經皮內鏡下清創沖洗術治療腰椎間隙非特異性感染

曹 臣，陳書連，高延征，艾進偉，張 鍇，王耀斌，劉利民

（河南省人民醫院脊柱脊髓外科，鄭州450003）

由于人口老齡化、患者合并疾病增多、侵入性治療及外科手術的增加等原因，腰椎間隙非特異性感染的發病率有增高趨勢，中老年患者比例逐漸增加［1］，傳統治療方法主要是保守治療和開放手術。保守治療包括：臥床制動、加強營養、應用抗生素，但疼痛緩解慢、治療周期長。對于不能耐受長期臥床及保守治療失敗的患者，需要盡早行手術治療［2］。由于感染主要累及腰椎的前柱和中柱，經典的手術方式是前路病灶清除自體骨椎間融合術，效果確切［3］。但該手術方式需取自體髂骨，創傷較大、出血較多、手術時間較長，存在椎前大血管及腹腔臟器損傷的風險［4］。同時腰椎間隙非特異性感染的患者絕大多數體質較弱、合并癥較多，全身麻醉的風險不容忽視。經皮內鏡手術是一種比較新的微創技術，可在局部麻醉下完成，已成熟應用于治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病，并取得了滿意的療效［5-7］。2016年9月～2019年9月，本院脊柱脊髓外科采用經皮內鏡下清創沖洗術治療腰椎間隙非特異性感染17例，早期療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）單間隙腰椎非特異性感染；（2）腰部VAS評分≥7分，最高體溫≥38℃；（3）紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）及C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）等炎癥指標升高；（4）影像學、病理、細菌培養證實為腰椎間隙炎性病變；（5）無神經功能障礙或者伴有下肢根性痛。

排除標準：（1）腰椎多節段感染；（2）結核、布氏桿菌及真菌感染；（3）腰椎不穩、骨缺損≥50%、后凸≥15°；（4）合并嚴重神經功能障礙；（5）凝血異?；蛐姆喂δ軜O差，無法耐受手術。

1.2 一般資料

2016年9月～2019年9月，共17例患者符合上述標準，納入本研究。其中男11例，女6例；年齡51～82歲，平均（66.94±9.37）歲；病變節段L2/33例，L3/44例，L4/57例，L5S13例。合并疾?。焊哐獕?例，冠心病5例，糖尿病5例，肝炎4例，慢阻肺2例，腦梗塞2例，尿毒癥1例，類風濕性關節炎1例。曾行介入治療者4例，其中2例行臭氧治療、1例行膠原酶治療、1例行椎間盤射頻消融術。曾行外科手術者3例，其中1例L3/4融合內固定術后L2/3間隙感染、1例L3椎體水平椎管內神經鞘瘤切除術后腰L2/3間隙感染、1例L4/5椎板開窗術后同節段感染。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.3 手術方法

患者取側臥位，病變嚴重側在上，透視定位病變間隙并標記。常規消毒鋪巾，40 ml的10 g/L利多卡因皮膚和皮下組織、深筋膜、肌肉組織及關節突浸潤麻醉。自后外經安全三角向病變間隙穿刺，取出針芯，放置導絲后取出穿刺針，以導絲為中心做約1cm長的皮膚切口達深筋膜，然后逐級擴張管道擴張肌肉筋膜組織，必要時環鋸去除部分上關節突骨質，置入直徑7.5 mm的工作通道，并再次C型臂透視確認位置無誤。應用髓核鉗和環鋸取出足夠的炎癥病變組織和骨質分別送常規病理和細菌培養，必要時行高通量基因檢測。連接內鏡和光源，髓核鉗盡量徹底清除感染的髓核、終板、膿腫及炎性肉芽組織，射頻電極消融止血。有下肢根性痛的患者，充分松解減壓神經根，至少9 000 ml以上生理鹽水沖洗以徹底清除感染組織及死骨碎屑。放置負壓引流管1根，拔出工作通道，縫合1～2針，覆蓋無菌敷料，結束手術。

術后病原菌明確者，靜脈給予敏感抗生素治療4～6周；未明確病原菌者，給予廣譜抗生素治療4～6周，之后所有患者繼續口服抗生素2～3個月。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue score,VAS）、改良Oswestry功能障礙指數 （Oswestry disability index，ODI）［8］和日本骨科協會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價臨床結果。行實驗室檢查，術中切除組織送病理檢查和細菌培養。檢測白細胞計數、中性粒細胞分類、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）及 C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）。行影像檢查，評價病變間隙情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

本組17例患者均順利完成手術，手術時間50～92 min，平均（70.94±12.28）min；術中出血量21～52 ml，平均（35.24±9.80）ml；術后引流量 22～108 ml,平均 （61.88±26.29） ml；術后 1～5 d，平均（2.94±1.25）d拔除引流管?；颊邍中g期VAS評分和體溫變化見表1，隨時間推移，患者VAS評分和體溫顯著下降，不同時間點間差異有統計學意義（P＜0.05），至術后14 d患者疼痛基本消失，體溫恢復正?；蚪咏?。

表1 17例患者圍手術期VAS評分與體溫檢測結果（±s） 與比較

表1 17例患者圍手術期VAS評分與體溫檢測結果（±s） 與比較

時間點術前術后3 d術后7 d術后1 4 d P值V A S評分（分）8.2 9±0.9 9 4.0 6±1.2 0 2.7 1±1.1 0 1.0 6±0.7 5＜0.0 0 1體溫（℃）3 8.8 7±0.5 6 3 7.9 4±0.4 5 3 7.2 2±0.3 8 3 6.4 5±0.3 0＜0.0 0 1

1例患者術后慢阻肺急性發作，經呼吸科協助診治后病情完全控制；1例患者術后出現小腿外側及足背的麻木感，給予對癥治療1周后癥狀消失。無血管、脊髓、神經根損傷，無硬膜撕裂及顱內感染，無下肢深靜脈血栓及肺栓塞等嚴重并發癥發生。

2.2 隨訪結果

17例患者獲隨訪12～30個月，平均（20.94±5.84）個月。隨訪過程中，患者無腰痛加劇、高熱等事件，患者身體功能和日常生活能力逐步改善。隨訪資料見表2，隨時間推移，患者改良ODI評分顯著下降，而JOA評分顯著增加，不同時間點間差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 17例患者隨訪結果（±s）與比較

時間點術前術后1個月術后6個月末次隨訪P值改良O D I評分（%）7 4.8 2±5.6 8 3 8.2 4±8.6 4 2 5.8 8±5.2 4 1 9.4 7±5.1 7＜0.0 0 1 J O A評分（分）1 5.4 7±3.0 6 1 9.5 3±2.9 2 2 2.1 8±2.6 5 2 6.9 4±1.1 4＜0.0 0 1

末次隨訪時，17例患者中，14例完全無痛，3例活動時輕度疼痛；16例行走正常，無跛行，1例輕度跛行；15例彎腰活動正常，2例彎腰活動輕度受限；14例恢復病前運動和勞動能力，3例未恢復至病前運動勞動能力水平。

2.3 輔助檢查結果

17例患者病理結果均符合炎性病變，可見軟骨、骨及纖維結締組織，局灶急、慢性炎細胞浸潤伴肉芽組織增生（圖1）。

17例患者中12例檢出病原菌，其中6例細菌培養陽性、4例高通量基因檢測陽性、2例血培養陽性。細菌鑒定：4例為金黃色葡萄球菌、3例為大腸埃希氏菌、2例為表皮葡萄球菌、1例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、1例為咽峽炎鏈球菌、1例為銅綠假單胞菌。

患者血液檢查結果見表3，隨時間推移，17例患者WBC、中性粒細胞分類，ESR和CPR均顯著下降（P＜0.05）；其中，WBC、中性細胞分類和CRP均在1個月降至正常水平，而ESR下降較為緩慢。

表3 17例患者不同時間點血液檢驗結果（±s）與比較

表3 17例患者不同時間點血液檢驗結果（±s）與比較

時間點術前術后7 d術后1個月末次隨訪P值W B C （×1 0 9）1 5.6 0±2.2 8 1 1.2 0±1.5 3 8.6 6±0.8 9 6.7 7±1.0 9＜0.0 0 1 E S R （m m/h）6 6.3 5±1 0.8 0 5 4.1 2±6.8 4 4 4.7 7±6.1 2 2 5.4 1±9.8 8＜0.0 0 1中性分類 （%）8 5.3 7±4.5 5 7 4.2 1±4.2 7 6 2.1 2±4.4 0 5 1.4 0±7.7 4＜0.0 0 1 C R P （m g/L）5 9.2 9±1 8.7 2 3 3.8 2±1 3.8 8 8.5 9±4.2 0 6.0 0±3.7 9＜0.0 0 1

末次隨訪時MRI檢查顯示，病變椎間隙清晰，鄰近椎體信號均勻，無混雜信號（圖1d）。

圖1 患者，男，51歲，腰部疼痛3個月余 1a:術前MRI示L3/4椎間隙高度降低，相應節段硬膜囊受壓，L3、L4椎體及L3/4椎間隙呈混雜高信號 1b:術中內鏡下清除的椎間隙炎性組織 1c:術后病理檢查顯示組織變性，大量炎性細胞浸潤（HE,×40），術后高通量基因測序檢測明確病原菌為大腸埃希氏菌 1d:術后12個月MRI示L3/4椎間隙清晰，L3、L4椎體信號均勻，椎管通暢，硬膜囊無受壓

3 討論

腰椎間隙非特異性感染手術治療的標準術式是前路病灶清除自體骨椎間融合術，該術式病灶清除徹底，可行自體骨重建及內固定，對病變累及前中柱、腰椎不穩定、后凸或骨缺損明顯者尤為適合［9-10］。但創傷較大、出血較多，若患者同時有下肢根性疼痛或后方椎管內膿腫，前路手術不易處理，常需聯合后路減壓內固定術［11-12］。

本研究發現經皮內鏡下清創沖洗術是治療腰椎間隙非特異性感染的有效方法，且手術創傷小，治療效果可靠。與上述手術方式相比，經皮內鏡下清創沖洗術治療腰椎間隙非特異性感染有如下優勢：（1）患者多為中老年人，體質弱、合并癥多，常不能耐受全麻下開放手術，而經皮內鏡下清創沖洗術在麻醉師監測的局部麻醉下進行，本組患者的麻醉基本用藥是右旋美托咪定（40 μg/h）持續泵入，必要時給予丙泊酚（0.5 mg/kg），兼顧了患者的舒適性及手術的安全性；（2）對于診斷不明確的患者，和穿刺活檢比較，可取得足量病變組織，病原菌檢出率高。本組患者的檢測陽性率為12/17（70.6%），高于既往文獻報道50%以下的檢出率［13-14］。炎性組織除了做一般細菌培養，必要時可同時行高通量基因檢測，本組患者有4例通過此方法檢出病原菌；（3）直視下直接清除炎性肉芽、髓核、終板及死骨，充分松解神經根，并可以大量生理鹽水充分沖洗以去除炎癥介質。通過上述處理，本組患者術后腰背部疼痛及下肢根性痛均可快速緩解，體溫逐漸下降；（4）創傷小、出血少、并發癥少：經皮內鏡手術的傷口僅約1 cm，且逐級擴張肌肉建立工作通道，軟組織創傷很小。據文獻報道，傳統前路、后路及OLIF手術治療腰椎間隙感染的手術時間為168～252 min、失血量為 95～1 150 ml［12，15-16］。本組患者的手術時間較傳統的前、后路及OLIF手術短，且術中出血量少。本組患者中術后1例慢阻肺急性發作，1例出現小腿外側及足背的麻木感，對癥治療后效果滿意。無發生傳統前、后路手術血管、神經根損傷等并發癥［17］；（5）該手術經椎間孔入路，沒有破壞腰椎后方的結構，不影響其穩定性。同時，經皮內鏡下清創沖洗術并未對感染節段行融合固定，保留了其活動度，減少了患者的花費。

綜上所述，經皮內鏡下清創沖洗術治療腰椎間隙非特異性感染的早期臨床療效滿意，能很好地清除感染病灶、快速緩解疼痛，具有微創、安全、并發癥少等優勢。對于合并癥多、身體條件差的中老年患者更為適合。本研究的不足之處：（1）是一項回顧性研究，存在患者的選擇性偏倚；（2）樣本量有限，未設置對照組，其長期臨床療效需大樣本的對照研究進一步證實。