經尿道前列腺電切術圍術期ERAS護理

郝 陽，高國昀，陳弋生，朱 潔

(蕪湖市第二人民醫院 泌尿外科，蕪湖市前列腺疾病研究所,安徽 蕪湖 241000)

快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是丹麥醫師Wilmore和Kehtle在2001年提出的。隨后，我國胃腸外科專家黎介壽院士將這一概念引入國內[1]并運用，取得很好的效果，開始逐漸在其他外科領域推廣。它的核心內容是通過麻醉、疼痛管理、手術技術、營養支持、護理照護等一系列的措施[2]，促進外科手術病人在降低術后應激反應的同時，能夠及早康復。近年來，該理念也被應用于泌尿外科的手術過程中。我科自2015年11月起，在良性前列腺增生患者行經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)的過程中使用該理念中的相關措施，收到一定成效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2015年11月1日～2017年11月1日在我科行TURP的良性前列腺增生患者116例。本研究為前瞻性研究，采用隨機對照單盲法，根據該病種患者入院順序，單數試驗組58例，雙數對照組58例。兩組患者在年齡、前列腺體積上差異無統計學意義(P>0.05)，實施手術的醫生也具備相同醫療資質及手術水平，因此在手術方案和技巧方面無統計學意義。納入標準：①良性前列腺增生，擇期行TURP的患者;②術前檢查，提示血小板及凝血酶原時間在正常值范圍內。排除標準:①膀胱手術史，或者合并膀胱結石、膀胱過度活動癥患者;②術后出現活動性出血，并行二次電凝止血者;③有認知溝通障礙、不愿配合者;④凝血功能異常者；⑤合并糖尿病、心臟病患者。本研究經院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

表1 一般資料比較

組別年齡/歲前列腺體積/mm3試驗組(n=58)72.15±6.3448.37±16.21對照組(n=58)72.25±6.2049.46±14.18t0.0860.385P0.9320.701

1.2 方法

1.2.1 術前 縮短禁食水時間主要依據患者第2日手術臺次：第2日是第1臺手術者，術前晚10時左右進食一餐，晨起飲清水200 mL；上午10時后接臺者，囑患者早餐進流質飲食；下午1時后接臺者，早餐清淡飲食，正常飲水[3]。同時，我們不再給患者術前清潔灌腸和鎮靜藥物，以減少腸道水腫麻痹、脫水、電解質紊亂以及術前鎮靜誘導導致麻醉程度過深、術后嘔吐、機體低反應狀態等不良反應[4]。

1.2.2 術中 術中維持患者體溫在正常范圍。手術間的室溫控制在24～26℃，給患者使用加溫毯，術中將進入患者體內的液體加溫至與體溫接近的37℃[5]，比如膀胱沖洗液、靜脈輸液。變革手術方式，不行恥骨上腹壁膀胱造口，減少患者機體創傷。

1.2.3 術后 患者回病房后，即刻用無針注射器給予溫水5 mL，以緩解患者術后口干口渴，促進腸道的蠕動[6]。第2天給流質飲食。術前教會高?；颊咦悴坎?，術后每日3次行下肢運動，每次10 min；給予肢體按摩，促進血液循環。試驗組穿醫用彈力襪預防DVT[7]的發生?；颊咝g后帶入保留導尿管行膀胱持續沖洗，但改變以往行保留導尿管牽拉止血的操作方式，降低因導尿管牽拉、氣囊壓迫造成的膀胱痙攣、疼痛、出血等不適。使用自行研制并獲得國家實用新型專利權證的膀胱沖洗液恒溫加溫器，維持進入人體的沖洗液在(37±0.5)℃左右[8]。另外，為了促進患者康復，減少疼痛造成的不適，給予患者持續使用硬膜外鎮痛泵。發生爆發性疼痛時追加使用甾體類藥物。根據笑臉疼痛評分表適時評估，行預防性鎮痛。

1.3 結局指標 觀察兩組患者術后膀胱痙攣、首次排氣時間、便秘、出血、患者舒適度、膀胱持續沖洗時間等方面內容。使用舒適量表，詢問患者在疼痛感、睡眠、情緒、飲食、大小便等舒適度方面感受。答案分別為無不適、輕度、中度、重度對應分數0～3分。相加所得總分的平均分，<1分定義為輕度不適，1～2分中度不適，>2分重度不適[9]?；颊叱鲈呵罢{查對醫護工作的滿意度情況，內容包括醫療技術水平、護理專業技能、服務、環境、巡視質量、宣教、溝通、人文、安全、儀表10個條目，答案非常好、較好、一般、差、非常差分別對應10、8、6、4、2分。計算出每個患者的總分。95%～100%為優秀，85%～95%為良好，<85%為不合格。

2 結果

兩組比對，患者在膀胱痙攣、術后首次排氣時間方面差異有統計學意義(P<0.05)；而在術后便秘、出血發生方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。試驗組術后舒適度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。試驗組術后膀胱持續沖洗結束時間早于對照組[(113.76±10.68)hvs.(129.12±11.54)h]，差異有統計學意義(t=7.440,P<0.05)；但在總住院日方面兩組差異無統計學意義[(11.34±1.8)dvs.(11.79±2.1)d,t=1.2139,P>0.05]。試驗組患者的舒適度和就醫體驗有所改善，但患者對醫護工作的滿意度方面兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組患者術后相關情況比較[n(%)]

組別膀胱痙攣術后便秘術后出血首次排氣時間/h試驗組(n=58)6(10.34)10(17.24)7(12.07)8.5±1.7對照組(n=58)17(29.31)18(31.03)15(25.86)10.2±1.5χ2/t6.5623.0133.5905.711P0.0100.0830.0580.000

表3 兩組患者術后舒適度情況比較[n(%)]

組別術后舒適度輕度不適中度不適重度不適ZP試驗組(n=58)46(79.31)11(18.97)1(1.72)2.3230.020對照組(n=58)35(60.34)18(31..03)5(8.62)

表4 兩組患者對醫護工作滿意度比較[n(%)]

組別優秀良好不合格滿意度χ2P試驗組(n=58)52(89.66)4(6.89)2(3.45)96.550.1760.675對照組(n=58)48(82.75)6(17.24)4(6.70)93.10

3 討論

醫療技術的提升是ERAS的前提和保證，可為患者提供精準的、高水平的治療方案。如術中不再進行腹壁膀胱造口，雖然加大了手術難度，但減少了術后等待膀胱造瘺管拔除后切口愈合的過程，使造瘺口感染的概率下降，可縮短愈后時間。另外，術后不再進行保留導尿管的牽拉止血，有效降低患者的疼痛、腹脹等不適感，避免因為術后并發癥的發生而延遲患者康復時間。我們研究結果顯示，試驗組患者中度和重度不適的病例多于對照組，說明通過實施ERAS，患者自感更加舒適度，恢復也更加快速。

ERAS一系列措施的改進，也需要護理去適應和改善。我科制定了“全麻患者術后護理常規”“膀胱持續沖洗恒溫加溫儀操作流程”“預防DVT足部操視頻”等等，圍繞ERAS做了一系列護理常規和操作流程的改善。我們發現在術后早期通氣方面試驗組優于對照組，雖然便秘例數的差異沒有統計學意義，但實際臨床出現率有所降低，且未出現腸梗阻、腸脹氣等情況。同時在預防膀胱痙攣并發癥方面，我們采取的術后導尿管不再牽拉止血以及恒溫的膀胱持續沖洗也起到了積極的作用，特別是我科使用自行設計的恒溫膀胱持續沖洗儀，使進入患者體內的沖洗液維持在與體溫相近的溫度，很好地緩解了因大量冷水進入人體后刺激機體造成的膀胱痙攣。另外，與體溫接近的沖洗液也可激活人體的凝血酶原發揮作用，有效降低術后出血的發生，這一點通過表2中“術后出血”的臨床數據也可說明。通過ERAS的系列護理措施優化，能更好地適應患者手術需要，幫助患者盡快康復。

同時，ERAS的最終目的是通過多學科、多角度的醫學干預，降低術后并發癥的發生率、提高機體的適應性、加速患者康復。兩組患者在術后便秘、術后出血、總體住院時間以及醫護工作滿意度方面差異無統計學意義(P>0.05)，但是，從具體臨床數據來看，試驗組時間均優于對照組，我們分析，這可能與樣本量較小有一定的關系。該項目已通過數次學術會議交流，目前正在安徽省內相關市級醫院的泌尿外科應用推廣，后期有大樣本數據后對比可能更加明顯。從膀胱持續沖洗時間方面，兩組的沖洗時長差異也具有統計學意義。試驗組患者基本在2～3 d時膀胱持續沖洗液顏色已轉清，但由于醫生對于新理念的適應和習慣的問題、護士未能很好地建議或者建議未被及時采納以及臨床路徑未很好地落實等原因，造成停止膀胱沖洗的醫囑會有延遲，進而影響出院時間。后期，我科針對該病種采取臨床路徑、加強醫護人員的培訓后，在住院時間方面也將有更好的改善，進而減少患者住院費用。

我科通過對TURP患者實施精準的術前飲食指導、術中腺體切割、術后準確的膀胱沖洗溫度、精細的康復計劃等，讓患者快速愈后。也可間接地在縮短住院日、加快床位周轉率、降低住院費用以及提高患者滿意度方面產生一定效果，符合國家提出的“三好一滿意”的政策要求，值得臨床推廣。