無縫線改良小切口手法碎核白內障手術的應用

孫 亭,張鵬飛,韓正勝,黃曉飛,王俊芳,朱瑩瑩

(1.蕪湖市第一人民醫院 眼科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 眼科，安徽 蕪湖 241001)

白內障手術方式主要有兩種術式。一種為傳統小切口碎核摘除人工晶狀體植入術，另一種為無縫線改良小切口手法碎核白內障摘除人工晶狀體植入術[1]。2014～2015年間，蕪湖市第一人民醫院在白內障防盲工程中，隨機選取兩種手術方式治療白內障患者102例102眼，分別觀察術后裸眼視力，比較術后裸眼視力恢復效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 連續收集2014年4月～2015年7月患者102例102眼，其中男44例，女58例，年齡46～87歲，平均(73.6±6.11)歲。術前裸眼視力：光感～0.3者102例。晶狀體核硬度按LOCSⅡ分級，Ⅱ級核12眼，Ⅲ級核66眼，Ⅳ級核24眼。根據手術方法分為對照組51例：行有縫線小切口手法碎核白內障摘除，植入人工晶狀體；觀察組51例：采用無縫線改良小切口手法碎核白內障手術,植入人工晶狀體。

1.2 手術方法

1.2.1 手術材料 手術所需材料均由安徽省殘聯防盲工程統一采購和發放。

1.2.2 術前準備流程 采集病史及視力篩查后，常規裂隙燈檢查、眼壓檢查、眼底鏡檢查，沖洗淚道，光定位及辨色力檢查。合格者進行常規體格檢查，心電圖,全胸正位X線攝片、雙眼B超，實驗室檢查(血、尿常規、生化全套、血凝、乙肝5項、HIV-Ab、PRP-Ab、HCV-Ab)。符合條件者接受角膜曲率測量、A 超測量眼軸，計算人工晶狀體屈光值。排除手術禁忌后，術前與患者溝通，簽署手術知情同意書,給予抗生素滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液,均滴術眼，每日4次，每次1滴[2]。

1.2.3 手術入選標準 ① 完善入院實驗室檢查、輔助檢查及眼科檢查,排除手術禁忌。 ②患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下。 ③患者血壓控制在 140/90 mmHg以內，無嚴重心律失常，入院前半年內無心腦血管意外發作史。 ④排除嚴重倒睫及翼狀胬肉、活動性眼表炎癥、淚囊炎、眼內炎、視網膜脫離等白內障手術絕對和相對禁忌證[3]。

1.2.4 手術方法 對照組采用有縫線小切口手法碎核白內障摘除，植入人工晶狀體。術前常規散瞳。進入手術室后，常規安全核對病患資料，奧布卡因滴眼液表麻術眼3次。調節顯微鏡及坐凳。常規消毒、鋪巾,置放皮膚保護貼巾、集液袋及開瞼器。做以上穹隆為基底的球結膜瓣,燒灼止血。用月形刀，距角膜緣后界約2.0 mm 的鞏膜上，平行或倒眉狀于上方 11：00 ～1：00 位角膜緣，切口弦長6.5～7.0 mm,約 1/2 鞏膜層厚度,向前分離板層鞏膜,形成鞏膜隧道直至透明角膜內約 2 mm。于9點位透明角膜緣，用穿刺刀做輔助切口，切口長約2.5 mm，注入黏彈劑0.1 mL于前房。再使用隧道刀切穿上方鞏膜隧道主切口進入前房。連續中心環形撕囊，沖洗針頭使用平衡液行水分離、水分層，使得上方晶狀體核赤道部脫離到前房,前房和晶狀體核下注入黏彈劑，將晶狀體核轉入至前房，用碎核刀和碎核墊板將晶體核劈成2瓣[2],用晶狀體圈套器伸入晶狀體核后將晶狀體套出,用專用彎頭三通針吸除殘余晶體皮質[4],注入黏彈劑于前房,植入硬片式人工晶狀體于晶狀體囊袋內,T鉤調節人工晶體位置，抽吸黏彈劑。水閉輔助切口及主切口，檢查切口無滲漏,注射地塞米松磷酸鈉注射液5 mg于主切口球結膜下。觀察前房深度，主切口用10-0眼科顯微尼龍縫線間斷縫合2針。觀察組采用無縫線改良小切口手術手法碎核白內障,植入人工晶狀體[5]。術前準備、麻醉、輔助切口制作、連續中心環形撕囊、水分離分層、碎核取核、注吸晶體皮質、植入人工晶體步驟，均同對照組。主切口制作位置及方法相似，但主切口弦長較小，約5.5～6.0 mm。水閉輔助切口及主切口，主切口球結膜下注射地塞米松磷酸鈉注射液5 mg。觀察前房深度，檢查切口無滲漏,切口不縫合，檢查術野出血情況。對合結膜瓣,包貼術眼。術后第1天，術眼點滴妥布霉素地塞米松滴眼液,每日3次；雙氯芬酸鈉滴眼液，每日3次；托吡卡胺滴眼液，每日2次，連續3周。術后1周堅持每日常規換藥、檢查雙眼視力、角結膜傷口愈合程度、前房滲出情況、瞳孔大小、人工晶體位置及光澤、眼底及非接觸眼壓。

1.3 統計學方法 分別觀察術后1 d、1周和1個月兩組的裸眼視力及術后1月時最佳矯正視力。觀察兩組的術后并發癥。采用SPSS 11.0軟件對各項結果進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后裸眼視力比較結果顯示，術后102眼均成功植入人工晶狀體，術后1 d、1周和1月觀察組裸眼視力均好于對照組，兩組之間差異比較有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后視力比較

組別n術后1 d裸眼視力術后1周裸眼視力術后1月裸眼視力術后1月最佳矯正視力對照組510.40±0.13 0.41±0.110.45±0.060.62±0.12觀察組510.48±0.220.53±0.20 0.54±0.200.67±0.15t2.1723.7512.9681.814P0.0350.0000.0050.076

2.2 手術主要并發癥

2.2.1 角膜水腫 術后多見于Ⅳ級核，首次換藥檢查：對照組有角膜內皮水腫者21眼，觀察組有角膜內皮水腫者10眼。兩組角膜水腫患者，出院前角膜水腫均基本消退，未發生角膜失代償者。

2.2.2 后囊破裂 術中對照組后囊破裂3眼。均為拋光后囊時發生，破裂口直徑<1.5 mm，常規處理后，成功植入人工晶狀體于睫狀溝內。觀察組未見后囊破裂。

2.2.3 術后散光 術后1月復診角膜散光值檢查，觀察組角膜散光值平均為(0.56±1.03)D，對照組角膜散光值平均為(1.32±1.12)D，兩組間比較差異有統計學意義(t=3.75,P<0.05)。

3 討論

本次研究中所有患眼術前視力均在0.3以內，而術后1周觀察組裸眼視力平均0.53±0.20，對照組裸眼視力平均0.41±0.11，術后1個月觀察組裸眼視力平均0.54±0.20，對照組裸眼視力平均0.45±0.06，雖然兩種手術方法術后較術前裸眼視力均有改善，但觀察組較對照組裸眼視力改善更加明顯。本次研究還發現，術后1個月兩組角膜散光值比較，觀察組較對照組角膜散光值低，說明無縫線手術方法術后角膜散光度增加幅度明顯降低，對照組術后裸眼視力提高值較觀察組低，可能與有縫線手術方法導致的術后角膜散光有關。但是兩組術后最佳矯正視力無明顯差別。

目前小切口白內障有兩種術中切口處理方式，一種常規顯微縫合，另一種無縫線。無縫線改良小切口手法碎核白內障摘除人工晶狀體植入術是對現代白內障囊外摘除術的改良，采用角鞏膜隧道切口，在其眼內壓作用下隧道切口可以自閉，無需縫合，而且角鞏膜隧道長度可以適當延長，利于大直徑的晶狀體核娩出[8]。

在臨床實踐中，我們感覺無縫線改良小切口手法有以下優點：①與以往傷口縫線不同，無縫線手術方法降低了對手術器械的要求，簡化了手術步驟，節約了手術所需的手術時間。②切口小使得患者術后傷口炎癥反應輕，愈合快，患者術眼異物感減輕。③費用低廉，降低了手術成本，給患者帶來了實惠。④小切口白內障囊外摘除術由于切口短，不傷及角膜，而且借助鞏膜自身張力，切口自閉性較好，房水不易漏出，術后無需縫合，在一定程度上降低了因切口過長、縫線牽拉等因素引起的術后角膜散光[9]。

當然，并不是所有白內障小切口顯微囊外手術均適用無縫線方法。我們體會：①代謝性白內障，尤其是術前血糖水平控制欠佳者；②術中發現晶體核較大且取出時需要擴大主切口者；③需做顳側切口者；④依從性不佳，尤其是喜揉眼者；⑤術中晶體后囊膜破損較大，需前段玻璃體切除處理者。上述情況需要顯微縫合主切口，以期避免傷口感染或愈合困難導致嚴重的術后并發癥，提高手術成功率。本研究中，我們將這類患者均排除在外。

綜上所述，無縫線改良小切口手法碎核白內障摘除人工晶狀體植入的手術，具有切口小，操作安全，損傷輕，切口愈合較快，術后短期內即可獲得顯著的視力改善，在一定程度上降低了術后角膜散光度增加幅度，術后嚴重的并發癥少見，臨床使用安全[9-10]。與白內障超聲乳化術比較，手術不需特殊設備，成本低，經濟實惠，簡便易行，實用性強，更適合在防盲工程中廣泛應用[11]。