胸腹腔鏡聯合手術治療Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者的早期療效分析

蔣紫玥，彭紀芳

南京醫科大學第一附屬醫院胸外科，南京210000

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤，是食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所導致的惡性病變。該病病因尚不明確，卻又廣泛分布在全世界各地，還有著典型的地域特點。相關研究表明，地處亞洲的中國人群以鱗狀細胞癌為主，占食管癌的90%以上[1]。Tai等[2]的研究認為，過高溫度的飲水和食物攝入能夠顯著增加食管鱗狀細胞癌的發生風險，風險值高達2倍以上。目前，治療該病的主要手段以手術為主，方式也有傳統開胸、開腹食管癌根治術與微創食管癌根治術兩種手術方式[3]。食管癌患者由于發病的隱匿性，多數患者治療時已經為Ⅱ期或Ⅲ期，該時期吞咽困難已經十分明顯，且呈進行性加重。本研究對采用兩種方式治療的患者進行分析，探討兩種手術方式對Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者的早期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年2月南京醫科大學第一附屬醫院收治的120例Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。納入標準：①經病理學檢查確診為Ⅱ、Ⅲ期食管癌；②腫瘤未發生遠處轉移者；③能夠配合研究者。排除標準：①合并其他臟器腫瘤或腫瘤遠處轉移者；②存在其他嚴重疾病，不能配合者，如嚴重精神疾病等。按簡單隨機分組法將120例患者分為聯合組（胸腹腔鏡聯合手術）和傳統組（傳統手術），每組60例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤分化程度、TNM分期[4]、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經院內倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 手術方法

聯合組采用胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療，方法如下：患者常規術前消毒、麻醉?；颊呷∽髠扰P位。在腋前線、腋后線和腋后線分別取第3肋間、第5肋間、第9肋間做5、5、10 mm切口，作為腔鏡治療操作孔，在患者腋中線第7肋間做10 mm切口，作為腔鏡觀察孔。充入氣體，游離胸腔胸膜頂至膈肌裂孔間食管，清掃食管旁視野內淋巴結。再將患者取平臥位。取肋弓和臍上共5處做5～10 mm切口，作為腔鏡治療操作孔，充入氣體，清掃胃旁淋巴結、腹主動脈旁淋巴結，腔鏡下對空腸進行造瘺。同時，在左側頸部切口，游離出頸部食管，于劍突下切口切移標本，將余下消化道行圓形吻合。

傳統組采用傳統食管癌根治術治療，方法如下：患者常規術前消毒、麻醉?；颊呷⊙雠P位，于上腹正中進行手術切開，清掃胃旁淋巴結、腹主動脈旁淋巴結，對空腸進行造瘺?；颊呷∽髠扰P位，于右胸第5肋間后外側進行手術切開，游離胸腔胸膜頂至膈肌裂孔間食管，清掃食管旁視野內淋巴結。移去標本，將余下消化道行圓形吻合。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中情況、術后并發癥發生情況及歐洲癌癥研究組織生活質量量表（the European organization for reasearch and treatment of cancer quality of life questionnare-core 30，EORTC QLQ-C30）評分[5-7]。對本研究的120例患者術前、術后1個月、術后3個月分別進行EORTC QLQ-C30問卷測評，采用門診復查時填表和電話方式隨訪。最終，將患者問卷結果轉換為0～100分的標準化得分，評分越高表示患者的生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EORTC QLQ-C30評分的比較

術前和術后針對兩組患者進行EORTC QLQ-C30功能量表評價，結果顯示術后均有不同程度的影響。其中，術后1個月，兩組患者物理、角色、認知、情緒化評分均有降低趨勢，其余維度評分均增高，與本組術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月，兩組患者認知、情緒化、疲勞、疼痛、惡心和嘔吐、呼吸困難、腹瀉、財務困難評分均高于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月，兩組患者物理、角色、認知、情緒化評分均高于本組術后1個月，其余維度評分均低于本組術后1個月，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間同時間比較，聯合組均優于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.2 術中情況的比較

聯合組患者手術時間短于傳統組，失血量少于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者輸血、再手術情況及淋巴結清掃數目比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

2.3 術后并發癥發生情況的比較

聯合組患者喉返神經損傷發生例數少于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者肺部并發癥、吻合口瘺、吻合口狹窄、心律失常、胃排空延遲發生例數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表2 兩組患者的EORTC QLQ-C30評分（± s）

表2 兩組患者的EORTC QLQ-C30評分（± s）

維度物理角色認知情緒化疲勞疼痛惡心和嘔吐呼吸困難失眠食欲減退便秘腹瀉財務困難術前7 9.3±7.9 7 4.3±9.8 8 4.6±1 1.3 8 3.2±1 1.4 2 0.4±5.3 1 1.4±2.4 1 2.4±3.4 1 3.9±8.7 3 8.9±8.6 4 0.8±7.2 3 3.5±6.4 1 2.4±4.3 1 3.5±4.1聯合組（n=6 0）術后1個月5 0.3±6.3 4 0.2±7.6 7 8.6±1 1.2 7 0.2±9.8 4 8.5±8.9 6 7.4±8.1 5 2.2±3.6 6 5.4±6.9 6 6.7±8.0 6 7.4±7.2 6 2.7±6.8 4 5.6±5.7 4 9.8±5.9術后3個月7 2.4±7.2 6 6.3±8.9 8 6.3±1 2.6 8 4.1±1 0.3 3 6.5±6.3 4 1.7±4.9 3 9.6±6.1 5 1.7±5.9 4 1.6±5.7 4 2.9±5.4 5 0.7±4.6 3 1.9±6.0 3 5.7±5.7術前7 8.5±7.4 7 3.9±8.9 8 4.1±1 0.6 8 2.1±1 0.9 2 1.2±4.9 1 2.2±2.1 1 3.0±3.1 1 2.7±7.5 3 7.2±8.4 4 1.4±6.7 3 4.1±6.6 1 3.1±4.7 1 2.8±3.8傳統組（n=6 0）術后1個月4 4.2±5.7 3 8.9±9.5 7 7.1±9.5 6 2.4±8.7 4 4.5±7.9 5 7.5±1 2.5 4 0.5±6.8 5 5.7±8.7 5 8.5±9.1 6 0.3±8.7 5 4.3±7.4 4 0.3±7.2 4 6.3±5.4術后3個月6 6.5±6.9 6 2.4±6.2 8 5.1±1 0.5 8 3.7±1 1.3 3 2.6±4.2 3 0.4±7.3 3 0.5±5.3 4 7.3±6.8 3 3.4±6.3 3 6.2±7.2 3 1.4±6.9 2 9.5±5.6 3 0.4±6.3

表3 兩組患者術中情況的比較

表4 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

3 討論

食管癌在中國發病率較高，在2015年發布的腫瘤發病率中位居第5位[8]。因食管在人體內位置比較隱蔽，且該病患者的早期癥狀并不明顯，主要以病變局部異物感、瘙癢、吞咽困難等癥狀為主，因此給本病的早期診斷帶來了一定的障礙[9]。隨著腫瘤不斷生長，侵犯和壓迫鄰近的器官或組織時，出現較為嚴重的哽咽感，影響患者進食，才會被重視[10]。目前，該病的治療方式依然首選手術治療。手術治療食管癌的方式主要有兩種：傳統的開胸、開腹食管癌根治手術和微創食管癌根治術。隨著科學技術的日益發展，微創手術已經廣泛應用于臨床。

胸腹腔鏡聯合治療食管癌首見于1998年，歷經20年的發展，目前技術已經日趨完善和成熟。該手術在治療過程中主要游離病變組織，清掃淋巴結，切除病變組織，對胃、食管進行消化道封閉式縫合。術后并發癥主要有肺部并發癥、吻合口瘺、吻合口狹窄及喉返神經損傷、乳糜胸、心律失常及胃排空延遲等[7，11-12]。本研究亦針對食管癌患者術后此類并發癥進行研究，結果顯示，聯合組60例患者在術后出現肺部并發癥5例，吻合口瘺3例，吻合口狹窄3例，喉返神經損傷2例，心律失常2例，胃排空延遲7例。分析發生肺部并發癥的主要原因可能是由于胸腔鏡在手術過程中對胸腔污染較大，胃與食管吻合手術過程中，胃內容物反流至胸腔所致。而心律失常、胃排空延遲、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經損傷發生的主要因素為病變組織侵襲[13]，在清掃淋巴結、切除病變組織和吻合對接過程中組織切除過多、縫合口不佳和胃管不標準等有關。上述因素分析與相關臨床報道較為一致[14-15]，是臨床該病手術后多數患者存在的并發癥，也是該手術日后發展需改善之處。與傳統手術比較，聯合組并發癥發生數量均較少，有一定的優勢，但差異無統計學意義，其原因可能為患者數量較少。傳統手術患者胃排空延遲發生例數少于胸腹腔鏡聯合手術，考慮為傳統手術視野較好，術中操作優勢明顯等因素造成[16]。因此，胸腹腔鏡聯合手術治療食管癌尚有發展及改進空間。本研究對患者術后EORTC QLQ-C30功能量表評分進行分析，主要針對患者術后身體狀態、軀體功能、疲勞、疼痛、惡心和嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉和財務狀態等進行分析比較，結果顯示，兩組患者術后整體趨勢保持一致，與臨床類似研究較為一致[17-18]，但尚需大量數據及臨床資料做長期的隨訪研究。