前路和后路手術治療胸腰椎結核的比較

馬田成，姚 筱，張 揚，馮亞非，馬真勝，李天清*

（1.空軍軍醫大學第一附屬醫院脊柱外二科，陜西西安 710032；2.陜西省人民醫院醫務處，陜西西安 710068）

脊柱結核（spinal tuberculosis,ST）是最常見的肺外結核，約占骨關節結核的50%以上［1］，疼痛是最早期的癥狀，隨著椎體破壞和病情的加重，可以出現神經受壓癥狀或者椎體失穩癥狀，脊柱結核常引起椎旁冷膿腫、脊髓神經功能障礙、脊柱失穩，最后可能導致后凸畸形等并發癥［2-3］。結核的傳統手術治療適應證：（1）竇道形成；（2）膿腫形成；（3）死骨殘留；（4）明顯的脊髓或馬尾、神經根受壓迫癥狀；（5）脊柱失穩。

手術治療是脊柱結核治療的常見手段，傳統開放手術通過病灶清除，神經減壓，后凸矯形和重建脊柱穩定性而獲得好的臨床效果。但關于術式的選擇目前還存在較大爭議。本研究針對上述問題，通過平均（65.69±19.30）個月的隨訪，對比前路和后路手術療治療胸腰椎結核的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）胸腰椎脊柱結核診斷明確；（2）經手術治療；（3）隨訪在16個月以上。

排除標準：（1）頸椎脊柱結核；合并活動性肺結核??；（2）復發的胸椎、腰椎、骶椎結核患者；（3）非開放手術治療者；（4）隨訪資料不全的患者。

1.2 一般資料

2009年9月～2017年9月，共86例符合上述標準，納入本研究。依據手術入路分為兩組，其中前路組44例，后路組42例，兩組術前一般資料見表1，兩組在性別構成、年齡、Frankel指數的差異均無統計學意義（P＞0.05），在病變部位的差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

所有患者術前至少口服四聯抗結核藥物（異煙肼0.3 g/d，利福平0.6 g/d，吡嗪酰胺0.75 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d）化療4～6周后安排手術。

前路手術：（1）經胸廓內胸膜外病灶清除術（T4～12）；（2）經胸病灶清除術（T1-4）；（3）經胸病灶清除術（T4～12）；（4）經腹膜外入路病灶清除術（L1～S1）。

后路手術：行后路病灶清除植骨內固定術，采用硬腰聯合麻醉或氣管插管全麻下俯臥位，胸椎和腰椎結核采取后正中入路進行椎板減壓，病灶清除植骨融合內固定。

所有患者術后支具佩戴3～6個月，并口服抗結核四聯藥物12～18個月，

1.4 評價指標

記錄兩種手術方式的圍手術期資料，采用Fran?kel指數、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index,ODI）評價和疼痛視覺模擬評分法（visual ana?logue scale,VAS）評價臨床效果。檢測ESR和CRP，行影像檢查，觀察病變椎體Cobb角及植骨愈合情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；計數資料采用x2檢驗，等級資料采用Kol?mogorov-Smirnov Z檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

86例患者均順利完成手術，術中無醫源性血管、神經、內臟損傷等并發癥。兩組圍手術期資料見表2。前路組的手術時間、術中出血量及術后引流量均小于后路組，差異等有統計學意義（P＜0.05）。但兩組患者在住院時間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

指標P值手術時間（m i n）術中出血量（m l）術后引流量（m l）住院時間（d）前路組（n=4 4）1 4 0.3 0±1 7.7 3 2 9 5.4 5±1 0 3.9 8 1 9 7.5 0±4 5.7 1 1 3.5 5±1.9 7后路組（n=4 2）1 5 3.1 0±1 8.7 1 3 8 5.2 4±6 6.7 4 3 1 2.8 6±7 6.6 1 1 3.4 0±1.7 7 0.0 0 2＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.7 2 9

2.2 隨訪結果

86例患者獲得16～108個月隨訪，平均隨訪時間（65.69±19.30）個月。隨訪中出現并發癥12例。前路組2例竇道形成，經換藥后痊愈。后路組竇道形成和傷口滲液8例，1例清創縫合，其余7例經過換藥痊愈；2例內固定松動，但不影響穩定性，未處理。前路手術并發癥發生率4.55%，而后路并發癥發生率23.81%，兩組間差異有統計學意義（P=0.010）。

術后兩組患者的Frankel指數均較術前顯著改善，見表3，不同時間點差異有統計學意義（P＜0.05）。隨術后時間推移，兩組患者的ODI評分和VAS評分均顯著減少，不同時間點差異均有統計學意義（P＜0.05）。但是相同時間點，兩組間在Frankel指數、ODI和VAS評分的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果與比較

至末次隨訪時，兩組患者均未見結核復發。末次隨訪時，前路組44例中，39例完全無痛，5例活動時輕度疼痛；44例均行走正常，無跛行；26例彎腰活動正常，13例彎腰活動輕度受限，5例彎腰活動明顯受限；39例恢復運動和勞動能力，5例未恢復運動勞動能力。末次隨訪時，后路組42例中，36例完全無痛，6例活動時輕度疼痛；41例行走正常，無跛行，1例輕度跛行；22例彎腰活動正常，18例彎腰活動輕度受限，4例彎腰活動明顯受限；39例恢復運動和勞動能力，3例未恢復運動勞動能力。

2.3 輔助檢查

實驗室檢查結果見表4，術后1個月，兩組患者ESR和CRP較術前顯著降低，且在末次隨訪時進一步降低，不同時間點間差異有統計學意義（P＜0.05）；但相應時間點，兩組間ESR和CRP的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

影像測量后凸Cobb角結果見表4，術后1個月，兩組患者后凸Cobb角均較術前顯著減少（P＜0.05）；前路組后凸矯形率為（71.34±28.64）%，而后路組為（83.96±14.35）%，兩組差異有統計學意義（P=0.012）。末次隨訪時，兩組后凸畸形矯正均有丟失，但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，女，18歲，腰痛3年，右下肢放射痛1個月，行經腹膜外入路L3/4椎體病灶清理取髂骨植骨內固定術治療1a～1d:術前顯示L3/4椎體間隙破壞，有椎旁膿腫影，局部后凸畸形，椎管有占位 1e,1f:手術后正側位X線片顯示局部后凸畸形大部矯正，內固定物位置好 1g,1h:術后72個月隨訪，患者無不適，CT影像顯示L3/4椎間隙骨性融合、病灶愈合、內固定物無松動

圖2 患者，男，57歲，腰痛3個月，行后路L1～3椎體病灶清理植骨內固定術治療 2a～2d:術前CT和MRI顯示L1～3椎體和椎間隙多處破壞，并有椎旁膿腫影 2e～2f:手術后CT顯示脊柱力線好，椎間植骨和內固定物位置良好 2g,2h:術后5年腰椎正側位X線顯示L1/2、L2/3間隙融合良好，內固定物無松動

表4 兩組患者不同時間點輔助檢查結果（±s）與比較

表4 兩組患者不同時間點輔助檢查結果（±s）與比較

前路組（n=4 4）后路組（n=4 2）P值0.8 9 3 0.1 4 2 0.4 5 5 5 2.4 5±1 6.0 4 3 2.7 5±9.8 1 5.0 2±2.0 7＜0.0 0 1 5 2.9 0±1 4.9 2 2 9.3 8±1 1.2 3 4.6 9±2.0 3＜0.0 0 1 0.7 3 0 0.8 1 1 0.9 1 0 2 1.7 1±7.0 4 1 0.5 2±5.5 5 1.8 9±1.1 6＜0.0 0 1 2 2.3 8±1 0.5 3 1 0.8 1±5.5 0 1.8 6±1.2 2＜0.0 0 1 0.9 9 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1指標E S R（m m）術前術后1個月末次隨訪P值C R P（m g/L）術前術后1個月末次隨訪P值后凸C o b b角（°）術前術后1個月末次隨訪P值1 7.7 1±7.9 0 4.0 7±2.5 9 4.4 3±2.5 7＜0.0 0 1 1 7.7 1±7.4 1 2.2 4±1.7 6 2.5 7±1.6 8＜0.0 0 1

3 討論

本研究中，前路手術時間和出血量較后路手術少，這和前路顯露病灶徹底，病灶清理操作時方便快捷有關，而且前路手術內固定節段少，這也節省了手術時間。后路因為椎旁肌肉較多，顯露時間長，出血也比前路多。開放手術進行病灶清理和取髂骨植骨，矯正后凸，恢復脊柱序列，主要是膿腫和炎性物質得到清理，神經就可以明顯減壓，所以前路和后路手術都明顯解決了神經功能受損問題，術后改善了Fran?kel評分。

兩種術式術后矯形角度差異無統計學意義，但后凸矯形率差異有統計學意義，后路手術矯形效果較前路效果好，前路手術矯形丟失率較后路高，后路手術后凸矯形效果好，與內固定釘棒的使用有關。兩種術式矯形丟失角度都有1°左右，前路容易出現植骨塊下沉和吸收，所以有可能出現矯形丟失，后路手術矯形丟失有可能與骨質疏松或者螺釘松動有關，大約19%的單純后路手術患者出現了矯形丟失。后路手術在后凸矯形和矯形丟失方面優勢明顯［4，5］。D'souza Areena R［6］認為后路經椎弓根減壓固定術治療胸腰椎結核是一種很好的方法，適用于椎體破壞不超過一半，后凸角度＜30°的胸腰椎結核，這種術式可以很快緩解不穩導致的疼痛，改善神經功能，糾正后凸。

前路、后路治療脊柱結核臨床愈合率均良好，差異無統計學意義，術后血沉、超敏C反應蛋白及VAS評分均下降，ODI得到改善，在后期營養支持和抗結核化療藥的作用之下，結核病灶得到徹底治愈，植骨融合牢固，脊柱局部穩定性良好，脊柱整體平衡滿意，遠期療效好。劉少華［7］報道：后路單側椎板有限減壓、病灶清除、椎間植骨融合內固定手術治療伴椎管膿腫的胸椎脊柱結核創傷小，方法安全，臨床療效滿意。

后路手術后凸矯形效果較前路手術好，前路手術后凸矯形丟失率高。后路手術由于椎弓根釘棒系統的強大矯形作用，可明顯糾正后凸。前路手術矯正后凸力量有限，為了避免植骨塊松動脫落移位，前路植骨以后后路矯形力度不能過大，所以后路手術在后凸矯形方面比前路有優勢。后路手術由于都有跨病變節段的上下椎弓根螺釘固定，后凸矯形以后丟失空間小，而單純前路手術由于植骨塊的部分吸收或者松動容易出現矯形丟失，這也和本研究隨訪結果符合。

針對不同手術入路治療脊柱結核的爭議，Zeng等［8～10］報道過前路、后路手術治療頸胸段脊柱結核的療效，結果顯示兩種手術入路均能明顯改善后凸畸形和神經功能。前路手術最終隨訪時后凸矯形丟失較后路高。Hassan［11］報道，前路手術時間短、出血少，后路手術后凸矯形效果好，腰背痛緩解明顯，術后矯形角度丟失少，前路和后路手術在神經功能改善和骨融合率方面沒有差異。

兩種手術入路比較，前路較后路優點多，并發癥發生率低，應優先選擇前路手術。