前牙區連續多牙即刻種植、即刻修復的臨床研究

羅 佳， 張 宇， 蔣 析， 任抒欣， 歐陽思遠， 于海燕

（北京大學口腔醫學院種植科，北京100081）

前牙區早期、延期種植修復及軟組織增量后，對水平方向上牙齦輪廓的恢復有一定作用，但對垂直向，尤其是牙間乳頭萎縮的恢復十分有限[1]。嚴格把握前牙即刻種植、即刻修復的適應證及技術操作要求可以最大限度保留軟組織形態[2-4]。Kan等[5]報道，前牙區單牙即刻種植、即刻修復對于牙間乳頭的保持和恢復有良好作用。由于相鄰種植體之間牙間乳頭的退縮，前牙區連續多牙的種植修復一直被認為是種植修復在美學上的挑戰[6]。采用即刻種植、即刻修復技術有望最大限度地保留牙間乳頭，降低重建的必要性和難度。國際上對前牙區連續多牙即刻種植的報道極少，而即刻種植、即刻修復的研究未見報道[7]。本研究擬通過對前牙區連續多牙行即刻種植、即刻修復，評價牙間乳頭等軟組織的保存效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究的對象為就診于北京大學口腔醫院種植科的21例患者。本項研究獲得北京大學口腔醫學院生物醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：前牙區連續2顆及以上不能保留的患牙；在上頜，牙根矢狀向位置分類為1～3類[8]，CBCT顯示上頜和下頜唇側骨板完整，剩余牙槽骨可以容納標準種植體。

排除標準：有局部急性感染；影響骨結合的系統性疾??；接受過放射治療；接受過雙膦酸鹽治療；未經控制的糖尿??；吸煙量大（＞20支/d）；重度磨牙癥。

1.3 方法

1.3.1 治療過程 術前預防性使用抗生素。局部麻醉，上頜采用不翻瓣技術拔除患牙，清創，級差備洞，在偏腭側植入種植體（Ankylos系統，美國Dentsply公司；NobelBiocare Active系統，美國Nobel公司），在種植體與唇側骨板之間的間隙內植入人工骨（成分：Bio-Oss骨粉+Bio-Collagen骨膠原；瑞士Geistlich公司）。下頜采用翻瓣手術拔除患牙，清創，級差備洞，植入種植體（Ankylos系統，美國Dentsply公司），同期行引導性骨再生（guided bone regeneration,GBR）手術進行唇側骨增量。植入扭矩＜35 N·cm的種植體被排除研究。種植體植入后安裝修復轉移桿或直接選擇修復基臺，并以標準扭力鎖緊基臺。手術完成后制取種植體水平印?；蚧_水平印模，由技工室制作臨時修復體；或由臨床醫師直接在椅旁制作臨時修復體并于手術后48 h內戴入。上頜修復體均為單冠，需具備良好的穿齦形態以形成齦袖口封閉，并維持牙齦乳頭形態。在維持牙齦緣水平向輪廓外形的同時，應避免垂直向壓迫牙齦緣；下頜由于缺牙間隙較小，使用最小直徑種植體的同時，需保證相鄰種植體間3 mm的間隙。因此，采用種植體支持的固定橋修復，橋體齦端應適當壓迫牙齦以塑形牙齦乳頭。即刻修復體有螺絲固定和預成固位帽彈性卡抱固位2種固定方式，不使用粘接修復。臨時修復體的咬合接觸為正中不接觸，前伸、側方盡量脫離接觸。術后囑患者避免用前牙咬物；種植術后6個月完成并戴入永久修復體；永久修復后1年復診。典型病例見圖1。

1.3.2 評價指標 修復體戴入即刻及1年后分別拍攝平行投照根尖片測量MBL，于術前及術后1年通過PES評分評價種植體周圍軟組織[9]，通過Jemt牙間乳頭評分評價牙間乳頭[10]。PES包括近中齦乳頭、遠中齦乳頭、牙齦緣高度、牙齦緣輪廓外形、牙槽突豐滿度、軟組織顏色及軟組織質地共7個指標，每個指標均以2分代表“很好”、0分代表“很差”、1分介于兩者之間，最終得分為7個指標分數相加的總分[9]。Jemt牙間乳頭評分則專注于牙間乳頭外形：牙間乳頭完全缺失為0分，缺失1/2以上為1分，牙間乳頭恢復1/2及以上但未充滿牙間隙為2分，完全充滿牙間隙并與鄰牙牙間乳頭外形協調為3分，牙齦增生覆蓋種植修復體或鄰牙且外形不規則為4分[10]。

1.4 統計學分析

圖1上前牙多牙即刻種植、即刻修復典型病例Figure 1 A typical case of immediate implantation and restoration for multiple teeth in the anterior maxilla

使用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計學分析。描述性分析一般情況，對T0和T1時的PES、Jemt牙間乳頭評分進行自身對照的配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

自2015年11月—2018年6月共納入21例患者，其中上頜10例，下頜11例；男性13例，女性8例；年齡25～56歲，平均年齡（44±8.8）歲。

上頜組10例患者中1例為多個上前牙樁核冠修復失敗無法保留的病例，9例為外傷所致多個上前牙根折或冠根折無法保留；共植入21枚種植體，完成21枚修復體。下頜組11例患者均為重度牙周炎致患牙無法保留的病例；共植入22枚種植體，完成11個固定橋修復單位。T1時，2組修復體存留率和種植體存留率均為100%。

2.2 評價指標結果

T1時上頜組種植體近中、遠中MBL分別為（0.4±0.5）mm和（0.5±0.6）mm；下頜組種植體近中、遠中MBL分別為（0.2±0.3）mm和（0.3±0.5）mm。上頜組與下頜組MBL的差異無統計學意義。

由于上、下頜種植體植入方式及修復方式均有所不同，因此分別比較各自T0時與T1時的PES、Jemt牙間乳頭評分，而不對上頜、下頜間的結果進行比較。T0時與T1時PES評分及Jemt牙間乳頭評分的差異均無統計學意義，詳見表1。

2.3 并發癥

21例患者中出現3例臨時修復體松動，均為上頜縱向螺絲固定的單冠修復體，發生在種植術后2～3個月。其中2例為復診時發現的中心螺絲松動，重新旋緊固位螺絲后，臨時修復體未出現其他并發癥；另1例因未及時處理而出現植骨感染，經清創處理后愈合。

3 典型病例

患者男性，32歲。因外傷致11、21牙冠根折，無法保留，行即刻種植、即刻修復。按照標準臨床程序進行治療（圖1A～E）。永久修復時，臨床檢查顯示牙間乳頭保存效果較好（圖1F），X線片檢查見牙槽間隔高度及唇側骨板維持穩定（圖2）。

表1 T0和T1時的PES評分和Jemt牙間乳頭評分(分，±s)Table 1 PES score and Jemt papilla score at T0 and T1(score,±s)

表1 T0和T1時的PES評分和Jemt牙間乳頭評分(分，±s)Table 1 PES score and Jemt papilla score at T0 and T1(score,±s)

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圖2上前牙多牙即刻種植、即刻修復典型病例X線片Figure 2 X-ray photographs of the typical case of immediate implantation and immediate restoration of multiple anterior teeth

4 討論

4.1 即刻種植、即刻修復的意義

前牙區的牙列缺失常伴組織缺損，水平向組織增量可獲得較滿意的治療效果，而垂直向的組織增量，尤其是牙間乳頭的重建則十分困難。早期的研究認為，前牙區單牙即刻種植術后1年出現軟組織退縮等并發癥的風險較大[11-13]。但近年的研究顯示，經嚴格控制適應證，組織增量、即刻修復等規范治療，即刻種植、即刻修復可以獲得良好的和穩定的美學效果，尤其對牙間乳頭的保存效果顯著。因此，前牙區連續多牙的即刻種植、即刻修復能為臨床醫生提供選擇。

天然牙缺失后，牙齦組織在短時間內即發生塌陷，隨之發生唇側骨板的改建、牙槽間隔的降低。Tarnow等[14]的研究表明，相鄰種植體之間牙齦乳頭的高度取決于種植體間距。因此，建議美學區域連續多牙種植修復時盡量選取直徑較小的種植體以保證相鄰種植體之間至少3 mm的間距。另一研究中，Tarnow等[15]指出，天然牙的生物學寬度是形成于骨嵴頂水平之上的，而種植體周圍的生物學寬度則形成于嵴頂骨水平以下，支持骨水平的降低造成相鄰種植修復體間齦乳頭的高度明顯降低，即便種植體間距＞3 mm，牙齦乳頭的降低也難以避免。另有學者指出，牙齒缺失后，應保留唇側牙齦的完整性；同時當類似于天然牙穿齦區外形的修復體在短時間內伸入牙槽窩內齦緣水平以下3 mm的深度時，牙槽嵴頂的軟硬組織會“認為”天然牙尚未缺失，齦緣水平不會發生明顯降低或改變[16]。因此，我們可以認為即刻種植、即刻修復的目的除了能臨時修復缺失牙，恢復美觀，更重要的是封閉牙齦袖口，維持牙齦水平。

4.2 拔牙或缺牙原因對結果的影響

本研究中，上前牙區的牙拔除原因為外傷導致的冠折、根折或樁冠修復失敗?；颊呔驮\時牙根尚未拔除，且牙周組織健康，唇側牙槽骨及牙槽間隔由于牙齒的存在得以保留。經術前CBCT檢查，上頜組排除了上頜牙根矢狀向位置為4類的患者[8]，而僅選擇牙槽骨板完整的患者。術中采用不翻瓣技術拔除患牙，于偏腭側植入種植體，唇側間隙植骨，并即刻修復維持軟組織形態，最大限度地保存了唇側骨板。下前牙區牙拔除原因均為重度牙周炎，牙齒在拔除之前，牙周支持組織包括牙槽間隔已因牙周炎癥的破壞而大部喪失，術前PES評分較低。即刻種植、即刻修復一方面能維持現有的牙齦水平，另一方面能恢復美觀形態及部分功能，縮短患者的缺牙期。因此，對于上、下前牙區由于各種原因待拔除的患牙，特別是連續多牙，如果其牙槽骨條件可滿足初期穩定性的要求，且咬合狀態可控制，可采用即刻種植、即刻修復的治療方法。

4.3 前牙多牙即刻種植、即刻修復的咬合控制

上前牙連續多牙即刻種植、即刻修復的咬合調整也是該治療程序的一個關鍵要素。切牙或尖牙常常作為個別正常牙合中的前伸切牙導或側方尖牙導。單個前牙即刻種植、即刻修復時可由相鄰前牙作為前導或調整為組牙功能，從而在愈合期對單個種植修復體進行保護。但多個前牙缺失后再行修復時常常難以完全避免前伸牙合時前牙的接觸，而只能以種植修復體作為前導，此時應調整為多牙均勻接觸，初期穩定性相對較差的種植修復體脫離接觸；側方調整為后牙組牙功能牙合，尖牙最好脫離接觸，同時囑患者切勿用前牙咬物，并制作保護性軟牙合墊，于睡眠時使用。待種植體愈合制作永久修復體時，再根據實際咬合情況恢復切牙導或尖牙導。

4.4 種植系統連接方式的影響

本研究中所使用的2種種植系統均為平臺轉移與錐度連接設計。平臺轉移與錐度連接的設計可以使生物學寬度中的炎癥細胞浸潤帶遠離種植體頸部邊緣骨，可能對維持種植體頸部骨水平及牙槽間隔有一定的積極作用[17]。研究中所使用的臨時修復體為螺絲固定一體樹脂冠或修復基臺與彈性卡抱固位的樹脂臨時冠，均避免了粘接劑的使用。臨時修復體的穿齦區應在水平方向和近、遠中方向上維持牙齦形態，避免垂直向壓迫牙齦乳頭和牙齦緣，亦可在鄰接區齦端留出3 mm以上的間隙以保證牙齦乳頭的空間。

本研究中并發癥均為螺絲固定的單冠臨時修復體松動。因即刻種植是將種植體植入于牙槽窩內的偏腭側位，最大限度保留了牙槽間隔；術后即刻，為保證種植體的初期穩定性，不可使用較大的扭力使修復體就位，螺絲固定的臨時修復體有可能受牙槽間隔或腭側骨板的阻擋而無法完全就位。隨著骨改建的發生，骨阻擋消失，修復體即發生松動。松動的修復體與種植體平臺之間的間隙是引起感染的重要原因。而彈性卡抱固位的樹脂冠所使用的修復基臺頸部較細，于術中直視下置入可保證基臺完全就位，調整臨時冠穿齦形態亦可保證完全就位。觀察期內未發生臨時冠或基臺的松動，因而未出現感染等并發癥。

綜上所述，本研究中，前牙區連續多牙缺失即刻種植、即刻修復的治療方式獲得了滿意的修復體、種植體存留率及邊緣骨水平穩定性，可較好地保存牙間乳頭。應注意嚴格把握適應證，遵循治療要點，做好患者的宣教和隨訪，密切觀察并及時處理并發癥。