初產婦產后早期盆底肌力下降相關因素及干預對策研究進展

韋東梅

初產婦產后早期盆底肌力下降相關因素及干預對策研究進展

韋東梅

女性盆底功能障礙性疾病(PFD)是由于盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患，主要表現為壓力性尿失禁(SUI)、盆腔器官脫垂(POP)、糞失禁(FI)和女性性功能障礙,其中壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂最為常見，嚴重影響患者的生活質量。盆底肌肉的收縮能力又稱盆底肌力，它是盆底組織功能狀態的反映，與女性盆底功能障礙性疾病密切相關，可作為檢測盆底功能損傷的良好指標。產后盆底肌力的降低不僅加重壓力性尿失禁及盆腔器官脫垂的癥狀，同時也在很大程度上影響了性生活質量。目前已有學者對不同分娩方式及會陰側切等因素對初產婦早期盆底肌肌力的影響進行相關研究[1-3]，為幫助同行了解初產婦產后早期盆底肌力下降相關因素并進行有效處理，現綜述如下。

1 盆底肌力檢測方法

盆底肌肉肌力采用PHENIX U2盆底功能檢查儀進行測定。檢測方法：檢測前產婦排空膀胱，躺于檢查床取膀胱截石位，儀器探頭置于陰道內，根據儀器的提示指導產婦做收縮陰道及提肛動作，根據肌力圖形顯示評價肌力級別[4]。

2 盆底肌肌力分級

盆底肌分Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維，Ⅰ類肌纖維肌力分為0～Ⅴ級6個級別，以患者陰道肌肉收縮持續達到其最大值的40%所能持續時間來分級，0級肌力是持續0 s，Ⅰ級肌力是持續1 s，Ⅱ級肌力是持續2 s，Ⅲ級肌力是持續3 s，Ⅳ級肌力是持續4 s，Ⅴ級肌力是持續5 s或大于5 s；Ⅱ類肌纖維肌力分為0～5級6個級別，以為患者進行最大力及最快速度收縮和放松陰道能達到規定最大收縮力次數來分級，持續0次肌力為0級,持續1次肌力為1級,持續2次肌力為2級,持續3次肌力為3級,持續4次肌力為4級,持續5次肌力為5級。盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力≤3級是肌力明顯異常[5]。

3 初產婦產后早期盆底肌力下降的相關因素

妊娠和分娩是大多數女性必經的生理過程，此過程是造成盆底肌肉損傷與松弛的首要原因。

3.1 分娩方式 有研究表明[1]，不同分娩方式對初產婦的早期盆底肌力損傷不一致，比較如下：產婦產鉗助產>陰道自然分娩>剖宮產。

3.1.1 陰道分娩 分娩方式與POP具有相關性，陰道分娩是發生POP的高危因素。原因是產婦在陰道分娩時，胎頭的壓迫使盆底肌肉筋膜擴張，陰道周圍組織因受到力度過大的牽拉而導致損傷，引起筋膜彈性降低，導致產后盆底組織松弛，損傷會陰部神經及去神經，引起神經萎縮從而間接損害盆底肌神經，降低會陰部肌力，甚至發生SUI及POP[6]。Wall-ner等[7]認為去神經損傷與POP及SUI的發生相關。陰道分娩過程中過度牽拉盆底組織引起去神經損傷,而去神經末梢支配盆底骨骼肌的活動，骨骼肌的張力對維持盆底功能起著重要的作用，因此去神經損傷會引起盆底骨骼肌的張力下降，盆底肌肉無力，最終發生POP。

3.1.2 剖宮產 剖宮產是Ⅱ類肌纖維肌力異常的保護性因素，對POP的影響比陰道分娩相對較小[8]。選擇性剖宮產與剖宮產相比,前者能降低POP的發生,可促進產婦早期功能康復和提高生存質量，但對盆底肌力的影響方面無明顯差異[9-10]。剖宮產及陰道順產兩種分娩方式對于初產婦的POP及盆底肌力受損的發生率有明顯差異，剖宮產POP發生率：陰道前壁脫垂37.50%、陰道后壁脫垂18.33%、子宮脫垂3.33%，盆底肌力受損率為28.33%；陰道順產POP發生率：陰道前壁脫垂58.33%、陰道后壁脫垂39.17%、子宮脫垂20.00%，盆底肌力受損率為49.17%[1]。主要原因是剖宮產時胎兒不需要通過陰道，避免了對盆底軟組織的損傷，因此POP及盆底肌力受損發病率較陰道自然分娩低。

3.1.3 產鉗助產 產鉗助產可加重對盆底肌力的損傷，其所致POP的發生率高于陰道自然分娩，產鉗助產POP的發生率：陰道前壁脫垂83.33%、陰道后壁脫垂64.17%、子宮脫垂51.67%，而陰道自然分娩POP的發生率：陰道前壁脫垂58.33%、陰道后壁脫垂39.17%、子宮脫垂20.00%[1]。主要原因是產鉗助產時，使用產鉗不當，會損害盆底組織，引起會陰、盆腔筋膜和肛提肌裂傷，盆底組織功能損傷，分娩產生的高腹壓將未復舊的子宮推向陰道引起子宮脫垂。

3.2 會陰側切與會陰裂傷

3.2.1 會陰側切 會陰側切術是在陰道分娩過程中為了降低產婦陰道阻力、避免會陰裂傷、使胎兒順利出生，助產士在產婦會陰部行一個斜形切口的手術。有統計國內初產婦會陰側切率高達90%[11]。傳統觀念認為行會陰側切術可減少會陰撕裂，降低對產婦損害，有利產程進行?？捎醒芯勘砻?，產婦行會陰側切可增加盆底功能障礙性疾病的發生[12-13]。會陰側切術直接切斷盆底肌肉傷害大，出現切口疼痛、排尿困難及尿失禁等情況，易引起盆底功能障礙。由于該手術會損傷會陰部神經，在會陰留有瘢痕，與會陰自然裂傷比較性功能障礙較為嚴重。有研究顯示[14]，產婦在性功能障礙和切口疼痛的發生率明顯增加，性功能障礙發生率達34.62%，切口疼痛發生率達30.77%，且對產婦盆底功能有著較重的損傷，會陰側切術對產婦盆底功能無保護作用。在臨床上應嚴格規范及掌握會陰側切的手術指征，以免濫用，造成不必要的損傷[3]。

經陰道分娩時行會陰側切比剖宮產對產婦早期盆底功能障礙的影響更大，易增加PFD發生的風險，但并非將此作為選擇分娩方式的依據，因此在選擇分娩方式上，如果沒有剖宮產指征，主張選擇經陰道分娩必要時行會陰側切術，并在產后即行盆底功能訓練。

3.2.2 會陰裂傷 會陰裂傷是Ⅰ類肌肌力下降的危險因素。研究表明，肛提肌裂傷可引起盆底肌肌力下降[15]。Laterza等[16]的研究表明，肛提肌損傷是婦女盆腔器官脫垂的危險因素。陰道分娩過程中所造成產婦肛提肌損傷主要是分娩過程中胎頭機械壓迫和擴張盆底肌肉和神經，損傷和牽拉肌肉及神經，致其支配的盆底肌纖維功能障礙；巨大兒分娩在器械助產及第二產程延長時，對肛提肌牽拉和剪切力巨大，導致結構的破壞，因此，在分娩過程中嚴密觀察產程進展，做好產婦分娩的指導，避免第二產程延長，在必須行會陰側切時選擇合適的切口，以減少對盆底組織造成損傷[17]。有研究表示，初產婦在分娩過程中引起的輕度肛提肌損傷62%癥狀不明顯，其功能1年內能恢復[18]。因此在產后及產后早期進行盆底功能檢查時要做好健康教育及指導工作，產后及時行盆底功能訓練，降低女性盆底功能障礙性疾病的發生及發展，提高女性生活質量。

3.3 先天及遺傳因素 有文獻表明，盆底障礙性疾病是有家族遺傳傾向的[19]，在母親、姐妹中有發生尿失禁及盆腔器官脫垂現象分別是盆底Ⅰ類肌、Ⅱ類肌疲勞度異常的危險因素。盆底肌纖維疲勞度在女性盆底功能障礙性疾病遺傳史中存在相關性，因此，在臨床工作中對有盆底功能障礙性疾病家族史的婦女要加強預防及治療。

4 干預對策

目前，針對盆底功能障礙性疾病的治療方法有手術及非手術兩種治療方法，非手術治療的優點有：費用低、創傷小、患者容易接受，目前成為輕中度癥狀患者早期干預的首要方法。非手術治療目前有孕期盆底相關健康教育及指導盆底肌肉鍛煉、早期盆底功能訓練、盆底康復治療、護理干預等方法。

4.1 孕期盆底相關健康教育及指導盆底肌肉鍛煉 從妊娠28周開始在孕婦學校進行盆底與分娩相關知識、妊娠及分娩對盆底功能的損傷等知識健康教育，并指導其做縮緊肛門陰道的動作等盆底肌肉鍛煉，讓孕婦對盆底與分娩知識的了解及盆底肌肉鍛煉的重要性，提高產后盆底肌肉鍛煉的依從性。此方法可明顯提高初產婦早期盆底肌肌力，鍛煉組盆底肌肌力≤Ⅱ級占25%，≥Ⅲ級占75%，對照組盆底肌肌力≤Ⅱ級占62.7%，≥Ⅲ級占37.3%，降低產后42 d盆腔臟器脫垂的發生率，鍛煉組為7.35%，對照組為46.66%，提高婦女生活質量，值得臨床推廣應用[20]。

4.2 早期盆底功能訓練 近年來早期盆底功能鍛煉已被產科專家重視并進行研究[21]，建議產褥期結束惡露排盡后，便開始進行早期盆底功能鍛煉，這符合坐月子的傳統，產婦及家屬容易接受。產后通過主動及被動收縮或刺激盆底肌訓練，可促進盆底功能康復。曹慶瑛[22]研究表明，剖宮產、陰道順產后經早期盆底肌力訓練能使盆底自主收縮肌力恢復正常，尤其是陰道自然分娩產婦的肌力和盆底功能基本能恢復正常。產婦在分娩后早期進行盆底康復訓練，訓練的依從性好，能及早較好地修復受損的盆底功能，與產后42 d后或更晚時間開始訓練效果更佳[23]。

4.3 盆底康復治療 盆底康復治療是指在整體理論的指導下，加強對PFD患者盆底組織結構訓煉，改善盆底組織血液循環，促進盆底功能修復，達到治療效果，適用于不能耐受手術治療及輕中度患者，目前已成為PFD防治最關鍵的手段[23]。其目的是延長盆底肌收縮持續時間及提高肌肉收縮力，達到PDF的防治，婦女性生活質量得到提高。目前治療方法有：生物反饋療法、盆底電刺激療法、生物反饋聯合盆底電刺激療法、生物反饋電刺激結合盆底肌訓練療法、生物反饋與電刺激交替配合手法按摩療法、盆底康復治療儀結合針灸會陰穴治療等治療方法。

4.3.1 生物反饋療法 生物反饋療法是指通過模擬的聲音或視覺信號來提供反饋信息，反饋盆底肌正常和異常的活動狀態，從而幫助醫師指導患者進行正確的盆底肌訓練，達到盆底功能恢復[23]。黃愛平等[24]對206例PFD患者進行生物反饋治療的研究，治療總有效率為86.5%，臨床顯示生物反饋治療比電刺激治療療效更佳。

4.3.2 盆底肌電刺激療法 盆底肌電刺激療法是指采用生物反饋治療儀對患者盆底肌進行生物電刺激興奮，通過對盆底肌肉群間歇式電流刺激，引起對膀胱興奮反射性的抑制，從而增強盆底肌肉的功能及強度，近期的有效率在50%～80%[25]。

4.3.3 生物反饋聯合盆底電刺激法 康瑞蘭等[25]采用生物反饋電刺激治療54例PFD患者，有效率為94.4%，對產后早期盆底肌損傷治愈率為100%。目前生物反饋法聯合盆底電刺激法廣泛應用于PFD患者，臨床療效肯定[25]。

4.3.4 生物反饋電刺激結合盆底肌訓練療法 生物反饋電刺激結合盆底肌訓練療法是指在生物反饋模式下，根據生物刺激反饋儀反饋的情況，對患者指導進行盆底肌收縮的方法及強度，同時配合盆底肌訓練的方法。經過此方法治療盆底肌的持續收縮60 s盆底肌平均肌電壓與最大肌電壓明顯提高[26]。

4.3.5 生物反饋與電刺激配合手法按摩療法 生物反饋與電刺激交替治療模式及手法按摩結合方法,手法按摩是對恥骨肌大、長、短收肌及股薄肌應用提拿法按摩，同時配合穴位按摩。通過在按摩，達到促進血液循環和新陳代謝，最終促進產婦盆底功能的康復。此治療方法能有效提高盆底肌肉的張力,是一種有效的治療手段[6]。

4.3.6 盆底康復治療儀結合針灸會陰穴治療 盆底康復治療儀結合針灸會陰穴治療是指采用盆底康復治療儀治療加用針灸會陰穴的治療方法。此方法能改善預后與盆底電生理特性，其有效率達96.67%[27]。

4.4 護理干預 護理干預是指實施常規護理的基礎上進行針對性的康復護理干預，包括：心理干預、健康教育、生活干預及康復訓練。通過護理干預產婦產后早期盆底功能明顯改善，產后壓力性糞尿失禁發生率明顯降低，值得臨床推廣使用[28]。

5 小 結

婦女產后盆底肌肌力下降，盆底松弛是一種臨床上常見而又易忽視的疾病。初產婦選擇不同的分娩方式對產后早期盆底肌肌力有不同程度的下降。為了降低婦女產后盆底肌肌力的損害，臨床上要提高助產技術，掌握會陰側切術指征及技術，減少產婦會陰的損傷；盡量避免無指征行會陰側切術及產鉗助產等技術。在孕期開始進行盆底相關知識健康教育及指導盆底肌肉功能鍛煉，使患者認識到產后康復的重要性,并且孕期合理營養控制胎兒體重，產后進行早期盆底康復訓練或產后42 d行盆底肌力檢查了解盆底肌功能異常程度，在產后盡早進行盆底肌鍛煉、盆底康復治療、護理干預等干預對策，可以有助于促進盆底血液循環，預防及降低PFD等疾病發生，進一步提高產后婦女的身心健康及生活質量，讓女性恢復自信。

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(本文編輯 馮曉倩)

537100 貴港市 廣西貴港市婦幼保健院

韋東梅：女，本科，副主任護師基金項目:廣西貴港市科學研究與技術開發計劃項目(貴科攻1407030)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.010

2017-01-09)