經皮冠狀動脈介入治療患者精神心理狀態及護理干預研究進展

吳立新

經皮冠狀動脈介入治療患者精神心理狀態及護理干預研究進展

吳立新

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前冠心病重要的治療方法之一。該項技術作為一種有創的檢查和治療手段，在改善患者軀體健康的同時，對患者的社會心理等方面也產生不同程度的影響，對患者易產生不良預后，增加心血管不良事件的發生率。本文通過文獻綜述，對PCI患者精神心理狀態、心理問題的識別以及相關干預重點等方面研究進行系統總結，為臨床醫療護理提供指導和依據。

冠心??；經皮冠狀動脈；心理狀態

冠心病(coronary heart disease,CHD)已成為對人類健康和生命構成嚴重威脅的主要心身疾病，其發病既有生物學因素，又有心理因素。社會心理因素在疾病的發生、發展、表現和轉歸中起重要作用，并可導致心血管事件的發生率和病死率增加[1]。目前，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是冠心病最主要的治療手段之一，具有治療效果顯著、疾病診斷明確、對身體創傷性小的優點。然而該項技術仍為創傷性操作，通常在患者清醒狀態下進行，可對患者的精神心理產生不同程度的影響，甚至導致焦慮、抑郁等負性情緒[2-4]。負性情緒給患者帶來不良預后及心血管事件的增加[5],兩者互為因果、互相促進、形成惡性循環，致使疾病反復發作，遷延不愈，嚴重影響PCI患者的身心健康。由于患者發生心理問題時,常以胸痛、氣急、心動過速等作為主訴,軀體化癥狀容易使心理問題長期被掩蓋或不被重視，從而影響患者的生活質量[6]。因此，重視PCI患者心理障礙，及早識別并進行合理治療及有效的心理干預，對提高PCI患者的療效及改善其預后有重要意義。

1 PCI患者精神心理狀態

1.1 焦慮、抑郁 冠心病PCI患者中普遍存在著焦慮、抑郁等情緒障礙[7]2011年荷蘭Eramus醫學中心對715例冠心病行PCI患者隨訪1年，發現合并焦慮癥狀者占75.6%，合并抑郁癥狀者占81.4%[2]；澳大利亞一項調查發現，冠心病患者PCI術后合并焦慮癥狀者達31%[3]；北京安貞醫院研究發現PCI患者術前合并抑郁者為25.5%，術后則增加到38.5%[5]。李森林等[8]研究表明，61.5%的冠心病介入術前患者有焦慮情緒，其中，中度和重度焦慮的患者占34.6%。其影響因素分析顯示，自費、低年齡段患者焦慮情緒較高，對他人信賴度低、社會支持缺乏的患者焦慮情緒更為嚴重；社會支持缺失，不僅表現在“結構性社會支持”參與度的下降，而且也體現在“功能性社會支持”方面[9]；在女性、老年冠心病患者中社會支持度均較低[10-11]，若不及時有效干預會越發嚴重，嚴重影響疾病預后。彭芳等[12]認為，我國中青年冠心病發病率逐年增高。中青年人群面臨多重慢性壓力，如工作壓力、經濟壓力、婚姻與家庭壓力等，尤其是人格特征為偏內向、精神質、不穩定的中、青年人群更容易感受到生活中的各種壓力。而藥物及PCI造成患者的經濟負擔加重，使患者心理壓力增大。長期的慢性壓力如果得不到及時地緩解和疏導，必將導致焦慮、緊張情緒的產生。各種負性情緒如焦慮、抑郁等可以使機體交感神經活動加強，導致兒茶酚胺分泌增多、脂代謝過程紊亂、血管緊張素II釋放，導致心率增快、血壓增高，心肌供血供氧量下降，且耗氧量增加，最終促發或加重了各種心臟疾病如高血壓、冠心病、心律失常等的發生與發展[13-14]。有研究顯示[15]，PCI術后合并抑郁者其血清中炎癥指標IL-6明顯升高，且升高的幅度與抑郁的嚴重程度呈正相關。因此，焦慮、抑郁與冠心病PCI術互為因果，互相促進，不利于患者健康的恢復。

1.2 D型人格和A型行為

1.2.1 D型人格 D型人格(type D personality)的概念是由荷蘭學者Denollet于1996年在理論研究和實踐調查的基礎上提出。D型人格是一種憂傷型人格，分為消極情感與社交壓抑兩個維度。消極情感是指個體長期經歷比較穩定的、不受時間和環境影響的消極情感，社交壓抑是指個體在社會交往活動中壓抑自身對情感和行為的表達[16]。從臨床觀察看D型人格患者性格特點：煩躁、沮喪、焦慮、擔心、緊張、易怒,對生活前景黯淡,不愿與其他人聯系，與陌生人交往時總會感到不安，也不愿意與別人交談自己的內心情感，害怕被別人拒絕或排斥[17]。冠心病患者中具有D型人格的占21%～30%[18],D型人格的PCI患者冠狀動脈栓塞與再狹窄的發生率是非D型人格患者的4倍，遭受心肌梗死和死亡的危險性是非D型人格的2倍[19]，一項對875例PCI術后患者進行6個月的追蹤，結果發現D型人格可以獨立預測治療后死亡率以及心血管事件發生率[20]。

1.2.2 A型行為 吳紅斌等[21]研究顯示，冠心病患者在行為類型上更傾向于A型行為?，F在醫學模式認為，A型行為是公認的冠心病獨立的危險因素[22]；西部協作研究組(WCGS)用8.5年的時間對3154名年齡在49～69歲之間的健康男子進行了前瞻性隨訪研究，結果表明，在A型行為的人群中冠心病和心肌梗死的患病率和死亡率是非A型行為人的2倍[23]；宋晶晶[24]對冠心病與A型行為的研究顯示，冠心病組A型行為個體檢出率為(28/40)70%，非冠心病為(13/40)34%，且患病率隨著年齡增長而增高，同時從事腦力型職業A型行為者更容易患病。A型行為心理特征主要表現為過分的抱負、快節奏、高效率、好爭辯、多沖動、固執、急躁、匆匆忙忙、大聲說話、富含敵意、好勝心特強[25]。對具有A型行為的冠心病患者來說,對其健康不利成分是“AIAI”情緒反應：惱火、激動、發怒和急躁[26]?！癆IAI”情緒反應極易使患者長期處于應激性高喚醒和覺醒狀態中，神經內分泌和心血管反應性增高，容易促發冠狀動脈痙攣[27]，而這些是PCI術后誘發嚴重心血管事件的重要原因。因此，冠心病患者在人格特征和行為類型上有其獨特性,D型人格、A型行為是造成PCI術后不良結局的危險因素。

2 PCI患者心理問題的識別

PCI患者心理精神障礙普遍存在。早期識別和合理的干預有助于提高治療依從性，提高患者的生活質量并改善其預后。

2.1 初步識別法 采用簡短的三問法，初步篩出患者可能有的心理問題。(1)是否睡眠不好，已經影響到白天的精神狀態或需要用藥。(2)是否心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣。(3)是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發現能夠解釋的原因。3個問題中如果有2個回答是，存在心理問題的可能性80%左右[28]。

2.2 心理問題篩查量表的應用 作為一種標準化的評估工具，每個量表都有各自的用法和適用范圍。有的量表需要受訓合格的專業人員施測，才會有評價的一致性，如漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)和焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)等他評量表。如果不經過特殊培訓，只有患者自評焦慮抑郁量表。國外學者研發的自評焦慮抑郁篩查量表較多，其中綜合醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、患者健康問卷抑郁量表(patient health questionnaire depression scale，PHQ-9)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、BECK焦慮抑郁量表、軀體化癥狀自評量表等[29]已經在國內住院冠心病患者證實具有較好的信度和效度。由于大部分自評問卷屬于癥狀評定,不能據此直接得出心理問題診斷[30]，因此，使用前要了解不同量表的具體用法和適用范圍，避免錯誤地評定患者存在心理問題。

3 PCI患者心理護理干預重點

PCI術使患者焦慮抑郁等心理問題明顯增加，適當的心理干預可降低患者的消極情緒，改善臨床療效。

3.1 調動社會支持系統 社會支持是指建立在社會網絡機構上的各種社會關系對個體的主觀和或客觀的影響力，包括主觀支持、客觀支持和支持利用度等[31]。作為機體應對各種壓力的一種重要的保護性資源，社會支持與機體在特定情景下的焦慮反應有著十分重要的內在聯系。李森林等[8]研究顯示，PCI術前患者的焦慮情緒得分與社會支持及其各個維度得分呈負相關，且主觀支持和對支持的利用度對PCI術前患者焦慮具有顯著的預測作用，說明社會支持在PCI術前患者焦慮情緒發生中的重要作用，而主觀支持比客觀支持更有意義。王慧等[32]對428例PCI術后3年的患者社會功能調查，結果發現其社會功能缺陷發生率為70.3%，患者對社會支持的利用度和總體社會支持水平越高，其社會功能就越好。這提示護理人員在為患者提供充分的健康信息和情感支持的同時，還應該注重幫助患者提高對社會支持的利用度，鼓勵患者主動向身邊親友傾訴自己的身心需求，積極尋求各種支持和幫助。D型人格在冠心病患者群,特別是PCI治療患者中具有較高的流行率,于海霞等[33]對410例PCI治療患者調查結果顯示，經PCI治療患者社會支持總分為(34.37±4.54)分，處于中等偏低水平，其中D型人格的患者社會支持水平更不理想。作為一項對機體健康有益的因素，社會支持系統在降低機體心理壓力，消除機體心理障礙，促進機體心理健康等方面具有積極的作用，護理人員應從多途徑多渠道幫助患者建立積極、穩固、有效的社會支持系統，提高患者對社會支持系統的利用程度，并根據患者的經濟狀況、人格特點、教育水平、病情程度等提供具有針對性心理護理，進而緩解其不良情緒，促進患者早日康復。

3.2 認知行為干預 趙福濤等[34]報道認知行為干預有助于減輕PCI患者焦慮抑郁水平，矯正不良行為，提高PCI患者的生活質量。合理情緒療法是臨床上常用的認知行為治療方法之一，由美國心理學家艾利斯提出。王章群[35]在300例PCI治療患者的隨機對照試驗中，對其中一組患者在常規治療護理基礎上采用此理論進行心理干預，該方法分4個階段即心理診斷階段、領悟階段、修通階段以及再教育階段，干預2周時間，結果干預組SAS，SDS標準分低于對照組，差異具有統計學意義。合理情緒療法能有效改善PCI治療患者的不合理認知和情緒,為臨床心理護理提供有效的方法。

3.3 健康教育 冠心病患者因接受PCI治療得以生存，但影響疾病發生、發展的危險因素與生活方式緊密相關。健康教育可以改變不良生活方式，降低冠心病危險因素，從而降低發病率及死亡率[36]。朱雪清等[37]采用自設調查問卷對96例接受PCI治療患者進行了調查，結果表明，患者對支架相關知識的健康教育需求高達90%及以上。健康教育作為提高患者對疾病認知程度的一種護理干預措施，可采取多種方式、方法。王亞芬等[38]對120例PCI治療患者隨機分組，干預組由成立臨床路徑小組在常規護理基礎上按照健康教育護理路徑進行干預，分別于患者出院時測量其HAMA，HAMD評分，干預組得分顯著低于對照組。且干預組干預后心絞痛穩定性、疾病認知程度、治療滿意度等評分均高于對照組。劉溢思等[39]對82例PCI治療患者隨機分組，干預組進行個體化持續分階段漸進短信健康教育，即把健康教育內容每5 d發至患者手機上，共發送5次短信，包含5個主題。干預1個月后，干預組服藥依從性高于對照組，干預組自身比較，干預后患者心絞痛發作頻率及總膽固醇降低。隨著互聯網及信息技術的發展，越來越多的人開始轉向網上健康咨詢、手機短信、遠程診斷等方式來獲取醫療信息。作為一種新興的健康教育手段，短信、網絡等健康教育形式不受時間、空間的限制，醫患間的交流更具有針對性，且教育內容生動具體，易于理解和接受。熊英等[40]等研究證實網絡醫療健康教育可以增強健康教育效果，提高PCI患者對疾病及介入治療相關知識的掌握率和健康教育滿意度。

3.4 改善應對方式 應對方式是應激事件和應激反應間的重要中間變量，可以直接或間接的影響患者的心理健康水平，進而對疾病的發生、發展和轉歸造成影響[41]。PCI患者由于身心的各種問題，會形成各種不同的應對方式。采用積極、樂觀應對方式患者能夠以良好的心態面對疾病、積極配合治療,其處理壓力的內在自信心較強。謝美嬋等[42]研究顯示，PCI患者對疾病多采取回避和屈服的應對方式，較少采取積極面對的應對方式。采用回避和屈服的消極應對方式的患者大多對治愈疾病信心不足，治療依從性較低，不能積極、主動、有效地配合各項治療和護理的實施，進而可能導致病情加重。護理人員應關注D型人格特質及不同精神心理狀態的患者，針對影響患者應對方式的因素，制定干預措施，引導患者正確面對疾病，提高自信心。

3.5 其他緩解心理社會壓力方法 如壓力管理項目、特定行為團體治療、呼吸放松療法、瑜伽等[43]。

4 小 結

PCI患者心理精神障礙普遍存在，早期采用簡短的三問法，可初步篩出患者可能有的心理問題，也可采用評價情緒狀態的量表篩查，但使用量表前要了解不同量表具體用法和適用范圍，避免錯誤評定患者存在心理問題。目前,心理干預是唯一沒有發現有不良作用的干預方法。綜合性心理干預可以成功地消除或減輕心身疾病患者的心理障礙，使他們能夠積極地配合治療，對于心理障礙不是特別嚴重或者不能耐受藥物治療的患者，認知行為干預是一種不錯的選擇[35]。同時，對一些中到重度的心理障礙患者聯合使用心理治療和藥物治療[29]，比單純使用其中一種方法效果更好。因此，及早識別并進行有效的心理干預對PCI患者是非常有必要的。

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(本文編輯 劉學英)

Advances of research in percutaneous coronary intervention in psychotic state of patients and nursing intervention

WU Li-xin

(Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Anqing 246003)

Abstract To treat coronary heart disease by percutaneous coronary intervention (PCI) was one of the most important methods currently. As a means of inspection and treatment, the technology could improve the physical health of patients and had varying degrees of impact on the patient’s social psychology and other aspects. Patients were prone to adverse prognosis and the incidence of cardiovascular adverse events rate increased. Through the literature review, this paper provided a systematic summary of research in mental state, psychological problems identified and relevant focus of PCI patients, thus providing guidance and basis for clinical care.

Coronary heart disease;Percutaneous coronary;Psychotic state

246003 安慶市 安徽醫科大學附屬安慶醫院護理部

吳立新：女，本科，副主任護師，護理部主任

2017-02-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.008