早期逆行置入雙J管引流術和經皮腎穿刺造瘺引流術急診處理輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥的效果

郝建

新泰市人民醫院泌尿外科，山東新泰 271200

輸尿管結石是泌尿系統的常見病。近年來，該病的發病率逐漸上升。輸尿管結石發生的高危因素有高糖飲食、高蛋白飲食、高鈉飲食、輸尿管結石家族史和糖尿病等。隨著病情的發展，可發展為腎積水、胃腸道癥狀或并發感染，給患者的工作和生活帶來諸多不便。輸尿管結石是泌尿外科的常見病，多為腎結石排泄過程中輸尿管狹窄梗阻所致。如果不及時治療，輸尿管結石可在滯留部位逐漸增多，引起腎絞痛、血尿等癥狀。也容易導致嚴重的并發癥，如結石梗阻和腎積水，這些并發癥是危險的和緊急的，因此需要積極的緊急治療。輸尿管結石梗阻容易合并感染，因為梗阻會增加腎盂內的壓力，導致毒素或細菌通過反流進入血液循環，從而引起發燒和白細胞計數增加等感染癥狀。因此，輸尿管結石梗阻所致尿源性膿毒癥的早期識別和早期治療對患者的預后非常重要，因此探索術后尿源性膿毒癥發生的早期預警標志物具有重要的臨床價值[1-2]。該研究2015年1月—2019年1月納入80例輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥患者，探討了早期逆行置入雙J管引流術和經皮腎穿刺造瘺引流術急診處理輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的80例均是該院收治的輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥患者，隨機分兩組，觀察組40例，男女比例是19:21；年齡最小、最大分別27歲、66歲，平均（45.21±2.26）歲；平均結石最大長徑（11.45±2.11）mm；平均結石最大長橫（7.45±2.12）mm；左側結石有25例，右側結石15例；上段輸尿管結石有20例，中段輸尿管結石有6例，下段輸尿管結石14例；尿培養陽性有12例。對照組40例，男女比例是17:23；年齡最小、最大分別26歲、66歲，平均（45.78±2.96）歲；平均結石最大長徑（11.77±2.45）mm；平均結石最大長橫（7.47±2.17）mm；左側結石有26例，右側結石14例；上段輸尿管結石有20例，中段輸尿管結石有7例，下段輸尿管結石13例；尿培養陽性有13例。兩組患者基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所選病例通過醫院倫理委員會的批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

所有合并尿路膿毒癥的輸尿管結石梗阻患者均進行Ⅰ、Ⅱ期治療。Ⅰ期：入院后進行血尿病原體培養，給予廣譜抗生素抗感染治療，補充糾正水電解質失衡。Ⅱ期：待感染控制，癥狀穩定7 d以上后，根據結石部位選擇合適的碎石方法。術后2～3周復查結石排泄量，取凈結石后拔除雙J管。

對照組40例采取經皮腎穿刺造瘺引流術急診處理，B超引導下急診經皮腎造瘺引流。局部浸潤麻醉，俯臥位。在早期B超引導下，將18G穿刺針插入靶腎盞或腎盂，穿刺部位為肩胛下線與腋后線交點的第11或12根肋骨。拔掉針芯后，將尿液排出，通過穿刺通道放入斑馬導絲內。在穿刺點做0.5～0.8 cm皮膚切口，固定斑馬線后拔出穿刺針。采用旋轉推進法，將F6擴張管緩慢進入腎盞，將F10硅膠引流管從擴張鞘沿斑馬導絲插入腎盂，拔除導絲，尿流出后退出擴張管外鞘，縫合固定造瘺管。所有患者均由同一組護理團隊護理，術后給予敏感抗生素治療。

觀察組患者則實施早期逆行置入雙J管引流術急診處理。早期輸尿管鏡下急診逆行雙J管引流。尿道表面麻醉，對部分疼痛敏感、不能耐受經尿道手部手術的患者，采用喉罩全麻加切石體位治療。在攝像系統的監督下，嚴格控制鹽水液壓灌注泵的使用。在輸尿管鏡直視下，將德國Wolf F8.0/9.8、安全導絲(美國COKOK牌HWS035150超滑導絲)或輸尿管導管(美國COKOK牌USI526-B型4.7f輸尿管支架管)逆行置入輸尿管。在晶狀體前端進入輸尿管后，灌注流量盡量減少甚至關閉。輸尿管鏡末端進入輸尿管后，盡量減少甚至關閉灌注流量。在慢慢進入鏡頭的過程中，小心輕輕地將結石向上推開，遠離嵌頓部位。如果結石難以推開，可以采用氣壓彈道或鈥激光碎石。結石松開后，鏡體快速穿過狹窄段，將完整的導絲放入腎盂，取出輸尿管鏡，然后沿導絲逆行放置F6或F7雙J管。拔除導絲并留置導尿管，手術結束。

1.3 觀察指標

比較兩組患者引流成功率、尿膿毒血癥好轉的平均時間、手術時間、并發癥發生率、手術前后患者外周血白細胞計數水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件予以數據處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者引流成功率比較

觀察組引流成功率是100.00%，無出現失敗的情況。而對照組有8例失敗，有32例引流成功，引流成功率是80.00%。觀察組引流成功率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.806,P=0.009＜0.05）。

2.2 兩組患者尿膿毒血癥好轉的平均時間、手術時間分析對比

觀察組尿膿毒血癥好轉的平均時間、手術時間（5.12±0.01）d、（67.02±7.14）min短于對照組（6.21±2.01）d、（85.21±10.67）min，差異有統計學意義（t=3.430、8.961，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者尿膿毒血癥好轉的平均時間、手術時間對比(±s)Table 1 Comparison of the average time and operation time of urosepsis improvement between the two groups patients(±s)

表1 兩組患者尿膿毒血癥好轉的平均時間、手術時間對比(±s)Table 1 Comparison of the average time and operation time of urosepsis improvement between the two groups patients(±s)

組別手術時間(min)尿膿毒血癥好轉的平均時間（d）對照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值85.21±10.67 67.02±7.14 8.961＜0.001 6.21±2.01 5.12±0.01 3.430 0.001

2.3 兩組患者并發癥對比

觀察組2例（5.00%），對照組3例（7.50%），兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。見表2。兩組均無出現周圍臟器損傷，無輸尿管穿孔和損傷，無死亡病例。

表2 兩組患者并發癥比較Table 2 Comparison of complications between the two groups

2.4 兩組患者手術前后外周血白細胞計數水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度分析對比

兩組術前的外周血白細胞計數水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后兩組外周血白細胞計數水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度均顯著低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)。且治療后組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后外周血白細胞計數水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度分析對比（±s）Table 3 Analysis and comparison of the levels of peripheral blood white blood cell count,maximum body temperature,maximum heart rate,and hydronephrosis between the two groups of patients before and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后外周血白細胞計數水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度分析對比（±s）Table 3 Analysis and comparison of the levels of peripheral blood white blood cell count,maximum body temperature,maximum heart rate,and hydronephrosis between the two groups of patients before and after treatment（±s）

組別時間外周血白細胞計數水平（×109/L）最高體溫（℃）最高心率（次/min）腎積水程度（cm）觀察組(n=40)對照組(n=40)術前術后術前術后15.44±3.12 6.78±1.77 15.46±3.16 8.79±1.91 39.12±0.56 37.11±0.12 39.16±0.58 38.02±0.35 112.21±12.65 86.79±4.61 112.91±12.49 96.67±7.90 3.68±1.61 0.56±0.12 3.71±1.64 1.24±0.17

3 討論

輸尿管結石是泌尿系疾病的一種。近年來，我國輸尿管結石患者越來越多。輸尿管結石患者尿血劇痛，身心受到極大傷害，急需采取有效的治療方法。研究人員也在不斷努力尋找原因，探索治療輸尿管結石的好方法。隨著人們經濟結構和飲食習慣的改變，輸尿管結石患者數量呈上升趨勢。飲食是導致輸尿管結石的原因之一[3]。

輸尿管結石合并尿路膿毒癥并不少見。臨床表現為泌尿系感染和全身炎癥反應綜合征(SIRS)的患者可以診斷，但在臨床實踐中，部分患者存在全身性感染和多器官感染。機體對感染的反應損害自身組織器官，危及生命，但不符合SIRS的診斷標準，提示傳統的泌尿系統膿毒癥診斷方法有一定局限性，不符合泌尿系統膿毒癥早診斷、早治療的原則。由于廣譜抗生素不能有效到達病灶，抗感染治療效果有限。早期引流解除梗阻是急診處理輸尿管結石梗阻合并尿路膿毒癥的關鍵[4]。

II期需要根據恢復情況進行碎石術。為安全起見，急診常采用膀胱鏡下逆行引流、輸尿管鏡下逆行放置雙J管、經皮腎造瘺引流等微創手術。膀胱鏡下逆行引流操作簡單，但盲目放置只能解決部分患者的梗阻問題。對于結石嵌頓緊密、輸尿管曲折的患者，雙J管容易通過梗阻部位。且反復試插或用力過大容易造成輸尿管損傷或穿孔，插管成功率低，并發癥多。隨著輸尿管鏡和經皮腎鏡檢查的普及和應用，該科基本取消了膀胱鏡下逆行引流。輸尿管鏡下逆行雙J管引流是一種安全可靠的方法。在安全導絲的引導下，晶狀體可以方便地進入輸尿管，穿過結石嵌頓部位，引流成功率高。這種引流方法也有一些缺點，輸尿管鏡檢查會增加尿壓，存在感染擴散的風險[5]?？剖以谑中g中不使用壓力泵，在輸尿管鏡放入輸尿管下段后立即放置導絲，再沿導絲進入輸尿管，可明顯縮短輸尿管鏡的操作時間，有效控制感染。B超引導下經皮腎造瘺引流具有視野清晰、耐受性好、操作方便等優點?？裳杆倥懦鲶w內膿尿和感染性積液，無增加尿壓、加重感染的風險，腎造瘺術為Ⅱ型碎石術提供了手術通道。不過，這種引流方法要求操作者在處理不同程度的腎積水時要有熟練的B超技術和穿刺經驗，否則容易出現大出血、周圍器官損傷等并發癥。輸尿管鏡下穿刺引流失敗率高于逆行雙J管引流[6-7]。腎積水＜2 cm的急診患者并不少見。據報道，B超引導下經皮腎造瘺引流不宜用于腎積水＜2 cm的患者。這類患者不僅穿刺難度大，而且有一定的出血風險。但隨著臨床經驗的積累，B超引導下經皮腎造瘺引流的應用范圍也在不斷擴大，經皮腎造瘺引流成功率也在不斷提高。因此，急診引流主要是根據患者結石的位置、腎盂積水和醫生的經驗來選擇，但鮮有涉及。

輸尿管鏡下逆行雙J管引流應注意以下幾點：①進入輸尿管后應盡量減少灌注流量，以免造成輸尿管壓力過大，引起炎性滲出物通過血液循環加重感染，可在不影響輸尿管鏡視野的情況下關閉灌注流量[8-9]。②在輸尿管開口逆行置入導絲時，應盡量使安全導絲越過結石。如果導絲無法通過結石，請不要盲目或用力操作，以免引起輸尿管穿孔。建議首先嘗試旋轉并改變角度以越過結石。行氣壓彈道碎石術或鈥激光碎石術。碎石松動后，內窺鏡下的身體迅速穿過狹窄的結石段。碎石術的目的不是碎石，主要是松解結石，打開輸尿管通道。③輸尿管鏡下雖然視野較好，但考慮到輸尿管和泌尿系膿毒癥的解剖生理特點，仍給術中內鏡導尿帶來一定的困難和風險。同時，建議選擇柔軟、超滑的優質導絲，將管壁損傷風險降至最低[10-11]。

該研究中，觀察組引流成功率100.00%高于對照組80.00%（P＜0.05）。王咸鐘[12]的研究也顯示，早期逆行置入雙J管引流術和經皮腎穿刺造瘺引流術急診處理 輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥的引流成功率100%高于對照組的80%（P＜0.05），和該研究相似?？梢?，輸尿管鏡下逆行雙J管引流和B超引導下經皮腎造瘺引流對SOFA評分確診為輸尿管膿毒癥的輸尿管結石患者均為安全有效的急診引流方法，但輸尿管鏡逆行雙J管引流成功率較高，技術難度較小，因此，輸尿管鏡下逆行雙J管引流是急診引流、解除梗阻的首選方法，尤其對于基層醫院缺乏經驗的醫生和輕度腎積水的患者[13-15]。經皮腎造瘺術需要持續高壓灌注以保持醫生視野清晰，這會增加患者腎盂內的壓力，導致腎功能受損，并導致感染擴散[16-18]。

綜上所述，輸尿管結石梗阻合并尿膿毒血癥患者實施早期逆行置入雙J管引流術急診處理和經皮腎穿刺造瘺引流術急診處理均效果確切，引流成功率高且并發癥少，可有效改善腎水腫和機體炎癥，改善預后，但其中早期逆行置入雙J管引流術的處理難度較小，手術時間較短，引流成功率高，醫生可根據患者的情況適當選擇相應的手術方式。