維持性血液透析患者延續護理的研究進展

張婷婷 周丹丹

維持性血液透析患者延續護理的研究進展

張婷婷 周丹丹

維持性血液透析(MHD)是腎功能衰竭終末期患者最有效的腎臟替代療法，用于維持患者生命。目前我國內地注冊的尿毒癥血液透析患者超過27萬人，形勢非常嚴峻[1]。血液透析很難依靠住院治療一次性完成，且該類患者的生理與心理問題以及并發癥均較多，對患者出院后的生活質量有嚴重影響。因此，出院后的血液透析患者仍需定期回院獲取相關康復信息，提高患者對疾病的認識及治療依從性，促進健康。因血液透析護理專業性較強，患者及家屬無法較好地完成，需要得到專業人員的指導與幫助。MHD患者對血壓控制、動靜脈瘺觀察和自我保護等多方面都有較高的延續性護理需求[2]。延續護理被認為是高質量衛生服務的必需要素，對醫護服務者、患者及家屬都至關重要。延續護理在很大程度上能滿足MHD患者的需求，得到了患者和醫護人員的廣泛認可和應用。近幾年，國內外學者對MHD患者的延續護理進行了許多的研究，并通過多種形式提供延續護理服務，提高其生活質量。本文對近幾年國內外血液透析患者延續護理的研究進展綜述如下。

1 延續護理的概述

延續護理是指為保證患者在醫院期間或從醫院到家庭的所接受的健康服務具有協調性和延續性，而設計的一系列健康服務活動，包括經由醫院制定的出院計劃、轉診、病人回歸家庭或社區后的持續性的隨訪與指導[3]。在董玉靜等[3]構建的延續護理概念模型中包含6個維度內容：患者信息的延續、跨機構服務的延續、團隊合作的延續、患者衛生服務需求靈活性的延續、縱向服務的延續、醫護患關系或個人的延續。譚慧等[4]又提出了延續護理的兩個核心要素是針對患者的衛生服務和時間方面的延續，包含3種類型:(1)患者信息的延續。(2)護理服務的延續。(3)醫護患治療性關系的延續。延續護理將院內護理服務延續到社區或家庭，是對患者出院后健康需求的進一步關注與應對，也是院內護理計劃與出院護理指導的有機銜接，且更注重對患者出院后的康復及生存質量的提高，能促進醫護患良好關系的建立，以全面促進患者健康。

2 MHD患者延續護理的內容

2.1 血管通路的維護 血管通路是MHD患者的“生命線”，良好的血管通路是維持性血液透析的必備條件[5]。長期血透患者若不合理防護，可致動靜脈瘺管狹窄、閉塞，而影響血透效果。因此，護理人員可現場模擬指導患者對造瘺部位的自檢與護理：(1)示范透析結束后壓迫帶的松解方法，壓力以不出血且能觸及血管震顫為宜,壓迫時間一般為20～30 min,如果患者凝血時間長,壓迫時間適當延長。(2)禁止造瘺側肢體負重、受壓、測血壓、輸液，內衣袖口不可過窄、過緊，造瘺處勿佩戴首飾及手表，保持清潔干燥。(3)教會患者及家屬對穿刺部位的局部護理方法和檢查內瘺血管是否血流通暢，即觸摸術側靜脈處,若捫及有震顫或聽到血管雜音,則提示通暢,如發現異常及時就診。(4)鼓勵患者對造瘺側肢進行功能鍛煉，每日進行1～2次濕熱敷，每次15～30 min,以改善局部血液循環和擴張內瘺血管。此外可在吻合口處戴松緊適宜的護腕，壓迫血管怒張部位，以防止動脈瘤形成。(5)指導或演示出現并發癥(水腫、感染、滲血等)癥狀后相應的初步處理措施，并叮囑即時就診。血管通路的管理和護理對血液透析患者至關重要，功能良好且并發癥少的血管通路不僅能促進血液透析治療的成功，也有利于患者恢復正常生活的能力[6]。

2.2 用藥指導 MHD患者需經常使用多種藥物，藥物的不良反應及藥物之間的相互作用不得忽視。因而他們也是發生藥物相關不良反應的高?；颊?。關注透析用藥的不良反應，確?；颊叩闹委煱踩?，是血液透析護理工作的基本出發點和根本[7]。首先，護士要保證血液透析過程中用藥準確，如抗凝劑、封管液(尿激酶)、促紅細胞生成素、靜脈鐵劑、鈣劑、左卡尼汀等藥物，要嚴格按照要求給藥并注意觀察患者反應。其次，護理人員要落實針對患者的相關用藥護理，需向患者正確講解服藥時間、方法以及注意事項和藥物的不良反應。叮囑患者不可擅自減量或停藥，避免不規范用藥導致肝腎功能損傷，定期返院復查血常規、血生化等，并為患者解釋化驗結果的意義。對MHD患者用藥的正確指導、監測及護理，不僅有利于提高患者用藥依從性和用藥安全性，更有利于患者疾病的治療與康復。

2.3 飲食指導 由于疾病消耗與治療影響，長期透析患者營養不良的發生率較高。Kaysen等[8]研究指出，慢性腎病患者常伴有蛋白質能量的消耗，肌肉與脂肪組織會逐步喪失，導致患者消瘦及營養不良。因此，護理人員要加強血液透析患者的飲食指導。依據患者病癥程度、體重、血壓等情況為其制定科學合理的膳食方案，飲食盡量遵循高熱量、優蛋白、低脂、低磷、低鉀原則，控制血糖，防治貧血，保證營養物質吸收，并要求患者注意控制水鈉與透析期間體重[9]。積極防治營養不良，可有利于減少并發癥發生，也有助于改善患者生活質量。

2.4 心理護理 MHD患者因受長期病痛、反復透析、社會家庭角色的轉變以及沉重的經濟負擔影響，常伴有不同程度的抑郁、焦慮、壓力等心理健康問題，甚至出現自殺傾向[10-11]。若心理問題不能得到及時緩解，會導致患者心理障礙發生率增高，嚴重影響患者的透析效果和生活質量[12]。護理人員應針對患者心理問題進行干預：首先，與患者建立良好護患關系，根據患者文化水平、接受能力、性格制定個體化心理干預計劃。與患者良好溝通，細心講解疾病相關知識和患者提出的問題，及時消除患者的不良情緒，讓有經驗的MHD患者現身說法，使患者在心理上獲得安全感、親切感、信任感。另外，還應加強與患者家屬的溝通，讓家屬理解患者的病情和心情變化，與家屬一起在治療全過程中監控患者的生活方式，以確保及時給予生理和心理干預，減少患者的情緒波動，使其保持情緒樂觀。

3 MHD患者延續護理的形式

3.1 電話隨訪 電話隨訪是利用電話監控與指導患者的病情變化、康復狀況、心理狀態等，在醫護人員和患者及其家屬之間建立一種有目的的互動,其特點是靈活、便捷，可節約時間，降低成本，是一種能較好地替代傳統面對面服務的干預形式[13-14]，已是對出院患者延續護理中比較常用的隨訪干預形式。滕雪梅等[15]在對MHD患者開展延續護理研究中研究發現，利用電話隨訪患者血壓變化，能有效地指導患者控制血壓，降低患者季節性血壓的大幅度變化。程玉華[16]研究發現，電話隨訪血液透析患者可明顯降低體重增長率，提高患者醫囑依從性。上述研究結果證明了電話隨訪是患者出院后健康督導的有效方法。但在各項研究中電話隨訪的周期基本固定，對了解患者情況有一定局限性，因此，護理人員應根據患者反映的實際情況注意及時調整的時間和頻率，以提高電話隨訪效率。

3.2 家庭隨訪 家庭訪視是由專門的血液透析護理小組，每隔一段時間對血液透析患者進行面對面的家訪，了解患者執行情況及存在的問題，給予現場指導和評價，不僅能提高患者的自我護理能力，還能促進建立和諧的護患關系。陳愛武[17]對血液透析患者實施為期6個月的家庭隨訪護理干預，結果發現，干預后患者的健康生活方式有效改善，并發癥發生率明顯降低。該研究證明了家庭隨訪在出院后血液透析患者中應用的有效性。國內家庭隨訪主要依靠社區護理機構，但由于血液透析患者護理的專業性較強，而國內社區護理基礎還很薄弱，以及血液透析?？谱o士短缺，導致血液透析患者的家庭隨訪還很局限。因此，應大力發展社區衛生服務，提高社區護士的整體素質，積極培養血液透析?？谱o士，以方便血液透析患者及時獲得有效的健康指導。

3.3 健康講座 開展血液透析相關專題講座，以集體教育方式，更為系統詳盡地對患者進行健康教育，還能促進患者之間的經驗交流，有助于患者疾病相關知識的掌握及治療信心的增強。在黨曉青等[18]的研究中，由責任護士定期對MHD患者進行知識講座，讓患者理解控制體重的意義，充分認識水鈉潴留的危害性，進一步提高患者對血液透析知識的認知，提高健康意識，增強自我管理能力。由高巖紅[19]對MHD患者的護理干預研究得知，不同文化程度、居住地區的患者，不易集中教學，可選在患者返院透析日進行護理專題講座，每周1次，對患者循環進行健康宣教。

3.4 腎臟病友聯誼會 腎臟病友聯誼會(腎友會)是腎臟疾病患者互助小組，由醫務人員、腎病和透析患者、家屬、社會志愿者共同參與。在醫院護理小組的指導下定期組織開展腎友會活動，主要內容包括：醫護人員講解相關知識，?？谱o士介紹透析操作，讓血透時間較長治療效果較好或并發癥較多反復住院患者等典型病例現身說法，安排患者相互交流，談自身感受體會，并進行現場答疑解惑?；锞盏萚20]研究發現，定期參加腎友會的透析患者康復狀況良好，并發癥發生率和再住院率明顯降低，可提高患者的依從性。腎友會交流形式活躍,通過宣傳疾病知識,交流治療經驗,傳遞國內外腎病治療最新進展信息,為患者學習交流提供了平臺[21],使患者了解更多透析方面的?？浦R,讓病友在治療康復過程中得到物質救助及心理支持，促進患者生活質量的提高。但目前關于腎友會的開展周期還沒有統一標準，因此護理研究者可進行此方面的相關研究，使腎友會得到更為廣泛的開展，使更多血液透析患者受益。

3.5 網絡隨訪 隨著互聯網的迅速發展，人們的生活與交流方式逐漸趨向于網絡交流，很多的工作都已實現信息化，方便快捷，護理工作的信息化已是必然趨勢。于忠英等[22]利用網絡隨訪輔助傳統隨訪方式對132例腎癌患者進行隨訪，結果發現，在傳統隨訪的基礎上聯合應用網絡隨訪可提高隨訪效率及隨訪率，并可獲得更詳實的隨訪資料，操作便捷，為科學制定治療護理方案提供幫助，可一定程度上降低患者就醫成本。在對MHD患者的延續護理中，對能夠運用網絡并掌握一定計算機水平的患者，利用手機進行微信、短信或建立血液透析QQ群等形式交流，可滿足患者的護理需求[23]，也可一定程度上減少患者的再次住院率。但是網絡隨訪要求患者的網絡知識水平及文化水平較高，而知識文化水平較低的患者較難完成，網絡隨訪還存在著不能全面切實地掌握患者信息及其執行情況。因此，網絡隨訪的切實開展還需進一步加強。目前，學者[24-25]多采用將網絡隨訪與傳統隨訪形式相結合，能更切實地掌握患者的延續護理執行情況。

4 MHD患者延續護理的效果評價

4.1 患者的生活質量 生活質量是延續性護理的一個綜合性評價指標，是通過患者對自身健康的主觀感覺，包括生理、心理和社會適應等方面的測評，是綜合評價患者健康狀況的可靠指標[26]。腎臟疾病生活質量專用量表(KDQOL-SFTM量表)[27]是在國際上普遍承認、較為全面的專用于評價腎病和透析患者生活質量的測評工具，它包括特異性的腎病和透析相關生存質量(KDTA)及普適性的一般健康相關生存質量(SF-36)兩部分。其信度、效度已經得到很好的驗證，是衡量血液透析患者生活質量的一個可靠工具[28]。魏曉紅[29]通過對觀察組血液透析患者實施延續護理，用一般健康相關生活質量量表(SF-36)測量以評價護理效果，發現接受延續護理的患者生活質量水平明顯提高。說明延續護理能提高MHD患者的生活質量，同時這也是延續護理的最終目的。目前，生活質量是最常用的評價指標，已被研究者廣泛應用于延續護理的效果評價。

4.2 患者的自我護理及管理能力 自我護理能力是指個體為維護和促進身心健康所習得的一種復雜的能力，是形成個體自我護理行為的基礎[30]。自我護理能力量表(ESCA)是由Kearney等[31]根據Orem的自護理論設計，由Wang等[32]臺灣學者翻譯成中文引入。該量表包括自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平4個維度，其信、效度良好，已在國內多學科廣泛使用。自我管理是指血液透析患者處理疾病所引起的身體、心理、社會問題，執行自我護理活動，與照顧者形成伙伴關系，共同承擔疾病管理責任，以達到個體所期待的生活目標。血液透析患者自我管理行為問卷是由于海娜等[33]研究開發，專用于測評血液透析患者的自我管理能力，該問卷包括飲食和水鹽的控制行為、軀體活動、對疾病的認知和社會心理行為等4個維度內容。金丹紅[34]、唐湘等[35]研究發現延續護理干預后的血液透析患者自我護理能力和自我管理能力均得到明顯提高。提高患者的自我護理及管理能力是延續護理的重要目標。因此，研究者也常以患者的自我護理能力和自我管理能力作為延續護理的效果評價。

4.3 患者的并發癥發生率 并發癥是造成患者臨床效果低下，生活質量降低的最終因素[36]。血液透析患者的常見并發癥有血管狹窄、感染、出血、血栓形成、動脈瘤等。積極減少和防治透析并發癥，是血液透析患者延續護理的目標之一，因而透析并發癥的發生率也可作為延續護理實施效果評價指標。李旭丹[37]對血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生率進行研究，結果顯示通過早期的護理干預后，出血、血管瘤、血栓形成等并發癥發生率為10.00%，顯著低于對照組。曹建俠[38]對終末期腎病透析患者出院后行延續性護理，患者出院后6月并發癥的發生率顯著低于對照組。說明延續護理可促進患者掌握更多的血液透析相關知識及護理技術，對減少和預防并發癥有積極效果。減少并發癥的發生率不僅能降低患者的再住院率，還能減輕患者的精神痛苦和經濟負擔。

4.4 血液透析相關知識掌握程度 患者的知識掌握程度是評價延續護理效果的主要標準之一。延續護理通過對患者及家屬的積極健康教育和健康指導，可提高患者的相關知識掌握情況。蔡曉燕等[39-40]采用本院自行設計的血液透析知識評定問卷評價延續護理后患者疾病知識掌握的情況，問卷內容均包括5個部分，分別是病情監測、并發癥知識、飲食知識、運動知識、藥物治療。該研究表明，隨著延續護理的開展實施，患者的疾病相關知識掌握情況越好。

4.5 患者的依從性 依從性包括服藥依從性和治療依從性，是指患者求醫后其行為與臨床醫囑的符合程度,包含服藥、定期門診復查及改變不良生活方式等。依從性是可影響治療效果、疾病轉歸及預后的重要因素，其評價方式主要有：(1)Morisky服藥依從性量表,唐湘等[35]采用該量表調查MHD患者出院6月后服用降壓藥、磷結合劑等藥物的依從性，發現延續護理試驗組患者服藥依從性明顯高于對照組。(2)治療依從性標準，劉秀琴[41]用此標準調查患者在透析方案、飲食及水鹽控制、血管通路的保護、常用藥物、運動等5個方面的依從情況。結果顯示，實施延續護理的患者由被動透析變為主動配合透析，主動配合護理的意識明顯增強。

延續護理有利于維持性血液透析患者的疾病自我管理，加深醫護人員與患者及其家屬的和諧關系，從而提高患者的生活質量。延續護理模式在國內的發展尚處于初級階段，我國目前主要是由責任護士對血液透析患者開展延續護理，由于其對工作時間和精力的限制，難以確保延續護理的的服務質量。血液透析患者延續護理工作的開展有賴于專業人員在形成規范性延續護理制度下進行團隊合作[42]。全面科學的透析治療團隊有利于促進護理協調性，提高患者的治療效果及生活質量[43]。因此，如何利用社區護理資源，建立科學完善的延續護理團隊還有待進一步深入研究。

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(本文編輯 馮曉倩)

410219 長沙市 長沙醫學院護理學院

張婷婷：女，本科在讀

周丹丹，碩士，講師

湖南省普通高?！笆濉睂I綜合改革試點項目(2016-276)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.009

2016-12-06)