經鼻高流量氧療在ICU機械通氣患者拔管后序貫治療中的應用

張麗娟，魯厚清

(銅陵市人民醫院 ICU，安徽 銅陵 244000)

有創機械通氣可引起呼吸機相關性肺損傷和氣壓傷等不良后果，即使是麻醉后的健康肺患者，拔管后肺不張仍可能持續24～48 h[1]，及時拔管可降低其發生率。據估計有12%～14%計劃內拔管的病人需要在48～72 h內重新插管，大部分發生在第1個24 h[2]，故在拔管后通常需要氧療以糾正氧合障礙。有指南認為，對存在再插管高風險的患者建議預防性使用無創正壓通氣(noninvasive pesitive-pressure ventilation，NIPPV)[3]。然而，眾多的潛在危害，如皮膚損傷、眼睛刺激、不耐受、飲食和咳痰的中斷等原因限制了NIPPV在臨床中的應用。經鼻導管高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygenation，HFNCO)是一種新型的氧療方法，該裝置能輸送總流量高達60 L/min的氣體，氧濃度最高可達100%，通過一個主動加溫加濕器和一個單根的加溫管路進行加溫加濕[4]。由于HFNCO適宜在危重病人中應用，故越來越多地受到ICU醫師的關注。本次研究旨在探討HFNCO在ICU外科術后并發呼吸衰竭患者拔管后序貫治療應用中的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是一項隨機對照試驗，得到銅陵市人民醫院倫理委員會批準，取得所有患者的知情同意。選取2017年1月～2018年11月銅陵市人民醫院ICU機械通氣患者共30例，入組標準:①年齡>18周歲；②順利通過自主呼吸試驗(SBT)的計劃內拔管患者；③無明顯NIPPV治療禁忌證，具有自主咳嗽、咳痰等氣道自凈功能；④排除意識不清、嚴重心肺功能不全、血流動力學不穩定。將30例患者按照隨機數字表法分為HFNCO組和NIPPV組，各15例。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、拔管前APACHEⅡ等基本資料差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 HFNCO組患者采用HFNCO(新西蘭Fisher&Paykel公司)進行序貫通氣，流速設置為35～50 L/min，氧濃度同拔管前，加溫至37 ℃。NIPPV組患者采用NIPPV(飛利浦偉康BiPAP Vision)進行序貫通氣，選擇ST模式，吸氣壓、氧濃度、呼氣末正壓通氣(PEEP)均同拔管前。如患者撤機后出現以下情況則再行氣管插管處理：煩躁、意識障礙、難以糾正的缺氧(動脈血氧分壓PaO2<50 mmHg)、二氧化碳分壓(PaCO2)持續上升、pH值≤7.20等。

1.3 觀察指標 ①比較兩組脫機拔管前(T0 h)、脫機后1 h(T1 h)及24 h(T24 h)三個時間段患者的呼吸頻率(R)、氧合指數(PaO2/FiO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)的變化；②兩組二次氣管插管機械通氣發生率、拔管后ICU停留時間(d)、視覺模擬評分法(VAS)評分(臨床評定0～2分為優，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差)、病死率等指標。

2 結果

2.1 兩組人口學特征比較 兩組人口學特征包括年齡、性別、APACHEⅡ評分、呼吸衰竭原因、有創機械通氣時間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

參數HFNCO組NIPPV組tP年齡/歲70.2±12.472.5±13.00.4960.624性別(男/女)12/313/21.000*APACHEⅡ評分18.1±5.321.4±6.01.5960.122呼吸衰竭原因 胸部損傷211.000* 肺炎、AECOPD570.710* 心功能不全561.000* 外科術后310.598*有創機械通氣時間/d6.1±3.55.1±2.40.9130.369

注：*Fisher確切概率法。

2.2 呼吸情況比較 撤機拔管前后(0 h、1 h、24 h)兩組PaO2/FiO2、R、PaCO2差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、3。

2.3 二次氣管插管率、病死率比較 兩組二次氣管插管率、病死率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4 患者舒適度和拔管后ICU停留時間比較 與NIPPV組比較，HFNCO組患者VAS評分降低，舒適度更優，差異具有統計學意義(P=0.000)；兩組拔管后ICU停留時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表2 兩組撤機序貫治療前后不同時間段參數比較

參數HFNCO組NIPPV組PaO2/FiO2 T0 h277.7±67.9241.5±49.0 T1 h230.4±58.7228.6±45.5 T24 h250.5±59.1229.9±45.4R/(次/分鐘) T0 h19.1±2.919.1±3.1 T1 h19.2±3.120.4±2.2 T24 h18.8±2.520.9±1.8PaCO2/mmHg T0 h41.5±7.042.0±8.3 T1 h41.4±7.943.3±7.9 T24 h43.0±6.443.7±8.0

表3 兩組3次時間點測查的重復測量分析及協方差分析

組間時間組間與時間交互PaO2/FiO2F2.6802.3840.757P0.1130.1010.474R/(次/分鐘)F2.5121.2461.786P0.1240.2830.190PaCO2/mmHgF0.2320.5780.122P0.6340.5640.885

表4 兩組二次氣管插管率、病死率比較

參數HFNCO組NIPPV組P二次插管率/%6.7(1/14)6.7(1/14)1.000*病死率/%6.7(1/14)0.0(0/15)1.000*

注：*Fisher確切概率法。

表5 兩組拔管后ICU停留時間、VAS評分比較

參數HFNCO組NIPPV組tPVAS評分3.2±1.75.9±1.64.4790.000拔管后ICU停留時間/d4.1±2.95.1±3.30.8820.386

3 討論

ICU機械通氣患者拔管后早期仍存在肺不張及低氧血癥，通常需要序貫通氣保證氧合。高流量氧療是一種新型的無創通氣氧療方式，它具有沖刷咽部死腔、持續高流量氣體輸送產生氣道正壓、機械性擴張鼻咽部減少吸氣阻力及呼吸做功[5]、復張肺泡改善氧合[6]及良好的濕化作用等優勢。與文丘里面罩相比，HFNCO可獲得較好的氣體加濕[7]，更能減輕患者面罩接口不適和呼吸道干燥癥狀。高流量氧療最早廣泛應用于新生兒急性呼吸窘迫綜合征，因其更具舒適度及依從性的優勢，越來越多的ICU醫師選擇高流量氧療嘗試應用于成人患者。在一項針對830名接受過心胸外科手術后認為具有拔管后呼吸衰竭風險的病人的多中心研究中，患者被隨機分配接受高流量氧療組或BiPAP組，每天至少接受4 h治療。結果顯示兩組治療失敗率及病死率均無明顯差異，但24 h BiPAP組的皮膚破損率顯著高于高流量氧療組，該研究認為高流量氧療可安全應用于心胸外科術后具有呼吸衰竭風險的患者，并可以減少護理工作量[8]。

有研究發現高流量氧療可提高舒適度、改善呼吸困難程度及降低呼吸頻率，這些發現可能與加熱加濕的氣體減少了濃稠的氣道分泌物、低水平PEEP防止肺不張及高流量氣體沖刷上呼吸道死腔等有關[9]。高流量氧療無需面罩擠壓、封閉，方便患者溝通及早期床邊活動，緩解焦慮恐懼情緒，降低應激反應，故心率、呼吸頻率、譫妄發生率均較NIPPV組降低[10]。本研究針對胸部損傷、重癥肺炎、AECOPD、心功能不全和外科術后等非腹部手術后的呼吸衰竭患者15例，選擇高流量氧療作為ICU機械通氣拔管后序貫治療方式，結果表明無創機械通氣和高流量氧療同樣具有改善氧合，清除肺內二氧化碳作用；HFNCO在患者的舒適度、依從性方面更好，與既往研究結果一致。本研究兩組各有1例二次插管患者，其原因均與原發病加重有關，HFNCO組出現1例患者因原發病加重后繼發院內感染而死亡。一項Meta分析發現，與常規氧療相比，高流量氧療可顯著降低再插管率，與NIPPV的比較再插管率相同，高流量氧療可作為成人患者拔管后無創正壓通氣治療的有效替代方案[11]。高流量氧療作為一項新型技術應用于ICU，未來的研究應著眼于高流量氧療在ICU患者應用中最恰當的適應證及有效管理方案，亟需更多研究來制定指南規范，為其應用指征、停用指征、流量選擇等方面提供建議，使ICU患者實現個體化治療，避免應用失敗，讓患者最大獲益。

綜上所述，HFNCO可為ICU機械通氣患者撤機拔管后提供有效的呼吸支持，與NIPPV相比，HFNCO可提高患者的舒適度及依從性，值得臨床推廣。