超聲乳化白內障吸除聯合房角分離術對原發性閉角型青光眼患者血流動力學的影響

丁玉龍（商丘市立醫院眼科，河南 商丘476100）

原發性閉角型青光眼（PACG）是臨床常見的眼科疾病，是由小梁網與周邊虹膜永久黏連或受其堵塞而出現房水外流，引起眼壓升高的一類青光眼。PACG的病因及發病機制復雜，與瞳孔阻滯密切相關，且生理、遺傳及環境因素均有參與［1］。臨床藥物或激光治療PACG的效果有限，難以滿足治療需求，更多情況下需要借助白內障超聲乳化解除瞳孔阻滯，并施行青光眼濾過性手術來實現有效治療［2］。而房角分離術能夠有效改善房角黏連狀態，與白內障超聲乳化聯合應用的效果確切?；诖?，本研究旨在探討PACG患者采用超聲乳化白內障吸除與房角分離術聯用對血流動力學及視力的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2020年9月在我院治療并完成6個月隨訪的100例PACG患者臨床資料，將采用超聲乳化白內障吸除與小梁切除術聯用治療的48例患者歸為對照組，將采用超聲乳化白內障吸除與房角分離術聯用治療的52例患者歸為觀察組。對照組中男21例、女27例；年齡31～79（54.71±4.33）歲；晶狀體核硬度（Emery）分級：Ⅱ級23例、Ⅲ級25例。觀察組男24例、女28例；年齡32～78（54.67±4.31）歲；Emery分級：Ⅱ級25例、Ⅲ級27例。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準 納入標準：（1）符合《眼科學（第八版）》［3］中PACG的診斷標準；（2）病歷資料完整。排除標準：（1）合并其他影響視力的眼部病變；（2）既往有眼內手術史；（3）合并全身系統性疾病。

1.3 方法 術前，對兩組患者進行常規視力、前房角鏡、裂隙燈、眼壓等檢查；給予降眼壓藥物如乙酰唑胺、甘露醇等，將患者眼壓控制在25mmHg以下。兩組均術后隨訪6個月。

1.3.1 對照組 對照組采用超聲乳化白內障吸除與小梁切除術聯用治療：術前充分散瞳，并進行常規消毒鋪巾操作，患者取仰臥體位；使用鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉；于角鞏緣11～1點方向作結膜切口，將角鞏緣作為基底在12點方向作梯形板層鞏膜瓣，放置0.04%絲裂霉素棉片2min，使用生理鹽水進行反復沖洗，于右上象限10～11點方向作3mm角膜隧道切口；使用撕囊鑷作連續環形撕囊。超聲乳化白內障吸除術：水分充分分離后超聲乳化晶狀體核，注入粘彈劑將囊袋撐開，并將人工晶體植入；清理殘留粘彈劑，由側切口調整前房深度，將2mm×1mm的小梁組織及虹膜周邊切除，完成鞏膜瓣與結膜縫合；在患眼涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，并行無菌包扎。

1.3.2 觀察組 觀察組采用超聲乳化白內障吸除與房角分離術聯用治療：手術前期消毒鋪巾及麻醉等操作同對照組；于偏顳側透明角膜作隧道式切口，并于角膜緣3點方向做輔助切口；超聲乳化白內障吸除操作同對照組；再次從前房360°注入粘彈劑促進房角加深，待房角鏡觀察到鞏膜突即關閉房角已打開后吸出粘彈劑；在患眼涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，并行無菌包扎。

1.4 觀察指標 （1）血流動力學：分別于術前及術后1周時，使用彩色多普勒超聲診斷儀多切面掃面患眼，測定視神經動脈血流動力學指標水平，包括舒張末期血流速度（EDV）、收縮期峰值血流速度（PSV）及阻力指數（RI）。（2）視力：統計兩組患者術前及術后6個月復查時的裸眼及最佳矯正視力（BCVA）。

1.5 統計學方法 數據處理以SPSS 20.0統計學軟件完成，以百分數和例數表示計數資料，采用χ2檢驗進行2組間比較；以±s表示計量資料，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，組內比較采用配對樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組視神經動脈血流動力學指標比較 術前，兩組EDV、PSV及RI水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1周，兩組EDV、PSV水平均高于術前，RI水平低于術前，且觀察組EDV、PSV水平均高于對照組，RI水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組視神經動脈血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組視神經動脈血流動力學指標比較（±s）

注：與同組手術前比較*：P＜0.05

n EDV（cm/s） PSV（cm/s） RI術前觀察組對照組52 48 t P術后1周觀察組對照組52 48 t P 7.49±1.82 7.47±1.85 0.055 0.957 9.52±1.93*8.64±1.91*2.289 0.024 28.33±3.57 28.29±3.62 0.056 0.956 31.73±3.68*30.14±3.67*2.161 0.033 0.74±0.03 0.75±0.04 1.421 0.158 0.69±0.05*0.72±0.06*2.724 0.008

2.2 兩組BCVA比較 術前，兩組患者BCVA比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，兩組BCVA水平均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月，兩組間BCVA水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組BCVA比較（±s）

表2 兩組BCVA比較（±s）

n 手術前 術后6個月 t P觀察組對照組54 48 24.993 28.201 0.000 0.000 t P 0.18±0.04 0.19±0.03 1.405 0.163 0.49±0.08 0.50±0.07 0.663 0.509

3 討論

PACG患者具體眼部癥狀以視力下降、疼痛、眼壓升高等為主，其中眼壓升高被認為是造成視力損傷的根本因素。而有研究表明，PACG患者視神經動脈血流動力學異常既可單獨導致血流動力學損傷，也可與眼壓升高共同致?。?］。PACG患者臨床癥狀表現為劇烈眼痛及側頭痛，常合并惡心、嘔吐癥狀，且可伴有寒戰、發熱、便秘及腹瀉等，故及時有效的治療措施意義重大。

目前尚無特異性的治療方法能夠使PACG患者混濁的眼內晶體恢復透明、解除瞳孔阻滯，只能通過手術摘除混濁晶狀體并植入人工晶體以幫助患者恢復視力。超聲乳化白內障消除具備手術切口小、術后恢復快、角膜散光小、眼部損傷小及炎癥反應輕等在內的一系列優點，受到廣大眼科醫生和患者的認可［5，6］。而采取超聲乳化白內障消除聯合術式治療對控制PACG患者病情進展，促進患者視力恢復有重要作用，其中聯合術式以小梁切除術、房角分離術較為常見，但具體何種聯合治療方案對患者視神經動脈血流動力學改善效果更好尚無定論。

本研究中，術后1周，兩組EDV、PSV水平均高于手術前，RI水平低于手術前，且觀察組EDV、PSV水平均高于對照組，RI水平低于對照組；術后6個月，兩組BCVA水平均顯著高于手術前，但兩組間BCVA水平比較無明顯差異，表明超聲乳化白內障吸除與房角分離術或小梁切除術聯用治療PACG均能較好促進患者視力改善，但聯合房角分離術對改善視神經動脈血流動力學的作用效果更加顯著。分析其原因為：視神經動脈血液灌注情況與前房深度、眼壓等因素具有緊密的相關性；而小梁切除術的降眼壓機制為通過建立一條新的引流通道于角膜緣處，由前房將房水引入球結膜下間隙，最終被周圍組織吸收。房角分離手術則通過分離房角組織實現降低眼壓的目的；該手術通過充分灌注粘彈劑將房角粘連分離、重新開放房角，能夠更有效地改善PACG患者患眼前房結構，加深前房，促進小梁網功能恢復，提升其通透性，從而維持房水生理通道正常，促進眼壓降低，進而增強對視神經動脈血流動力學的改善效果［7，8］。因此，與小梁切除術相比，房角分離術在改善眼壓及前房深度方面具有一定優勢，進而改善視神經動脈血流動力學。

綜上所述，PACG患者采用超聲乳化白內障吸除與房角分離術聯用治療的效果較好，可促進患者視力恢復，且在改善患者視神經動脈血流動力學方面具有一定優勢。