不同入路腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者術后恢復的影響

余俊朋

（欒川縣人民醫院普外科，河南 欒川471500）

膽囊結石會刺激膽囊壁，極易導致膽囊功能異常，從而引起慢性膽囊炎，如不盡早治療，可致癌變［1］。膽囊切除術是目前治療該病最有效的手段，但傳統開腹手術對機體損傷較大，易引發其它不良后果，臨床應用存在局限性［2］。腹腔鏡手術對機體損傷較小，且術后康復較快，但其在術中可能造成膽管損傷，引起其它并發癥，故臨床需選取合適、安全的入路方式，降低手術風險［3］。鑒于此，本研究探討不同入路腹腔鏡膽囊切除術（LC）對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者術后恢復的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫學倫理委員會批準，前瞻性選取我院2019年2～12月收治的膽囊結石伴慢性膽囊炎患者96例，采用交替分組法將其分為對照組和觀察組各48例。對照組中男21例、女27例；年齡43～65（54.15±6.84）歲；病程1～5（3.05±1.12）年。觀察組中男19例、女29例；年齡42～66（54.36±6.28）歲；病程1～6（3.22±1.09）年。兩組一般資料對比無顯著性差異（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準 納入標準：（1）符合膽囊結石及慢性膽囊炎診斷標準［4］，并經影像學檢查確診；（2）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）患有嚴重免疫性疾??；（2）精神障礙，認知不清；（3）重要臟器功能障礙。

1.3 方法 均行LC治療，術后均給予抗感染治療。

1.3.1 對照組 采用經膽囊三角入路：取頭高足低，左傾30°位，行氣管插管全麻，于臍上或下端作一切口，建立CO2氣腹，將壓力維持在12～14mmHg，采用4孔法進入腹腔，對腹腔情況進行探查，明確病變部位及其周圍組織情況，對手術難易度進行評估。將膽囊三角、肝門部位分離，開放三角區漿膜層，對膽囊動脈、膽囊管進行解剖，確定肝總管、膽總管及膽囊管間關系，采用鈦夾將其切斷，順行將膽囊切除。清洗術腔，將腹腔關閉、縫合。

1.3.2 觀察組 采用經膽囊后三角解剖入路：體位、麻醉方式均參照對照組，建立氣腹，探查腹腔情況。對膽囊壺腹部進行牽拉翻轉，以左上方為方向，將膽囊后三角區充分暴露，自膽囊底部交接處，將膽囊管與膽囊壺腹部方向漿膜切開，對膽囊后三角內疏松組織行鈍性解剖分離，將膽囊管、壺腹部輪廓顯露在外；以右下方為方向做相同操作，將Calot三角充分暴露在外，從壺腹部橫向切開、分離Calot三角內漿膜，穿透前后三角，充分顯露并明確三者之間關系，準確離斷膽囊管，打開膽囊三角，分離血管，順行切除膽囊；清洗術腔，將腹腔關閉，縫合切口。

1.4 評價指標 （1）手術效果：比較兩組術中出血量、首次通氣時間、住院時間。（2）炎性因子水平：于術前、術后3d取兩組空腹靜脈血5ml，以3 000r/min離心10min后，取上層清液，采用酶聯免疫吸附法檢測兩組白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平；采用免疫比濁法檢測C反應蛋白（C reactive proteins，CRP）水平。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 23.0軟件處理，計量資料以±s表示，組間數據用獨立樣本t檢驗，用配對樣本t檢驗組內數據，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較 觀察組術中出血量、住院時間、首次通氣時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術效果比較（±s）

表1 兩組手術效果比較（±s）

n 術中出血量(ml)首次通氣時間(h)住院時間(d)觀察組對照組48 48 t P 32.68±9.84 55.47±12.64 9.857＜0.001 31.24±6.87 42.68±9.47 6.775＜0.001 5.47±1.34 6.89±1.58 4.749＜0.001

2.2 兩組炎性因子水平比較 兩組術前IL-6、CRP水平，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3d，兩組IL-6、CRP水平均高于術前，但相較對照組，觀察組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較（±s，ng/L）

表2 兩組炎性因子水平比較（±s，ng/L）

注：與同組術前對比，*：P＜0.05

n IL-6 CRP術前觀察組對照組48 48 t P術后3d 觀察組對照組48 48 t P 7.58±1.28 7.16±1.42 1.522 0.131 25.47±4.14*38.84±5.62*13.270＜0.001 3.67±1.05 3.82±1.08 0.690 0.492 21.29±4.58*48.84±7.49*21.741＜0.001

3 討論

膽囊結石主要指發生于膽囊部位的結石，臨床研究表明，其發病機制與飲食、肥胖等多種因素均有關聯，可致穿孔、休克［5］。慢性膽囊炎主要因膽囊結石刺激所致，導致膽囊功能異常，引起消化系統障礙［6］。有研究指出，機體出現膽囊結石的同時，體內多伴隨慢性膽囊炎，且隨著病程延長，極易引起癌變。手術是目前臨床治療該病最有效的方案，既往臨床多采用開腹手術治療，雖能在直觀術野下切除膽囊，但術后極易引起其它并發癥，甚至造成膽囊功能損傷［7］。腹腔鏡手術對機體損傷較小，且術后康復時間短，故其在膽管疾病外科手術治療中備受青睞。

LC可準確分辨膽囊管、膽總管、肝總管部位，精確分離組織，有效切除膽囊。但膽囊三角區解剖結構復雜，且膽囊動脈多分布于該處，而術中受操作空間限制，極易損傷膽管，引起術后出血［8］。因此，為降低膽管損傷風險，選擇有效、安全的手術入路方式至關重要。經膽囊后三角解剖入路遵循由易到難、由簡至繁的原則，將膽囊管、膽總管上段及膽囊壺腹關系充分暴露出來，可避免損傷膽囊動脈，減少膽管損傷［9］。疏松結締組織多分布于膽囊后三角，而膽囊動脈后支分布極少，故經其入路，可降低手術風險，安全性較好；另一方面，膽囊后三角進行固定，分離較容易，可擴大操作空間，擴大術野，減少術中血管損傷，從而有效減少術中出血量，增強手術效果［10］。本研究中，觀察組首次通氣時間、住院時間、術中出血量均低于對照組，可見經此入路行LC治療效果更好，可有效促進患者術后康復。

腹腔鏡手術雖然具有微創的優勢，但其本身仍具有一定創傷性，可引起機體炎癥反應，導致病情加重，故降低患者炎癥反應對促進預后具有重要意義。本研究結果顯示，觀察組術后3d IL-6、CRP水平均低于對照組，可見經膽囊后三角解剖入路對機體造成的炎癥刺激較小。分析其原因在于，膽囊后三角入路可減少對膽囊動脈的損傷，從而有效減輕手術的患者機體的損傷程度；且該術式手術創傷相對較小，可有效減輕手術對內分泌的影響，有效緩解機體炎癥反應，預防術后并發癥，縮短住院時間。

綜上所述，相較經膽囊三角入路，經膽囊后三角解剖入路LC治療效果更好，可有效促進患者術后康復，減少炎性刺激，安全性較好。