McRobert位聯合無保護會陰接產技術在初產婦正常陰道分娩中的應用

錢安榮，李書勤

(1.皖南醫學院第二附屬醫院 婦產科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 婦科，安徽 蕪湖 241001)

20世紀初期，孕婦分娩過程被認為屬于病理過程，在接產中，多采用仰臥位膀胱截石位下托肛保護法，以降低分娩可能出現的并發癥。近些年國際開始推薦無保護會陰接產技術[1]，以降低會陰側切率，增加會陰的完整性，減輕會陰裂傷程度。國內也開始使用這種接產技術，取得了肯定的效果。受肩難產時處理首選McRobert位啟發，McRobert位能增大骨盆出口前后徑，將無保護會陰接產技術與McRobert位結合在一起，更好地體現無保護會陰接產的優勢。皖南醫學院第二附屬醫院產科于2017年7月～2018年7月，由高年資助產士對初產婦采取McRobert位聯合無保護會陰接產技術進行接產。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月～2018年7月,皖南醫學院第二附屬醫院分娩的初產婦作為研究對象，采取歷史對照法，2016年4月～2017年6月為對照組(55例)，2017年7月～2018年7月為觀察組(55例)。觀察組年齡21～36歲，平均(26.56±3.46)歲，孕周37～41+2周，平均(38.28±1.65)周；對照組年齡20～31歲，平均(25.65±4.18)歲，孕周37+5～41+4周，平均(38.46±1.73)周。兩組資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。兩組均為第一胎頭位妊娠，無頭盆不稱、胎位不正，無妊娠并發癥及合并癥，愿意參加本研究,簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 接產前充分評估 產婦無妊娠并發癥及各種合并癥，溝通及遵醫行為良好，會陰條件良好；胎兒體質量<3500 g，無胎兒窘迫表現；助產士要有豐富熟練的接產經驗，具有良好的溝通能力，接產時充分體現靈活性和個性化，根據產婦的不同條件隨時采取適宜的接產方式，以避免會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷的發生。

1.2.2 觀察組 采取McRobert位聯合無保護會陰接產技術接產。當胎頭撥露至會陰后聯合緊張時采用McRobert位，產婦平躺于產床上，屈膝屈髖，雙大腿外展，雙手抱住雙膝，宮縮時雙手用力使膝蓋、大腿貼近腹壁，使髖部處于極度彎曲、外展的狀態，臀尖可翹起一點離開床面。助產士分開單手五指，食指到無名指扣放在胎頭上，以調控胎頭娩出速度，胎頭娩出速度每次宮縮時不宜超過1 cm，不用幫助胎頭俯屈與仰伸，胎頭娩出的方向不用干預。當胎兒雙頂徑娩出時，宮縮期囑產婦張口快節奏呼氣，宮縮間歇期囑產婦屏氣緩慢向下用力，不刻意仰伸胎頭，以免前庭及小陰唇內側裂傷，待胎頭娩出后，用大拇指從上到下擠壓鼻口腔，清理鼻口腔羊水、黏液，等待下一次宮縮，宮縮時根據產婦宮縮的強弱告知產婦呼氣或屏氣用力，順勢娩出前后肩。

1.2.3 對照組 采用傳統仰臥位膀胱截石位下托肛保護法接產。產婦取膀胱截石位，助產士洗手上臺，當胎頭拔露3～4 cm見會陰部緊張時，視情況行會陰左側切開術，然后開始用右手掌根處保護會陰，宮縮用力時向上托住會陰后聯合，左手府屈胎頭，胎頭娩出后，左手擠凈口鼻黏液，右手繼續保護會陰，直至胎頭雙肩娩出。

1.3 觀察指標

1.3.1 會陰情況 包括會陰側切率、會陰完整及輕微擦傷率、會陰Ⅱ度裂傷率。會陰撕裂程度判定:Ⅰ度為會陰皮膚及陰道黏膜發生撕裂；Ⅱ度為會陰皮膚、陰道黏膜及陰道肌層發生撕裂；Ⅲ度為會陰皮膚、陰道黏膜、陰道肌層及肛門外括約肌均發生撕裂；Ⅳ度為內、外層肛門括約肌和直腸肛門黏膜發生撕裂[2]。

1.3.2 分娩結局 包括總產程時間、產后出血率、新生兒窒息率。產后出血：胎兒娩出后24 h內產婦出血量≥500 mL；新生兒窒息:采用Apgar評分法，0～3分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息，8～10分為正常。

1.4 統計學方法 計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦會陰情況比較 觀察組會陰側切率低于對照組，Ⅱ度裂傷率低于對照組，會陰完整及輕微擦傷率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組均無Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷。

表1 兩組產婦會陰情況比較[n(%)]

組別例數會陰側切會陰完整及輕微擦傷會陰Ⅱ度裂傷觀察組5512(21.82)41(74.55)2(3.63)對照組5540(72.73)5(9.09)10(18.19)χ228.59448.4245.986P<0.001<0.0010.014

2.2 分娩結局 兩組產婦總產程時間、產后出血率及新生兒窒息率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦分娩結局比較

組別例數新生兒窒息率n(%)產后出血率n(%)總產程時間/h觀察組552(3.63)1(1.82)7.93±3.42對照組552(3.63)2(3.63)7.92±2.72t * *0.019P1.0001.0000.985

*表示用Fisher確切概率法。

3 討論

3.1 McRobert位聯合無保護會陰接產技術可以明顯降低會陰側切率，增加會陰的完整率，減輕會陰的裂傷程度。傳統接產方式為預防產婦出現會陰裂傷，往往在膀胱截石位下采取托肛保護加會陰側切法保障母嬰安全，致使會陰側切率居高不下[3-4]。會陰側切應用于有適應證的產婦，而不應作為常規手術在臨床中使用[5]。防止軟產道損傷的關鍵是，使產道充分擴張，控制胎頭娩出速度[6]，而不是進行會陰的常規側切。會陰側切是會陰部組織“一刀兩斷”的分離，創面大，出血多，疼痛明顯，增加產婦盆底功能障礙性疾病風險[7]，有的產婦因為害怕疼痛，直接選擇了剖宮產，增加了剖宮產率[8]。傳統的托肛保護法由于手掌對會陰部的保護，人為的把會陰體向骨盆出口前三角方向推[9]，不但不能順應胎兒娩出的自然過程，還增加了產婦會陰的不適感，時間長了會陰部血液循環和肌肉拉伸受到影響，使會陰部充血水腫，降低了會陰部的彈性。

McRobert位又被稱為屈髖屈膝位，產婦屈曲髖關節，能減小脊柱腰骶段的彎曲，使骨盆骶骨向后伸展，減小骨盆的傾斜度，使恥骨弓向上，尾骨向下，增加骨盆出口前后徑,有利于胎頭順利通過恥骨弓。McRobert位聯合無保護會陰接產技術充分利用骨盆解剖的有利徑線，從胎頭撥露到著冠均有效控制了胎頭娩出速度，利用胎頭枕骨以恥骨弓為支點的仰伸動作，充分擴張會陰部組織，以最大徑線將胎兒娩出[9]，降低了會陰側切率。會陰在分娩過程中受力均勻，逐步擴張，增加了會陰的完整率，降低了會陰的裂傷程度[10]。產婦會陰大多是完整的，或是陰道入口黏膜的輕微擦傷，擦傷表淺，無需縫合。本研究結果顯示，觀察組會陰側切率明顯低于對照組，Ⅱ度會陰裂傷率亦低于對照組，會陰完整及輕微擦傷率高于對照組。

3.2 McRobert位聯合無保護會陰接產不增加總產程時間、產后出血及新生兒窒息發生率。會陰側切是產婦自然分娩的恐懼來源之一。McRobert位聯合無保護會陰接產技術通過正確引導，與產婦充分有效地溝通，提供支持性護理，產婦沒有了會陰側切的恐懼，能積極、主動參與到分娩過程中，增加順利分娩的自信心，不增加總產程時間。良好的情緒有利于產后子宮收縮，會陰部大多是表淺的擦傷，無明顯出血，不增加產后出血的發生率。McRobert位聯合無保護會陰接產完全順應胎兒娩出的自然過程，減少醫療干預，產程進展順利，胎頭受力均勻，不增加新生兒窒息的發生率。本研究結果顯示，兩組產婦總產程時間、產后出血發生率、新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，McRobert位聯合無保護會陰接產技術的應用，能顯著降低初產婦的會陰側切率,增加會陰的完整率，減輕會陰的裂傷程度,對母兒均無不良影響；更接近無創分娩，減輕產婦的痛苦，增加順產的概率，降低剖宮產率；與世界衛生組織倡導的“使分娩回歸自然”一致，值得在臨床上推廣應用。