速康復外科(fast track surgery，FTS)又叫加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)，由Bardram等[1]于1995年首次提出。FTS是一種多學科合作模式，指在不影響患者安全的前提下加速患者康復，減少術后并發癥，縮短住院時間并減少再次住院率，降低醫療成本的一種新型學科[2]。目前FTS已經被廣泛應用于各種外科手術領域[3-5]，如胸外科、胃腸外科、泌尿外科、骨科和婦科等，并取得了較好的臨床效果?？焖倏祻屯饪剖且粋€多學科協作的過程，主要針對圍手術期的患者進行一系列醫護行為進行改良、優化和組合，盡量減少圍手術期治療措施對患者機體產生的應激反應，從生理、心理、社會醫學模式角度加快患者的康復，不僅包括外科醫師、護士和麻醉師，患者及家屬也是重要的參與成員[6]。盡管目前國內外在手術室患者快速康復外科模式處理的具體操作中存在一些差異，但其核心理念一致，其內容均涵蓋術前、術中和術后3個方面[7]?，F對近年來FTS在手術室圍手術期護理中的應用進行綜述，為探討FTS理念在手術室圍手術期護理中的安全性和有效性提供依據。

1 術前FTS護理

1.1 術前宣教 大多數患者術前會有明顯的心理應激反應，出現緊張、恐懼、焦慮等心理，嚴重者會引起患者生命體征變化，不僅影響手術的正常進行，還延遲患者術后康復時間[8]，因此全面、個體化的術前宣教十分重要。自患者確診住院時就應給予術前宣教，由外科醫師、病房護士與患者及其家屬針對患者病情、治療措施、手術方法、術中可能出現的風險、術后可能的并發癥及應對措施和整個圍手術期的相關護理措施詳細告知患者。另外，術前1 d麻醉師對患者進行全面的術前評估并告知麻醉方式、麻醉風險和術中麻醉流程。同時，術前1 d由手術室巡回護士到病房對患者進行詳細、個體化術前訪視。術前訪視采用口頭講解、閱讀宣傳冊和觀看視頻等形式，讓患者充分了解手術室環境、手術流程和手術相關知識等內容。通過術前訪視，與患者進行良好地溝通，讓患者及家屬充分了解術前、術中和術后的各個環節，對其進行心理護理，減輕患者術前心理應激反應，加強患者手術配合能力和提高患者對手術室的信任度和滿意度。同時評估患者病情，采取對應護理措施，提高護理品質，加速患者術后康復。

1.2 禁食水 傳統的術前禁食水方法為患者術前至少禁食12 h，禁水6 h，以防術中發生胃腸道反流導致窒息或者吸入性肺炎。而FST理念指出患者過早禁食水會造成術前焦慮、緊張心理，補液量反而增大，容易引起低血糖和胰島素抵抗，甚至影響蛋白質和脂肪的代謝，使機體應激反應加重[9]。FTS建議術前禁食6 h，禁水2 h，術前2 h可飲用少量高滲性電解質溶液或碳水化合物，達到預防口渴、煩躁發生的目的，同時還能夠調節肌肉組織正常功能和維持體內氮質平衡，最終提高患者對手術的耐受性。遵從FTS理念，無胃腸動力障礙患者應術前2 h禁飲水，術前2 h飲用量應≤5 ml/kg，術前4 h禁飲母乳，術前6 h禁飲牛奶和配方奶，術前6 h禁食淀粉類固體食物，術前8 h禁食脂肪類固體食物。

1.3 胃腸道準備 常規的術前胃腸道準備包括長期流質飲食、口服瀉藥、機械性灌腸和服用抗生素，但有研究發現機械性胃腸道準備會加重患者應激反應，導致水電解質紊亂，甚至會增加術后腸麻痹的發生[10]。依據FTS理念，手術醫師術前認真評估患者病情，一般不做常規胃腸道準備或根據病情需要僅服用一些緩瀉劑。另外，依據患者病情而定，不留置鼻胃管或將常規術前留置鼻胃管放到術中麻醉后進行操作，以減輕患者心理和生理應激反應。

2 術中FTS護理

主要是在保證患者安全情況下對患者進行麻醉方案優化、采用微創精準操作、加強術中保溫、實施科學的液體治療、適當放置引流管和其他促進患者舒適安全的措施。

2.1 術中保溫 低體溫是手術過程中最常見的并發癥之一，可引起疼痛、心率加快、切口感染、凝血障礙等并發癥，增加圍手術期風險，延長住院時間，延遲患者術后康復[11]。因此，術中對患者進行體溫管理十分重要，有研究指出手術期保溫的目標是維持患者核心溫度于36 ℃以上[12]。因此，手術室應主要從室溫、術中保暖和液體加溫3方面實施FTS術中保溫理念。(1)室溫。在患者進入手術室前30 min[13]保持手術室溫度恒定在23～25 ℃[14]，濕度40%～60%，對于老年、嬰幼兒等其他特殊體質的患者可將室溫適當升高至24～26 ℃[11]。(2)術中保溫。從患者入室到出室為患者蓋好蓋被，減少非手術部位的皮膚暴露；術中均鋪設溫毯，溫毯溫度設置在36～37 ℃，可根據術中患者體溫變化進行調節；術中均使用溫鹽水(37～40 ℃)沖洗，以降低皮膚熱量散失；手術過程中為患者輸入加溫(37～40 ℃)的液體和血液制品，可有效預防患者術中低體溫的發生。

2.2 液體管理 傳統理念往往通過大量補液維持患者術中循環系統的穩定，對液體輸入量并無嚴格限制，而術中大量補液，特別是晶體溶液容易加重心肺負擔和組織水腫，繼而增加心肺并發癥、延長術后腸麻痹時間和延長患者住院時間[15]。FTS理念提倡“目標導向型補液”，即在保證有效循環血量的前提下限制補液量，以降低術后并發癥的發生率，縮短住院時間[16]。因此，術中在保證機體正常運行前提下，應嚴格控制手術過程中的液體輸入量。FTS理念還提倡遵循“少出血、少輸血、不輸血”的原則，加強術中血液保護理念和技術的應用，達到無血手術的目的[17]。因此，對于術中輸血應做到根據患者病情術前預存血及自體輸血，術中合理稀釋血液，術中控制性降壓和嚴格掌握輸血指證等。

2.3 下肢深靜脈血栓防范 下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是患者術后常見并發癥之一，有研究指出50%患者在術中就已經發生DVT[18]。目前，主要通過藥物和物理方法預防DVT發生，因患者術野滲血、不易止血等問題，術前、術中均不宜采取抗凝藥物來預防DVT[19]，因此，術中采取物理方法預防DVT是首選，對患者采用肢體壓力治療系統，通過對下肢間歇性加壓，達到加速肢體血流速度，促進下肢血液循環，從而降低患者術中DVT的發生率。

3 術后FTS護理

3.1 術后鎮痛 術后疼痛是引起患者術后應激反應的主要原因，術后鎮痛是FTS的重要環節，FTS理念推薦持續硬膜外鎮痛至術后48 h，這樣既能減輕疼痛，又能通過阻滯神經傳導緩解手術創傷導致的應激反應，降低術后腸麻痹的發生，促進患者的早期進食和早期活動，繼而促進一系列的機體功能快速恢復[20]。依據FTS理念應推行術后48 h內給予硬膜外導管持續鎮痛，采取多模式鎮痛方案，即局麻藥品聯合非甾體類止痛藥物[21]，應盡量減少阿片類藥物，以減少惡心、嘔吐和腹脹等不良反應發生。

3.2 早期進食 以往觀念認為術后首次進飲食應在肛門排氣或拔除胃管后，以減輕胃腸道負擔和惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應。但有研究表明術后早期營養治療能夠促進患者胃腸功能恢復及全身營養狀態的提升，加快患者術后康復[22]。也有研究指出早期進食的患者排氣時間早于常規術后進食者，能夠減少術后靜脈營養，降低感染等并發癥，減少患者住院費用，縮短術后住院天數[23]。因此FTS理念主張術后當天就可以開始流質飲食，再逐漸過渡到半流食、軟食直至正常飲食。據此，術后4～6 h即可進行早期營養進食，為全流質飲食，嚴格控制劑量，之后逐漸加量，具體劑量應根據患者自感舒適程度來決定，緩慢過渡到正常飲食。

3.3 早期下床 傳統觀念因保護手術切口建議患者臥床休息，但長期臥床會引起肺部感染、壓瘡、尿潴留和下肢靜脈血栓等并發癥。而相反的，FTS理念認為早期下床活動有利于預防肺部并發癥，促進腸道功能恢復，預防下肢深靜脈血栓形成，縮短住院時間[24]?；颊咝g后應有目標、有計劃地早期下床活動，手術清醒或術后6 h即可進行床上活，體力允許情況下可下地行走2～3次，目標是1～2 h，術后1 d開始協助下床活動4～6 h[25]。

3.4 早期拔管 FTS主張術前不插管、術中少放管和術后早拔管的原則。手術患者常見管道主要有尿管、胃管和引流管，長期留置導尿管不僅限制了患者的早期下床活動，還增加了尿路感染的概率；術后長期留置胃管能夠增加術后肺部感染發生率，同時也延遲了進食時間[9]；術后長期留置引流管會增加切口感染的發生，影響術后患者的活動，延長住院時間[26]。根據FTS理念，建議術后如無特殊病情的患者，尿管在術后24 h內拔除，胃管于術后6 h內拔除，引流管采用“漸退式拔管”的原則，盡量術后1～2 d內拔除。

4 小 結

FTS的實現需要包括醫療、麻醉、護理在內的多學科共同配合完成，每個部分都不可或缺。FTS理念指導下的手術室優質護理服務質量直接影響患者的術后康復和外科醫療質量，有利于加快患者術后康復。遵循FTS理念手術室聯合病房對圍手術期患者應進行個體化、詳盡的優質護理服務，提高患者的舒適度和滿意度。FTS理念的發展還需要在今后臨床實踐中不斷完善和優化，只有結合臨床實際，制定出個性化、手術專業特色的FTS方案，并以最優質的護理服務促進患者快速康復，才能逐漸實現治療安全性、有效性、徹底性的最終目標。

[1] Bardram L,Funch-Jensen P,Jensen P,et al.Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia,and early oral nutrition and mobilisation[J].Lancet,1995,345(8952):763-764.

[2] Chen S,Zou Z,Chen F,et al.A meta-analysis of fast track surgery for patients with gastric cancer undergoing gastrectomy[J].Ann R Coll Surg Engl,2015,97(1):3-10.

[3] Wei B,Cerfolio RJ.Clinical pathway for thoracic surgery in the United States[J].J Thorac Dis,2016,8(Suppl 1): S29-36.

[4] Wang LH,Fang F,Lu CM,et al.Safety of fast-track rehabilitation after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2014,20(41):15423-15439.

[5] Yoong W,Sivashanmugarajan V,Relph S,et al.Can enhanced recovery pathways improve outcomes for vaginal hysterectomy Cohort control study[J].J Minim Invasive Gynecol,2014,21(1):83-89.

[6] 吳 茜,陳靜娟,沈蓉蓉,等.多學科合作快速康復外科模式中護理的作用[J].中國護理管理,2014,14(2):215-216.

[7] 秦新裕.“世界加速康復和圍手術期醫學大會”會議紀要暨術后加速康復外科理念研究進展[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(8):788-789.

[8] 王 玲,王偉智.術前訪視在圍手術期的應用[J].中國實用護理雜志,2004,20(4):53-54.

[9] 嚴京哲.快速康復外科理念在腹腔鏡肝切除術圍手術期中的應用[D].長春：吉林大學,2016.

[10]Slim K,Vicaut E,Panis Y,et al.Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J].Br J Surg,2004,91(9):1125-1130.

[11]金 歌,劉延錦,王俊平,等.不同保溫溫度對腹部手術患兒體溫變化的影響[J].中華護理雜志,2016,51(5):583-586.

[12]葉 芳,黃文起.加速康復外科發展與完善麻醉管理[J].廣東醫學,2016,37(18):2692-2695.

[13]De Witte JL,Demeyer C,Vandemaele E.Resistive-heating or forced-air warming for the prevention of redistribution hypothermia[J].Anesth Analg,2010,110(3):829-833.

[14]Deren ME,Machan JT,DiGiovanni CW,et al.Prewarming operating rooms for prevention of intraoperative hypothermia during total knee and hip arthroplasties[J].J Arthroplasty,2011,26(8):1380-1386.

[15]Otsubo T.Control of the inflow and outflow system during liver resection[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2012,19(1):15-18.

[16]Brandstrup B,T nnesen H,Beier-Holgersen R,et al.Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications:comparison of two perioperative fluid regimens:a randomized assessor-blinded multicenter trial[J].Ann Surg,2003,238(5):641-648.

[17]嚴京哲.快速康復外科理念在腹腔鏡肝切除術圍手術期中的應用[D].長春：吉林大學,2016.

[18]林素琴,林劍芳,洪 飛,等.婦科盆腔手術圍手術期預防下肢深靜脈血栓形成的護理[J].護士進修雜志,2013,28(2):136-137.

[19]李 勃,辛婕琛,楊 光,等.活血化瘀法預防老年人骨科下肢大手術后深靜脈血栓形成的臨床觀察[J].上海中醫藥大學學報,2014,28(6):41-42.

[20]吉國鋒.加速康復外科模式在腹腔鏡胃癌根治術中的應用研究[D].長春：吉林大學,2016.

[21]Cheatham ML,Chapman WC,Key SP,et al.A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy[J].Ann Surg,1995,221(5):476-478.

[22]Counihan TC,Favuzza J.Fast track colorectal surgery[J].Clin Colon Rectal Surg,2009,22(1):60-72.

[23]Stoot JH,van Dam RM,Busch OR,et al.The effect of a multimodal fast-track programme on outcomes in laparoscopic liver surgery:a multicentre pilot study[J].HPB(Oxford),2009,11(2):140-144.

[24]Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,et al.Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-776.

[25]Tegels JJ,De Maat MF,Hulsewé KW,et al.Improving the outcomes in gastric cancer surgery[J].World J Gastroenterol,2014,20(38):13692-13704.

[26]Abraham N,Albayati S.Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections[J].World J Gastrointest Surg,2011,3(1):1-6.

(本文編輯 劉學英)

272029 濟寧市 山東省濟寧醫學院附屬醫院手術室

申媛：女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.007

2017-01-13)