中央椎管狹窄椎間孔鏡單側與雙側減壓融合比較

王志軍，王建峰，楊 斌，姚林強，袁 景，劉 洋

（甘肅省慶陽市人民醫院骨科，甘肅慶陽 745000）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal canal stenosis,LSS）突出表現為腰背痛、下肢痛及間歇性跛行等，經保守治療失敗者需行手術治療［1］。經皮內鏡下經椎間孔腰椎間融合術（percutaneous endoscopic transfo?raminal lumbar interbody fusion,PE-TLIF）作為一種微創脊柱外科術式，已逐步應用于輕、中度LSS的治療且獲得了滿意效果［2］。但LSS多見于60歲以上老年人群，且以中央管狹窄多見，常伴椎間孔狹窄及側隱窩狹窄，表現出雙下肢癥狀。標準術式是雙側椎管減壓，但對椎旁肌損傷較大，易遺留椎旁肌萎縮、頑固性腰痛即腰椎術后失敗綜合征（FBSS）等［3］。近年來，有學者提出單側入路再經傾斜通道潛行對側減壓，且證實其具有良好療效，但對重度中央LSS是否適用仍存疑慮［4］。本文回顧性比較了兩種路徑下PE-TLIF治療重度中央LSS的效果及及對多裂肌的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）單節段中央管狹窄；（2）硬囊膜橫截面積（dural sac cross-sectional area，DSCA）＜75 mm；（3）形態學分級（MG）為C或D級；（4）具有明顯腰腿痛，伴間歇性跛行癥狀；（5）保守治療＞3個月無效者。

排除標準：（1）Meyerding Ⅱ度以上退行性腰椎滑脫者；（2）單純腰椎間盤突出；（3）合并腰椎腫瘤、急慢性感染及骨折者；（4）不耐受手術者。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年12月椎間孔鏡術治療LSS的患者，共82例符合上述標準，納入本研究，依據術前醫患溝通結果將患者分為兩組。兩組術前一般資料見表1，兩組患者在性別構成、年齡、體質指數、病程、責任節段和合并病的差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫院倫理委員會批準［2017（12）-02］，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

氣管插管全麻，取腹部懸空俯臥位，通道為一次性可擴張通道。

單側組：根據術前影像學定位責任節段并計劃標記穿刺點（圖1a，1b），經患側或癥狀較重側入路，L4/5棘突旁開10～12 cm，L5S1棘突旁開12～14 cm穿刺。置換為2 mm導桿，并在透視確認位置后，以導桿為引導置入逐級擴張管，通道下縱向撐開。透視下以橫突定位法定位螺釘位置后攻絲，建立釘道并以骨蠟封填后備用。擴大暴露同側椎間孔側隱窩以及出口神經，內鏡下沿棘突基底部位以超聲骨刀或長柄骨刀將患側椎板及上位椎體的下關節突、下位椎體的上關節突切除，并將患側增生肥厚的黃韌帶組織切除，以充分顯露硬脊膜，以腦棉片覆蓋。調整手術床至對側傾斜20°，以剝離子分離對側椎板與黃韌帶，并注意保護對側黃韌帶及硬脊膜。以長柄窄骨刀經對側椎板腹側砸除，并將對側下關節突腹側咬除以顯露上關節突，側隱窩狹窄予減壓處理，并咬除對側黃韌帶附著部位，將黃韌帶摘除。常規摘除椎間盤并完成椎間隙、軟骨終板處理，植入自體骨顆?；騿蚊蹲甸g融合器，經皮置入雙側椎弓根螺釘及預彎鈦棒進行內固定，適度加壓固定，經X線與透視滿意后，縫合切口，切口留置引流管。

圖1 患者，女，60歲，腰痛伴右下肢痛麻3年，加重伴跛行1個月入院，經保守治療無效。術前影像學檢查提示L5S1椎管狹窄，經單側PE-TLIF治療，腰痛伴左下肢痛麻、跛行癥狀消失，椎間融合良好 1a:術前C型臂X線機透視定位1b:術前體表標記 1c:術后24個月，腰椎正位X線片顯示內固定位置良好 1d:術后24個月腰椎側位X線顯示腰椎力線正常，L4/5椎間隙骨性融合，內固定物無松動

雙側組：常規經雙側建立切口和通道進行雙側減壓，單枚單側置入椎間融合器，其余操作與單側組基本一致。

術后預防性使用抗生素2 d，次日于腰圍保護下嘗試下地活動，術后3個月內腰圍保護下活動。術后1、3、6、12個月定期隨訪1次，此后每年至少隨訪1次。

1.4 評價指標

記錄兩組圍手術期資料。術前及術后第1、3、7 d測定血清肌酸激酶（CK）水平。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數 （Oswestry disability index,ODI） 和改良MacNab標準評價臨床結果。記錄隨訪期間持續存在或復發腰背痛、伴或不伴坐骨神經痛的癥候群（postoperative persistent syndrome,POPS）的發生情況。行MRI影像檢查，測量硬囊膜橫截面積（dural sac cross-section area,DSCA）、多裂肌總橫截面積（multifidus cross-section area,MCSA）。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，無手術相關神經、血管損傷。單側組和雙側組術中分別有1例和3例硬囊膜撕裂，實施一期縫合術后未見腦脊液漏。所有患者切口均Ⅰ期愈合。

兩組患者圍手術期資料見表2。單側組在術中失血量、術后住院時間、術后切口疼痛VAS評分，以及術后1、3、7 d的血清CK水平均顯著優于雙側組（P＜0.05）；但是兩組間手術時間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組圍手術期資料（±s）與比較

項目手術時間（m i n）術中出血量（m l）術后住院時間（d）切口V A S評分（分）血清C K（I U/L）雙側組（n=4 4）1 4 5.0 2±2 1.7 9 1 6 0.3 2±4 2.7 1 4.9 6±1.6 2 1.5 6±0.4 2單側組（n=3 8）1 5 0.2 1±2 2.3 6 1 3 6.8 5±4 0.3 2 4.2 4±1.3 5 1.0 5±0.2 3術前術后1 d術后3 d術后7 d P值P值0.2 9 1 0.0 1 3 0.0 3 3＜0.0 0 1 8 0.4 5±1 1.6 9 4 0 1.4 3±1 0 2.2 5 1 9 1.4 7±4 9.7 8 9 8.9 5±2 6.7 4＜0.0 0 1 8 2.2 1±1 3.7 1 3 4 4.2 1±9 0.0 1 1 2 0.3 2±3 5.1 9 8 7.7 2±2 1.0 4＜0.0 0 1 0.5 3 2 0.0 0 9＜0.0 0 1 0.0 4 0

2.2 隨訪結果

患者均獲12～36個月隨訪，平均（26.21±6.34）個月。兩組患者隨訪資料見表3，隨時間推移，兩組患者腰痛VAS、腿痛VAS和ODI評分均顯著下降（P＜0.05）。術前兩組間腰痛VAS、腿痛VAS和ODI評分的差異均無統計學意義（P＞0.05），而術后3個月和末次隨訪時，單側組在前述3個評分均顯著優于雙側組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

指標腰痛V A S評分（分）單側組（n=3 8）雙側組（n=4 4）P值術前1 d術后3個月末次隨訪P值4.9 2±1.5 3 2.9 4±0.7 2 1.6 1±0.4 6＜0.0 0 1 5.1 1±1.5 6 2.1 3±0.5 5 1.4 1±0.4 2＜0.0 0 1腿痛V A S評分（分）0.5 8 0＜0.0 0 1 0.0 4 4術前1 d術后3個月末次隨訪P值7.0 1±1.4 8 2.4 1±0.5 9 0.9 1±0.2 9＜0.0 0 1 7.1 1±1.5 6 1.8 9±0.6 2 0.7 0±0.2 3＜0.0 0 1 0.7 6 7＜0.0 0 1＜0.0 0 1 O D I評分（分）術前1 d術后3個月末次隨訪P值4 1.8 5±1 2.2 1 1 7.0 4±2.3 1 1 4.5 5±3.1 2＜0.0 0 1 4 0.7 3±1 1.2 9 2 0.1 9±2.4 5 1 6.5 9±4.7 1＜0.0 0 1 0.6 6 7＜0.0 0 1 0.0 2 6

隨訪過程中，單側組38例中，僅1例（2.63%）發生POPS；而雙側組7例（15.91%）發生POPS，兩組間差異有統計學意義（P=0.003）。末次隨訪按MacNab標準評定臨床結果，單側組優28例，良7例，可3例，差0例，優良率為92.11%；雙側組優25例，良11例，可7例，差1例，優良率為81.82%；單側組優良率顯著高于雙側組（P=0.037）。至末次隨訪時，兩組患者均無翻修手術者。

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結果見表4。與術前相比，術后各時間點兩組的DSCA均顯著增加（P＜0.05），術后各時間點相比，兩組的DOSA差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后7 d，兩組MCSA均較術前增加，之后逐步減少，不同時間點間差異均有統計學意義（P＜0.05）。術前兩組間MCSA差異無統計學意義（P＞0.05），術后7d和3個月時單側組MCSA顯著小于雙側組（P＜0.05），但是，末次隨訪時單側組的MCSA顯著大于雙側組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像測量結果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結果（±s）與比較

單側組（n=3 8）雙側組（n=4 4）P值0.4 0 8 0.7 9 8 0.8 8 9 0.2 9 7 6 5.7 2±8.1 5 1 0 9.2 3±1 4.0 2 1 0 8.1 2±1 3.8 5 1 0 6.4 2±1 3.9 4＜0.0 0 1 6 7.2 5±8.4 3 1 0 8.4 4±1 3.7 5 1 0 7.7 1±1 2.6 9 1 0 3.3 9±1 2.2 1＜0.0 0 1 0.6 2 2 0.0 4 7 0.0 4 2 0.0 0 2指標D S C A（m m 3）術前1 d術后7 d術后3個月末次隨訪P值M C S A（c m 2）術前1 d術后7 d術后3個月末次隨訪P值1 4.1 9±3.2 1 1 6.9 2±3.5 3 1 4.3 3±3.0 1 1 3.0 1±2.9 5 0.0 1 3 1 4.5 5±3.3 4 1 8.5 4±3.7 1 1 5.8 6±3.6 2 1 1.0 6±2.4 8 0.0 0 5

至末次隨訪時，兩組均獲得椎間骨性融合，均無內置物松動。

3 討論

既往觀點認為，TLIF不適用于中央椎管狹窄，但國內研究則表明微創TLIF對中央椎管狹窄仍然適用，且可獲得理想的效果［5］。部分中央管狹窄患者雖僅有單側下肢癥狀，但仍需行對側預防性減壓，尤其是重度中央管狹窄者因存在椎管內腹側椎間盤突出或韌帶鈣化等現象，多需行雙側減壓，但具體的入路選擇仍存爭議［6］。

部分研究認為，對于單側癥狀的中央管狹窄患者可考慮單側入路雙側減壓，而對于伴有雙側癥狀者仍需行雙側入路雙側減壓［7］。也有研究表明，對于重度中央管狹窄患者而言，經單側入路減壓后再經通道下潛行對側減壓仍可獲得確切效果［8］。本研究結果顯示，無論是單側入路雙側減壓還是雙側入路雙側減壓PE-TLIF治療重度中央管狹窄均安全有效，術中并未見明顯的血管、神經損傷，隨訪顯示均獲得椎間融合。單側組和雙側組術中硬囊膜撕裂發生率分別為2.63%、6.82%，手術相關并發癥發生率并不高，術后均未發生腦脊液漏，安全性較好。但單側組的術中出血量及術后住院時間均低于雙側組，考慮為單側組經單側入路減少了創傷，且對側椎板為潛行減壓，較大程度地保留了對側骨性結構的完整性，故在術中出血及術后恢復方面更具優勢。

多裂肌是維持脊柱運動及穩定性的重要肌群，其深面的腰神經后支、側支是其唯一支配神經，一旦多裂肌及其支配神經受損，可發生肌肉失神經化［9］。雙側入路雙側減壓需剝離雙側椎旁軟組織，導致多裂肌及其深面支配神經受損，且切除棘突及相關韌帶可破壞后柱結構，引起腰椎屈曲力降低，可能增加遲發性脊柱不穩現象，且易遺留FBSS［10］。本研究檢測手術前后CK水平變化，評價術后早期多裂肌損傷情況，結果顯示，兩組術后1 d時CK值均達峰值，此后逐步下降，而術后1、3、7 d時單側組均顯著低于雙側組，且術后72 h時單側組的切口VAS評分明顯低于雙側組。提示單側入路雙側減壓PE-TLIF可能對多裂肌的干擾更小，術后局部疼痛程度更輕。影像學測量MCSA顯示，兩組術后7 d時MCSA較術前明顯升高，且至術后3個月時仍高于術前水平，提示腰椎手術后多裂肌存在不同程度的充血、水腫，且持續時間可能較長。至末次隨訪，兩組MCSA均低于術前水平，但單側組MCSA明顯高于雙側組，證實經單側入路雙側減壓的PE-TLIF對多裂肌的損傷更小。但兩組術后DSCA未見明顯差異，融合率均達100%，考慮為兩種術式僅入路不同，椎管減壓、椎間融合等操作基本一致，故在DSCA矯正效果方面可能差異不明顯。但術后3、6個月及末次隨訪時，單側組的腰腿痛VAS、ODI評分均低于雙側組，且單側組的FBSS發生率低于雙側組。同時，單側組MacNab優良率達92.11%，與張斌等［11］報道的93.2%相當，且優于雙側組的81.82%，考慮與單側組椎旁肌損傷程度更輕有關。都芳濤等［12］研究亦證實，多裂肌面積及功能狀態與LSS患者術后腰腿痛程度、功能恢復密切相關。

綜上所述，重度腰椎中央管狹窄行雙側減壓PETLIF安全可靠，無論是單側入路還是雙側入路均可獲得滿意近期療效，但單側入路對多裂肌的損傷程度更輕，可能更有利于緩解疼痛癥狀。但單側入路雙側減壓PE-TLIF存在一定的學習曲線，且本研究樣本較小，未納入兩節段和多節段病變患者，其具體優勢及遠期效果仍有待進一步研究。