頸椎單開門椎板成形術是否椎間孔切開的比較

孟 浩，趙廣民，王俊峰，張志成，關 凱，任大江，李 放

（中國人民解放軍總醫院第七醫學中心骨科，北京100700）

脊髓神經根型頸椎病需要手術治療，對于多節段脊髓受壓或廣泛椎管狹窄患者通常采用頸椎單開門椎板成形術，該術式可以有效擴大椎管容積，改善或解除脊髓壓迫，被認為是有效和安全的手術方式，椎板成形術可以很好的解決髓性壓迫，但對神經根管狹窄伴有上肢放射疼痛麻木的病例效果欠佳［1,2］，該術式一個重要的并發癥是術后C5神經根麻痹的發生［3,4］，其定義為頸椎病減壓術后C5神經根支配的三角肌和/或肱二頭肌出現無力和麻木等功能障礙，而且沒有術后脊髓功能的惡化表現［5］。據文獻報道其發生率在頸后路椎板成形術為6.7%（0%～30.0%）［5,6］。但發生機制目前仍不明確，多數學者認為發生原因是脊髓減壓術后脊髓向后方漂移，使C5神經根在狹窄的神經出孔受到牽拉，導致神經根的栓系，引起C5神經根麻痹［7,8］。如何預防C5神經根麻痹的發生是脊柱外科醫生需要重視的問題。本科在頸后路單開門椎板成形的基礎上，結合選擇性椎間孔切開術，改善上肢放射性神經根癥狀的同時明顯減少了術后C5神經根麻痹的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）椎間盤退變突出所致的脊髓、神經根受壓；（2）脊髓受壓節段≥3個；（3）表現為單側神經根受壓癥狀；（4）發育型頸椎管狹窄；（5）多節段后縱韌帶骨化。

排除標準：（1）伴有腫瘤、結核或其他炎癥者；（2）病變＜3個節段；（3）既往頸椎外傷或手術史；（4）雙側神經根受壓癥狀者。

1.2 一般資料

回顧分析2015年1月～2019年6月，本科收治的68例行后路單開門椎板成形術的脊髓神經根型頸椎病患者，術前癥狀為頸部疼痛，一側上肢疼痛無力或麻木，行走不穩和下肢踩棉感，椎體束征陽性，頸椎MR顯示＞3個節段頸脊髓和神經根受壓。其中，早期（2015年1月～2018年6月）38例行單純單開門椎板成形術（非切開組），后期（2018年7月～2019年6月）30例行頸椎單開門椎板成形術聯合選擇性椎間孔切開術（切開組），兩組患者術前一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別構成、病變節段的差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

全麻后取俯臥位，用Mayfield固定頭部于手術床上，以頸后正中切口顯露C3-7椎板和關節突關節。

非切開組：根據上肢根性癥狀側別，選擇癥狀側為開門側，用磨鉆或超聲骨刀沿兩側關節突與椎板交界處開槽，門軸側保留前方骨皮質，開門側徹底磨除全層皮質，掀開椎板后ARCH鈦板固定。

切開組：在上述完成開門的基礎上，根據上肢根性放射痛的癥狀和體征，以及頸椎MR明確的責任節段進行椎間孔切開，如C4-5非責任節段，在進行責任節段減壓的同時為避免C5神經根麻痹的發生，加做C4-5椎間孔切開術。具體操作：用磨鉆或超聲骨刀去除部分關節突內側皮質，顯露受壓神經根，神經根鉤探查周圍寬松，無壓迫，同時神經根形態變粗，需注意保留關節突的外側1/2以上以免造成術后失穩。一般減壓2～3個神經根管。

1.4 評價指標

記錄手術時間、切口長度、術中出血量以及圍手術期并發癥發生情況。C5神經根麻痹的診斷標準按照該病的定義：頸椎病減壓術后C5神經根支配的三角肌和/或肱二頭肌出現無力和麻木等功能障礙，而且沒有術后脊髓功能的惡化表現。采用頸痛和上肢疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS），日本骨科協會頸椎評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價臨床結果。行影像檢查，觀察脊髓和神經根減壓程度，測量術前術后椎管矢狀徑和神經根管直徑。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組內不同時間點比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利手術，術中無血管、神經損傷等嚴重并發癥。兩組患者圍手術期資料見表2。切開組手術時間顯著長于非切開組（P＜0.05），但是，兩組在切口長度和術中出血量的差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組早期并發癥發生率的差異有統計學意義（P＜0.05）

表2 兩組患者圍手術期結果與比較

切開組30例中，僅1例出現術后腦脊液漏，為術中進行C4-5椎間孔切開時，損傷神經根袖硬膜所致，經延遲至術后第5 d拔除引流管。30例患者均切口愈合良好。

非切開組38例中，7例出現肩背軸性疼痛癥狀，經消炎鎮痛藥物口服，局部理療于1周～3個月疼痛明顯減輕或消失。3例患者術后出現患側上肢疼痛加重，經用脫水藥物、口服消炎鎮痛藥物，術后1周至半年癥狀減輕或消失。2例出現傷口淺表感染、愈合不良，經應用抗生素、換藥，3周后傷口愈合，其他患者切口愈合良好。4例術后1～3 d出現不同程度的患側肩部麻木，三角肌無力或減弱，其中2例伴有肱二頭肌肌力減弱；另外2例患者門軸側三角肌肌力減弱；此6例患者均符合C5神經根麻痹，發生率為15.79%；所有發生C5神經根麻痹患者經口服消炎鎮痛藥物、神經營養藥物、理療及功能鍛煉，術后1周～1年均恢復至正常。

2.2 隨訪結果

患者均隨訪12個月以上，隨時間推移，兩組患者神經功能均有不同程度恢復。隨訪過程中，兩組均無神經損害再次加重者，無翻修手術者。至末次隨訪時，兩組患者均未發生頸椎明顯后凸畸形，亦未發生頸椎活動度明顯受限。

兩組患者VAS評分和JOA評分結果見表3，隨時間推移，兩組患者的頸痛和上肢痛VAS評分均顯著下降（P＜0.05），而 JOA評分均顯著增加（P＜0.05）。術前兩組間的頸痛和上肢痛VAS評分，以及JOA評分差異均無統計學意義（P＜0.05）；術后1周、3個月和12個月時，切開組的上肢痛VAS評分均顯著優于非切開組（P＜0.05），而術后各時間點，兩組間頸痛VAS評分和JOA評分的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

指標頸痛V A S評分時間點術前術后1周術后3個月術后1 2個月P值術前術后1周術后3個月術后1 2個月P值術前術后3個月術后1 2個月P值非切開組（n=3 8）5.3 9±1.0 8 3.7 9±1.1 4 2.4 5±0.8 3 1.8 4±0.6 4＜0.0 0 1 5.6 8±1.0 2 3.1 8±1.3 1 2.6 6±1.4 0 1.9 2±1.0 0＜0.0 0 1 9.0 3±1.5 2 1 2.0 3±1.2 0 1 3.9 7±1.2 8＜0.0 0 1切開組（n=3 0）4.9 3±1.0 5 4.2 7±1.0 1 2.7 0±0.8 4 1.5 3±0.8 6＜0.0 0 1 5.4 7±0.9 0 2.0 7±0.8 7 1.6 0±0.6 7 1.2 7±0.7 8＜0.0 0 1 8.9 3±1.2 6 1 2.3 7±1.1 9 1 4.1 3±1.1 3＜0.0 0 1上肢痛V A S評分P值0.0 8 1 0.0 7 7 0.2 1 8 0.0 9 4 0.3 6 0＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 0 4 J O A評分0.7 8 8 0.2 4 7 0.5 9 4

2.3 影像學評估

兩組患者影像測量結果見表4。末次隨訪時兩組患者椎管矢狀徑均較術前顯著增加（P＜0.05）；未次隨訪時切開組神經根管直徑較術前顯著增加（P＜0.05），而非切開組神經根管直徑無顯著變化（P＞0.05）。術前兩組間椎管矢狀徑和神經根管直徑的差異均無統計學意義（P＞0.05）；末次隨訪時兩組間椎管矢狀徑的差異無統計學意義（P＞0.05），但是切開組的神經根管直徑顯著大于非切開組（P＜0.05）。

表4 兩組患者不同時間點影像測量結果（mm，±s）與比較

表4 兩組患者不同時間點影像測量結果（mm，±s）與比較

指標椎管矢狀徑時間點術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值神經根管直徑切開組（n=3 0）8.6 8±1.4 1 1 2.6 6±1.5 9＜0.0 0 1 2.4 7±0.3 8 3.3 4±0.3 2＜0.0 0 1非切開組（n=3 8）8.6 0±1.5 6 1 2.3 7±1.4 8＜0.0 0 1 2.4 1±0.3 5 2.4 3±0.3 6 0.7 4 3 P值0.8 2 9 0.4 4 0 0.4 5 5＜0.0 0 1

隨訪過程中均未見內固定松動移位和斷裂現象，切開組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，45歲，雙上肢麻木半年，加重1個月，行頸椎后路C3-6單開門椎板成形術治療，術中選擇性行C4/5、C5/6椎間孔切開（黑色箭頭）。CT對比顯示C4/5（術前1b，術后1c）和C5/6（術前1d，術后1e）椎間孔水平椎管矢狀徑和神經根管直徑（1b白色箭頭之間的距離）較術前增大

3 討論

多節段頸脊髓型頸椎病的手術治療多采用單開門椎板成形術。但對于同時合并上肢神經根性癥狀的混合型頸椎病患者，尤其是影像學顯示椎間孔狹窄的病例，單純采用單開門椎板成形術不能很好的解決根性壓迫，術后甚至出現根性癥狀加重，其原因可能為在椎管擴大后，脊髓帶動神經根向后飄移，進一步出現神經根栓系而引起癥狀加重。因此，同時伴有神經根管狹窄和根性癥狀的病例，在椎板成形的基礎上，有必要進行椎間孔切開。一些作者已進行了類似的嘗試，并取得了滿意的療效［9-14］。作者于2018年回顧分析發現頸后路單開門椎板成形術對于解決上肢根性癥狀效果欠佳，開始在單開門椎板成形術的基礎上進行選擇性椎間孔切開術，并與前期的單純單開門手術進行了比較，發現術后在上肢的VAS評分改善方面要明顯優于非切開組。說明選擇性椎間孔切開術可以有效減輕上肢的根性癥狀，改善上肢功能。

C5神經根麻痹的發病機制尚未明確，主要的理論有三個，Chiba等［15］分析頸椎MR后發現上肢肌肉無力的髓內相應節段出現異常高信號并推斷C5神經根麻痹由再灌注損傷所致。Imagama等［4］認為C5神經根麻痹是由于術中使用高速磨鉆產熱導致的神經根熱損傷所致。但多數學者認為該并發癥是由于在椎板減壓后，神經根隨脊髓后移，在原有神經根管狹窄的基礎上，加重了神經根的栓系，造成神經根的短暫牽拉性損傷，同時由于C5神經根的解剖學特點，術后更容易出現C5神經根損傷［16］。本研究中非切開組術后C5神經根麻痹的發生率明顯高于切開組，出現C5神經根麻痹的病例發生于開門側，分析原因可能由于開門側脊髓后移的距離更大，同時出現該并發癥的病例存在術前C4-5椎間孔狹窄，因此，與多數作者認同一樣，作者的結果更支持C5神經根麻痹栓系理論。因此，為預防該并發癥，在開門的基礎上選擇性椎間孔切開，對于有C4/5椎間孔狹窄病例是必要的。Kat?sumi等［17］也進行了同樣的嘗試，并取得了理想的預防效果。

雖然有上述結果，但并非所有進行椎板減壓術的患者都需要行椎間孔切開預防減壓術。作者認為，對于術前有上肢根性癥狀，同時有上肢腱反射減弱、無力等體征，影像學發現C4/5椎間孔狹窄，應該被認為是術后出現C5神經根麻痹的高危因素，則具有附加神經根管切開減壓的指征。對于術前無根性癥狀和體征，影像學無椎間孔狹窄表現，則無需行椎間孔切開。

本研究也存在不足，一是該研究是回顧性的，非隨機對照研究，同時病例數相對較少，在進行發生率的統計學分析上可能存在偏倚。

綜上所述，對于多節段混合型頸椎病，明確癥狀體征的發育型頸椎管狹窄癥和頸椎多節段后縱韌帶骨化癥的病例，且術前有上肢根性癥狀，上肢腱反射減弱、無力等體征，影像學提示C4/5椎間孔狹窄的，采用頸椎后路單開門椎板成形術附加選擇性椎間孔切開術可以有效改善上肢根性癥狀，并減少術后C5神經根麻痹的發生。