退行性脊柱側彎術后冠狀面失平衡相關因素△

王 超，楊依林，袁佳濱，林徐苗，黃澤彬，栗景峰，李 明，石志才

（海軍軍醫大學附屬長海醫院脊柱外科，上海200433）

退變性脊柱側彎（degenerative scoliosis,DS）是在骨骼發育成熟后新發的Cobb角大于10°的脊柱側彎畸形，隨年齡增長發病率逐漸增高，60歲以上人群發病率為8.3%～13.3%［1～3］，患病人群數量巨大。通常認為退變性脊柱側彎始發于椎間盤和椎間小關節的退變，導致持續性雙側不對稱的椎間隙高度丟失、椎管狹窄和椎體的側方滑移［4，5］，通過手術治療可以有效干預病情進展，并取得較好的矯形效果。研究發現部分DS患者術后仍然存在冠狀面失平衡現象，據報道其發生率可以達到19.3%～30.4%［6，7］，顯著影響矯形手術的臨床療效和患者的滿意度。為探索DS術后冠狀面失平衡的危險因素，本文擬回顧性分析2016年1月～2017年12月在長海醫院骨科行手術治療的DS患者，建立術后冠狀面失平衡的預測公式，以期有效預測并減少術后冠狀面失平衡現象的發生。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）經影像學檢查診斷明確的DS患者，且Cobb角＞40°；（2）接受后路全椎弓根螺釘三維矯形內固定術；（3）隨訪時間＞12個月，且影像學隨訪記錄完整。

排除標準：（1）患有小兒麻痹后遺癥或其他神經肌系統疾病的患者；（2）其他類型的脊柱畸形，如先天性脊柱側彎、成人特發性脊柱側彎等；（3）既往有腰椎手術者；（4）存在嚴重感染、腫瘤、急性脊柱損傷等。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年12月在長海醫院骨科行手術治療的DS患者的病案資料，共93例患者符合上述標準，納入本研究。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 手術方法

所有患者均在全麻下采取后路全椎弓根螺釘三維矯形內固定術，由同一組醫生完成手術?；颊呷「┡P位，透視定位手術節段，采用后正中入路，顯露責任節段的椎板、關節突、韌帶等結構。進行全椎弓根置釘，而后根據影像學檢查和臨床癥狀，進行選擇性椎板間開窗減壓或椎板切除減壓，切除突出的椎間盤，擴大狹窄的神經根管和側隱窩，并進行椎間融合。根據側彎角度和分型選擇合適的節段進行截骨，矯正側彎畸形，而后置入預彎的鈦棒恢復脊柱弧度，并鎖緊固定棒。置入引流管負壓吸引，常規縫合切口。

術后24～48 h引流管引流量＜50 ml時拔除引流管，常規抗感染、抗骨質疏松治療3～7 d。術后根據患者情況進行肌肉收縮功能鍛煉，例如直腿抬高訓練、腰背肌等長收縮功能訓練等。術后1周佩戴腰部支具下床活動，術后1個月內以臥床休息為主，忌提取重物。

1.4 評價指標

記錄患者一般資料，包括年齡、性別、BMI。行影像檢查，測量胸彎Cobb角、胸腰彎/腰彎Cobb角、胸彎頂椎偏移、胸腰彎/腰彎頂椎偏移、胸彎頂椎旋轉度、胸腰彎/腰彎頂椎旋轉度、骨盆傾斜度、胸椎后凸、腰椎前凸角、骶骨傾斜角、骨盆傾斜角、L5椎體傾斜角（L5tilt）、冠狀面平衡、矢狀面平衡和雙肩影像學高度差，其他影像指標包括骨盆固定與否、上固定椎距T1節段數、胸彎矯正率和胸腰彎/腰彎矯正率。

術后冠狀面平衡組標準：術后患者冠狀面平衡（coronal balance,CB）絕對值＞30 mm即為術后冠狀面平衡組[6]，以此標準，CB≤30 mm的患者劃入術后冠狀面平衡組（平衡組），CB＞30 mm者劃入術后冠狀面失平衡組（失衡組）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據統計學分析。計量資料以±s表示，數據符合正態分布時，組間比較采用獨立樣本t檢驗；數據不符合正態分布時，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例數（n）表示，兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。以是否發生術后冠狀面失平衡的二分變更為因變量，其它因素為自變量行多因素邏輯回歸分析。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve,ROC）曲線，并計算術后冠狀面失平衡指數預測冠狀面失平衡的閾值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后冠狀面失平衡的描述性分析

術后影像顯示，93例DS患者中，25例發生術后冠狀面失平衡，占26.88%，未發生術后冠狀面失平衡者（術后冠狀面平衡組）68例，占73.12%。兩組患者年齡、性別、病程及BMI的差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料與比較

2.2 是否術后冠狀面失衡的單項影像指標比較

按是否發生失平衡，將患者分為兩組，兩組患者影像測量資料比較見表2。失衡組的術前骨盆傾斜度、術后胸腰彎/腰彎頂椎偏移、術后L5椎體傾斜角和胸腰彎/腰彎矯正率均顯著大于平衡組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組間在術前與術后胸彎Cobb角、術前與術后胸腰彎/腰彎Cobb角、術前與術后胸彎頂椎偏移、術前胸腰彎/腰彎頂椎偏移、術前與術后胸彎頂椎旋轉度、術前與術后胸彎頂椎旋轉度、術前與術后胸椎后凸角、術前與術后腰椎前凸角、術前與術后骶骨傾斜角、術前與術后骨盆傾斜角、術前L5椎體傾斜角、術前與術后冠狀面平衡、術前與術后矢狀面平衡、術前與術后雙肩影像學高度差、骨盆固定、上固定椎距T1節段數等指標的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者的單因素比較

2.3 是否術后冠狀面失衡的邏輯回歸分析

以是否發生失平衡的二分變量為因變量，其他因素為自變量的多元邏輯回歸分析結果見表3。模型分類能力為81.25%，經卡方檢驗模型有效（P=0.018）。結果顯示術前骨盆傾斜度（OR值=1.119）、術后L5椎體傾斜角（OR值=1.090）和胸腰彎/腰彎矯正率（OR值=1.431）是DS發生術后冠狀面失衡的主要危險因素。

表3 是否發生失平衡的多因素邏輯回歸分析結果

2.4 ROC曲線分析

依據邏輯回歸分析結果，DS術后冠狀面失平衡指數=1.1×術前骨盆傾斜度+1.1×胸腰彎/腰彎矯正率+1.4×術后L5椎體傾斜角。應用上述預測公式計算納入研究患者的術后冠狀面失平衡指數，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，見圖1。根據約登指數（敏感性+特異性-1）最大原則[8]，得到術后冠狀面失平衡指數預測DS患者出現術后冠狀面失平衡的最佳閾值是93。當術后冠狀面失平衡指數＞93，則DS患者出現術后冠狀面失平衡的概率為87%；反之，當術后冠狀面失平衡指數＜93，概率只有28%。典型病例見圖2。

圖1 應用術后冠狀面失平衡指數預測退變性脊柱側彎患者術后冠狀面失平衡的ROC曲線圖

圖2 患者，女，59歲，退變性脊柱側彎，行后路全椎弓根螺釘三維矯形內固定術治療（T10～S2） 2a:術前全脊柱正位X線片，骨盆傾斜度為10.5 mm 2b:術后全脊柱正位X線片，冠狀面失平衡（CB=34 mm），胸腰彎/腰彎矯正率為68.1%，術后L5椎體傾余角為9°；術后冠狀面失平衡指數=1.1×10.5+1.1×68.1+1.4×9=99.1，大于發生術后冠狀面失平衡的閾值，符合術后冠狀面失平衡的預測條件

3 討 論

DS是臨床常見的脊柱畸形，發病率高，發病機制不明確［9］，手術矯形是其主要的治療方式。近來研究發現，DS術后冠狀面失平衡的發生率可以達到19.3%～30.4%［6，7］，嚴重的術后冠狀面失平衡會引起患者軀干傾斜和步態異常，極大影響矯形手術效果和患者的滿意度［10，11］。Ploumis［7］的研究發現 DS 患者合并骨質疏松、相同部位的翻修手術和前路手術可能是術后冠狀面失平衡的危險因素，而Bao［6］則認為術前軀干向凸側偏移的患者在截骨矯形術后更容易發生術后冠狀面失平衡。目前DS的發病危險因素仍缺乏一致性結論。

本研究結果顯示，失衡組患者術前骨盆傾斜度，術后胸腰彎/腰彎頂椎偏移、L5椎體傾斜角和胸腰彎/腰彎矯正率均顯著大于平衡組，將上述參數納入二元邏輯回歸發現，術前骨盆傾斜度、術后L5椎體傾斜角和胸腰彎/腰彎矯正率是影響術后冠狀面失平衡的主要危險因素。Sharm等［12］研究發現與脊柱矢狀面相比，冠狀面缺少足夠的平衡代償能力，因此骨盆或脊柱基底部的傾斜容易導致發生術后冠狀面失平衡。Brown等［13］研究發現DS患者的遠端代償彎矯正不足可以導致術后失平衡，而Bao等［6］則認為通過內固定維持脊柱基底部的水平對于維持冠狀面的平衡至關重要，這些發現均與本研究發現的危險因素一致。且本研究進一步確認脊柱骨盆參數中的術前骨盆傾斜、術后L5椎體傾斜對術后冠狀面失平衡的重要性，強調對于術前存在骨盆傾斜患者的脊柱基底部的水平矯正。目前針對脊柱側彎胸腰彎/腰彎的矯正比例的研究仍存在爭議［14～17］，大多研究以維持運動節段功能、減少矢狀面整體或局部失平衡為目的，相對缺少對術后冠狀面失平衡的重視。本研究發現DS患者矯形手術中過度胸腰彎/腰彎的矯正可導致術后冠狀面失平衡，可能與選擇性融合后代償彎的自發矯正相關，與此前的研究結果相符合［11，18］。

本研究通過邏輯回歸計算術后冠狀面失平衡指數=1.1×術前骨盆傾斜度+1.1×胸腰彎/腰彎矯正率+1.4×術后L5椎體傾斜角，并計算出該指數閾值是93。在制定DS手術計劃過程中，本研究認為應盡可能考慮脊柱骨盆傾斜的矯正以避免術后冠狀面失平衡發生，尤其對于骨盆傾斜較大的患者術中應該重視糾正L5椎體傾斜，并避免過度矯正胸腰彎/腰彎。

盡管本研究提出了一項新的DS患者發生術后冠狀面失平衡預測公式，但仍有一些不足之處：（1）本研究為單中心研究且納入樣本量較??；（2）缺少遠期的臨床隨訪以證實預測公式的有效性；（3）缺少對冠狀面失平衡的主觀評價問卷評估。因此，需要多中心更大規模的病例研究來證實和完善該預測公式的有效性。