兩種術式治療雙側神經癥狀腰椎管狹窄癥比較

李 巖，孫 磊，趙漢平，李建華，王俊勤

［1.山東省第二人民醫院（山東省耳鼻喉醫院），山東濟南 250022；2.山東第一醫科大學第二附屬醫院，山東泰安271000；3.解放軍960醫院泰安院區，山東泰安271000］

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）包括腰椎中央管、側隱窩、椎間孔狹窄引起腰神經受壓的疾病，以退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）最多見，有雙側神經癥狀的腰椎管狹窄癥患者臨床并不少見。雖然部分患者經保守治療可獲得滿意療效［1］，但仍有部分患者需要手術治療。手術方式多種多樣［2］，1951 年 Cloward 等［3］成功開展首例后路腰椎間融合術（posterior lumbar inter?body fusion,PLIF），至今已成為腰椎管狹窄癥的最常用的術式之一［4］，減壓徹底，療效顯著。近年來經椎間孔腰椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF），結合開窗術同樣能達到融合及雙側減壓的目的。本研究回顧性分析2014年2月～2015年3月行手術治療的64例腰椎管狹窄癥患者，比較兩種術式治療有雙側癥狀的腰椎管狹窄的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準:（1）雙側神經癥狀；（2）僅單節段（L4/5或L5S1）病變，伴有或不伴有退變性腰椎側凸、滑脫；（3）經過3個月以上保守治療無效。

排除標準:（1）單側神經癥狀的患者；（2）患者病史、癥狀體征及影像學檢查不匹配者；（3）腰部有感染、腫瘤、骨折、先天性畸形或曾行手術；（4）除L4/5或L5S1以外的其他椎間隙病變。

1.2 一般資料

回顧本院2014年2月～2015年3月手術治療的腰椎管狹窄患者，共64例患者符合上述標準，納入本研究。依據術前醫患溝通結果，將患者分為兩組。兩組患者術前一般資料見表1。兩組患者年齡、性別構成、病程和病變節段的差異均無統計學意義（P＞0.05）。所行手術均經患者及家屬同意并簽字，并經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

全麻，俯臥位，以病變節段為中心行后正中切口，依次切開責任節段。C型臂透視定位，雙側安置各2枚椎弓根釘。

TLIF開窗組：選擇癥狀較重的一側，鑿除責任節段上位椎體的下關節突及下位椎體上關節突的部分或全部，擴大孔道，經椎間孔顯露椎間隙，牽開神經根，保護硬膜囊，切開后縱韌帶及纖維環，咬除椎間組織及軟骨板，清理椎間隙備植骨。咬除對側相鄰椎板的上下部分及黃韌帶，根據狹窄情況咬除椎板內壁及部分關節突關節，擴大神經根管時盡量保留關節突關節，以防止影響腰椎的穩定性，切開后縱韌帶及纖維環，咬除髓核、椎間盤組織。

PLIF組：行全椎板切除，擴大減壓椎管及側隱窩，至少保留1/3～1/2的關節突關節，選擇癥狀較重的一側，牽開神經根及硬膜囊，暴露椎間隙，切開后縱韌帶及纖維環，咬除椎間組織及軟骨板，清理椎間隙備植骨。

兩組患者均采用椎間隙自體植骨，打入Peek籠架融椎器。探查雙側神經根無張力、無壓迫，給予充分止血。測量后安置雙側棒，適當椎間加壓，固定釘-棒系統。放置負壓引流管，關閉切口。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index,ODI）評價臨床效果。行影像檢查，測量椎間隙高度及局部矢狀位Cobb角，觀察融合及內固定物改變情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數資料采用x2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利手術，術中硬膜破裂、腦脊液漏，TLIF開窗組1例，PLIF組3例，均給予逢合修復，術后正壓引流，抬高床尾1周，引流量不再增加后拔除引流管。術中均無血管、神經損傷等嚴重并發癥。兩組患者圍手術期資料見表2，TLIF開窗組手術時間、術中出血量、引流量和住院時間均顯著優于PLIF組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

指標P值手術時間（m i n）術中出血量（m l）術后引流量（m l）住院天數（d）T L I F開窗組（n=3 2）1 0 2.6 6±1 5.5 0 2 1 6.2 5±4 5.9 8 2 3 1.5 6±6 2.8 4 1 6.7 8±1.1 0 P L I F組（n=3 2）1 4 3.4 4±2 8.7 5 3 4 8.7 5±1 1 1.4 9 3 6 4.6 9±7 7.6 3 1 7.8 1±1.5 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.0 0 3

早期并發癥方面，TLIF開窗組1例切口脂肪液化；PLIF組1例皮下血腫形成，2例切口脂肪液化。皮下血腫者拆除2針縫線排除積血，加強換藥，切口術后19 d愈合。兩組患者均未發生深部感染、腦脊髓膜炎、嚴重癥狀性血栓等并發癥。兩組間早期并發癥發生率的差異無統計學意義（P=0.255）。

2.2 隨訪結果

兩組患者隨訪25～38個月，平均（27.19±2.57）個月。TLIF開窗組有1例患者術前為雙下肢放射麻痛，術后癥狀較輕一側疼痛緩解不明顯；另1例患者術后6個月癥狀再次加重，ODI評分升高；至末次隨訪時2例患者均恢復良好。PLIF組1例患者術前癥狀較重，一側肢體運動功能障礙，一側肢體放射麻痛；術后功能恢復欠佳，疼痛恢復不明顯，至末次隨訪時，仍有疼痛、跛行，但恢復工作和日常生活。至未次隨訪時，兩組患者均未有需再次手術翻修者。

兩組患者隨訪資料見表3。隨時間推移，兩組患者VAS和ODI評分均顯著下降（P＜0.05）。相應時間點，兩組間VAS和ODI評分的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

T L I F開窗組（n=3 2）P L I F組（n=3 2）P值指標6.9 1±1.7 3 2.8 1±0.9 3 0.8 8±0.7 9＜0.0 0 1 6.2 8±1.3 0 2.5 6±0.8 0 0.7 5±0.8 8＜0.0 0 1 0.1 2 7 0.2 5 5 0.5 9 4 0.8 7 3 O D I評分（%）術前5 7.3 1±1 4.2 1 5 5.8 1±9.3 7 0.9 7 6 0.6 9 6 V A S評分（分）術前術后3個月末次隨訪時P值術后3個月末次隨訪時P值1 6.2 2±7.9 4 6.9 4±5.9 2＜0.0 0 1 1 6.2 8±7.4 9 6.3 8±5.0 0＜0.0 0 1

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結果見表4，與術前相比，兩組患者術后3個月和末次隨訪時椎間隙高度和局部矢狀位前凸Cobb角均顯著增加（P＜0.05），兩時間點間兩組上述參數的差異均無統計學意義（P＞0.05）。術前TLIF開窗組的椎間隙高度顯著大于PLIF組（P＜0.05），而兩組局部矢狀位前凸Cobb角的差異無統計學意義（P＞0.05）。術后相應時間點，兩組間椎間隙高度和局部矢狀位前凸Cobb角的差異均無統計學意義（P＞0.05）。至末次隨訪時，兩組患者手術間隙均達到骨性融合，均未見內固定系統松動、斷裂等情況。TLIF開窗組典型影像見圖1。

圖1 患者，女，65歲，腰痛伴雙下肢放射麻痛7個月，加重3個月 1a:術前腰椎側位X線片示L4/5椎間隙變窄、椎體邊緣骨質增生 1b:術前腰椎矢狀面MRI示L4/5椎間盤突出、椎管狹窄，右側神經根受壓明顯 1c,1d:行右側TLIF+左側開窗術，術后患者癥狀明顯好轉，雙下肢放射性麻痛癥狀消失，術后3個月腰椎正側位X線片示L4/5椎間隙高度及矢狀位Cobb角較術前改善，內固定位置良好

表4 兩組不同時間點影像測量結果（±s）與比較

表4 兩組不同時間點影像測量結果（±s）與比較

指標T L I F開窗組（n=3 2）P L I F組（n=3 2）P值0.0 2 2 0.0 8 3 0.0 8 4 7.1 6±0.7 2 1 0.7 7±0.9 0 1 0.6 9±0.9 0＜0.0 0 1 6.7 0±0.8 3 1 1.1 7±0.9 0 1 1.0 9±0.9 1＜0.0 0 1 0.6 9 6 0.9 7 8 0.6 2 2椎間隙高度（m m）術前術后3個月末次隨訪時P值局部矢狀位C o b b角（°）術前術后3個月末次隨訪時P值1 6.6 0±3.7 1 1 9.4 7±3.0 7 1 9.0 9±2.9 7＜0.0 0 1 1 6.2 5±3.4 2 1 9.4 9±2.3 2 1 9.4 2±2.2 8＜0.0 0 1

3 討論

雙側神經癥狀腰椎管狹窄癥患者并不少見［5］，中央型椎間盤突出、鈣化，雙側關節突關節退行性變，黃韌帶、椎板肥厚及椎體后緣增生骨贅，均是雙側神經根受壓的原因。部分雙側癥狀患者影像學表現為單側受壓，與硬膜囊受壓牽拉對側神經根有關。研究發現，腰椎管狹窄癥患者保守治療5年后70%的疼痛趨于平穩，15%癥狀加重，剩余15%癥狀好轉［6］，保守治療無效應考慮手術治療。PLIF術野充分，減壓徹底，療效顯著，但術中對神經根、硬脊膜牽拉較大，易造成神經損傷［7］，手術切除了對腰椎穩定性起關鍵作用的韌帶復合體［8，9]，影響腰椎穩定性。TLIF解決了因周圍神經根損傷、硬脊膜漏及硬膜外纖維化等帶來的手術限制，在進入椎間孔空間的同時，減少了直接解剖和手術創傷，降低了神經根、硬脊膜的損傷概率，僅破壞單側的關節突關節，保存了椎板結構的完整性，更能有效的保護脊柱的穩定性。單純TLIF多用于單側癥狀腰椎管狹窄癥患者，對于雙側癥狀患者，選擇癥狀較重的一側行TLIF，對側行椎板間開窗減壓術，可達到雙側減壓的目的。因其減壓空間受限，對于重度腰椎滑脫導致的椎管狹窄及其他原因導致的雙側側隱窩、椎間孔嚴重狹窄并不適用。雙側神經癥狀腰椎管狹窄癥患者，如為雙側側隱窩狹窄，椎間盤突出或黃韌帶肥厚導致的中央型椎管狹窄，II度以內的腰椎滑脫或腰椎退行性側彎導致的腰椎管狹窄，可以考慮應用TLIF+開窗術治療，但對于嚴重的腰椎管狹窄癥，PLIF更加安全。PLIF術后并發癥的發生并不少見［10］，王強［11］報道了1 225例腰椎手術患者，術后發生硬膜外血腫致馬尾神經功能受損的患者共8例。相關文獻報道退變性脊柱疾病手術，腦脊液漏的發生率為0.3%～35%，糖尿病、肥胖、年齡大、二次手術、手術難度大、術者缺乏經驗均是硬脊膜損傷的危險因素［12，13］。TLIF+開窗術創傷小，對硬脊膜的損傷少，低出血量也減少了血腫的發生，因其對腰椎穩定性破壞小，可有效減少術后螺釘松動、融椎器移位、椎間隙塌陷等并發癥。

TLIF聯合對側椎板間開窗術治療有雙側神經癥狀腰椎管狹窄癥患者具有手術時間短、出血量少、并發癥少等優勢，但并不適用于骨性結構導致的中央型椎管狹窄及重度腰椎滑脫及其他因素導致的嚴重腰椎管狹窄，需要嚴格把握手術適應證。PLIF術式減壓徹底，應用范圍廣。需要更長時間的隨訪去比較兩種術式的長期療效，術者可根據具體情況合理選擇手術方式。