Pilon骨折治療方法的研究進展

汪志中，麥彩園，李新旭，王 斌★

（1. 佛山市三水區人民醫院創傷骨科，廣東 佛山 528100 ；2. 廣東省婦幼保健院產科，廣東 廣州 510010）

Pilon 骨折指的是累及脛骨遠端關節面以及干骺端的骨折。它約占下肢骨折總數的1%，約占脛骨骨折的4% ～10%[1]。Pilon 一詞來自法語，意為“杵、研棒”，Pilon 骨折多數為高能量損傷所致，常合并腓骨骨折，多數患者軟組織損傷嚴重, 通常治療難度很大, 病殘率高，預后較差[2]。Rüedi-Allgǒwer 將Pilon 骨折分為Ⅰ型～Ⅲ型。AO 分型將Pilon 骨折分為A 型～C 型（各型再分為三個亞型）。治療Pilon骨折一直是臨床研究的重點內容。Pilon 骨折治療方法較多，具體用何種方法、何時治療尚存在爭議，至今學術界仍無統一標準。本綜述就Pilon 骨折診斷、治療、并發癥等方面的研究進展做一總結，可供臨床醫生參考。

1 Pilon 骨折的損傷機制

Pilon 骨折損傷程度與下肢受傷時的軸向受力大小及角度有關。常見的為高能量致脛骨遠端和距骨面間產生的巨大壓力, 例如高處落下、交通事故、劇烈體育活動等造成的力量使距骨產生較高的能量作用于脛骨遠端, 導致關節面骨折，常導致嚴重的軟組織損傷及開放性骨折。另一種損傷機制為低能量合并扭轉力量導致, 此機制導致的骨折由于能量較低, 關節面以及軟組織破壞較輕, 故預后相對較好。兩種機制和組織破壞截然不同，此處不能一概而論。

2 Pilon 骨折的分型

Rüedi-Allgǒwer 分型（Ⅰ型～Ⅲ型）：Ⅰ型-累及關節面但骨折不存在移位；Ⅱ型- 累及關節面，骨折有移位；Ⅲ型- 累及脛距關節面以及干骺端的嚴重粉碎性骨折[2]。

AO 分型（A 型～C 型）：A 型-脛骨下端關節外的骨折；B 型- 關節內的骨折，有部分關節面和脛骨干仍有連接；C 型- 指關節面與干骺端完全骨折。各型再分為三個亞型：A 型：A1 型- 單純性；A2 型-粉碎性；A3 型- 嚴重的粉碎性。B 型：B1 型- 單純關節面劈裂；B2 型-關節面劈裂并有輕微壓縮；B3 型-關節冠狀面骨折、后踝有大的骨折塊。C 型：C1 型-單純關節面合并干骺端的骨折；C2 型- 單純關節面的骨折合并干骺端骨折（粉碎性骨折）；C3 型-關節面、干骺端均粉碎性骨折[3]。

3 Pilon 骨折的治療原則

原則主要為修整關節面，復位，有效地維持固定，早期活動關節，恢復其功能，預防各種并發癥。參照Rüedi-Allgǒwer 分型，采用不同的方法：Ⅰ型骨折-單純石膏外固定可能再移位，多采用有限切開簡單固定+ 石膏外固定。Ⅱ型骨折- 主要采用有限切開復位內固定。Ⅲ型骨折- 穩定性較差，復位后不易維持，主要用切開復位固定術。對于嚴重粉碎的大塊骨缺損、軟組織損傷嚴重的和Gustilo Ⅱ、Ⅲ型骨折，選擇外固定支架[4]。

4 固定材料

常用的固定物為：前側“L”形鎖定鋼板、脛骨遠端內側LCP 鋼板、空心釘、髓內釘、外固定架等?？筛鶕煌钦矍闆r選用。脛骨遠端前側“L”形板常用于在前側及前外側塌陷的Pilon 骨折；脛骨遠端內側LCP 板可直視下用于內側壓縮、干骺端骨折；空心螺釘常聯合鋼板應用；髓內釘軟組織損傷較小，不過只能適用于關節外骨折合并簡單的關節內骨折；外固定架可用于Ⅰ期穩定或終極長期固定，也可以聯合內固定[5]。

5 非手術治療

其適應證為：關節面解剖形態正常；骨折移位小、關節囊損傷??；全身狀況不能手術治療的患者。方法主要有：石膏、夾板、可塑性支具以及骨牽引固定。石膏外固定先用雙“U”字形石膏固定4 ～6 周，后改單“U”字形石膏固定2 周。超踝夾板固定6 ～8 周?？伤苄灾Ь哂捎诳梢哉{節，前期固定于中立正位4 ～6周，后改為活動關節位2 周。跟骨牽引保持踝關節中立位，牽引重量為體重的1/8 ～1/10, 牽引時間大約為6 ～8 周。也有組合使用以上方式的方法：跟骨牽引加小夾板或支具外固定、松質骨螺釘加石膏外固定、有限內固定并輔以石膏、夾板、可塑性支具外固定。

6 手術治療方式

6.1 常用的手術治療方式

常用的手術治療方式包括：切開復位內固定術（ORIF）、外固定支架固定、踝關節融合術、截肢術。

6.2 手術的時機

Pilon 骨折要先評估整體生命體征情況，腦部、胸部、腹部和神經血管等是否存在損傷；并且要及時了解是否患有并發病，如糖尿病、高血壓、冠心病、腎功能不全等，Pilon 骨折常有軟組織的嚴重損傷，早期需注意患肢情況，動脈的搏動、血運，是否有神經損傷、軟組織腫脹的進展以及骨筋膜室綜合征的發生。

開放性骨折與發生骨筋膜室綜合征的患者，都應按照急診手術處理。對于閉合性骨折，有人認為應該行急診手術或者12 天之后再行手術；也有人認為應先石膏外固定，于7 天后視情況手術。對于高能量的損傷，有人認為軟組織損傷較重，適合于10 ～21 天后行延期切開復位內固定；也有人認為應先進行急診腓骨固定，然后視情況擇期再行脛骨復位固定。對于就診時間早、軟組織腫脹輕的患者，應于10 小時內行急診手術。若患者受傷時間長，軟組織腫脹嚴重，或有水泡形成，應先骨牽引，或石膏固定，抬高患肢，也可以先進行有限切開腓骨內固定合并脛骨外固定支架固定，等局部水泡消退或腫脹消散后再行手術固定。但是如手術推遲超過3 周，則會出現血腫機化，操作比較困難，難以精確復位[6]。

任義軍[7]的研究顯示，外、內固定序貫和急診切開復位固定治療Pilon 骨折均可獲得良好的臨床療效，內外固定分期序貫治療可能更適應于軟組織損傷嚴重的患者。高博等[8]的研究顯示，C 型Pilon 骨折采用Ⅰ期骨牽引或者臨時外固定支架固定均能達到臨時穩定作用，可為Ⅱ期內固定術創造良好的軟組織條件，術后能取得不錯的踝關節功能恢復效果。孫廣超[9]倡導早期行跟骨牽引臨時固定，待軟組織條件穩定后行Ⅱ期手術。

7 具體手術方法

7.1 外固定支架固定

外固定支架分為：組配式支架、單邊跨踝關節支架。固定方法是：麻醉，于骨折近端脛骨處鉆入2 枚骨圓釘，組配式支架遠端于跟骨與第1、5 跖骨鉆入骨圓針；單邊外固定支架，則遠端于跟骨與距骨頸各鉆入1 枚骨圓針。C 臂機透視下進行牽引復位、外固定調整，并擰緊固定。

7.2 手術切開復位內固定

手術適應證為：開放性骨折；合并有血管神經損傷；骨折移位較大（≥3 mm），或關節面的臺階＞2 mm；肢體的力線改變較大，不手術不能維持。禁忌證是：有明顯腫脹或者張力性水皰出現；患者有周圍血管疾??；發現或者可能出現局部感染。

7.3 ORIF 手術方法及入路

脛骨遠端可分為內、外、后三柱：內側柱為脛骨內側三角區域延續于內踝遠端面；外側柱是脛骨前外三角區延伸于腓骨切跡；后側柱是脛骨后側三角延伸于后踝。手術入路需要結合受傷機制、解剖關系與接骨板放置位置來定。接骨板應放置在生物力學為有效對抗初始暴力的部位。骨折部位內翻畸形時, 選用內側支撐內固定接骨板, 選擇前內側入路；如外翻畸形，要選用外側內固定接骨板, 選擇前外側入路。同時應該考慮骨折類型及軟組織損傷情況。

7.3.1 前內側入路 切口起自內踝尖遠端1.5 cm，弧形向前內方向, 經脛距關節中1/3 延伸至脛骨近端皮下。避開隱神經、隱靜脈, 垂直切開伸肌支持帶, 暴露脛前肌腱, 不要打開腱鞘, 將其向外側牽拉。垂直切開踝關節囊, 于前側打開關節, 進行骨折的處理。前內側入路（改良）：自內踝尖遠端1 cm 橫過踝關節，經中線脛骨嵴稍外弧形向近端拐角，弧度大約110 度，在脛骨嵴外側1 cm 走行，切口位于脛前肌腱外側，近端視骨折情況延伸。全厚皮瓣剝離，切開伸肌支持帶，脛骨前肌腱牽拉向外側。注意保護隱靜脈、隱神經?？v行切開踝關節囊，顯露距骨及脛骨遠端干骺端。通過骨折斷端側方游離顯露后踝骨折，復位后踝，以后踝骨折和穹窿做標記復位脛骨遠端，用細克氏針固定軟骨下骨。視情況植骨。用遠端內或前外側鋼板固定[10]。

7.3.2 前外側入路 沿小腿下段的前外側，做縱形切口約15 cm。逐層分離肌腱以及韌帶，避開脛前動脈、腓神經。然后顯露脛骨下段前外側、關節面骨折、下脛腓前緣。出現腓骨遠端骨折的，應先使腓骨復位，可以確定脛骨長度。而關節面粉碎嚴重的患者，以脛骨遠端外面前結節(Chapt 結節)、后唇的骨塊(Volkmann 三角) 作為參照，以克氏針予以固定。出現后踝部骨折較難復位的，于后內側進行小切口撬撥復位，克氏針予以臨時固定，再以空心釘替代固定。根據骨缺損情況取骨填塞。透視后用合適的“L“型鋼板固定，沖洗，關閉切口[11]。

7.3.3 外側入路 此入路適應證和禁忌證大致與前外側入路相同，雖然切口位置和先期淺層分離不同, 但切口到達的深層位置相同。此入路可同時處理脛骨和腓骨骨折, 切口沿腓骨前緣, 向腓骨后側分離放置腓骨鋼板, 可通過骨間膜、前側間室的一點間隙進行復位，繼而固定脛骨，但不容易暴露內側關節面, 必要時需在內側做一小輔助切口[11]。

7.3.4 后外側入路 在跟腱外緣與腓骨后外側緣間的中線做一縱切口約8 ～10 cm, 遠端弧向踝尖, 逐層分離，牽開腓骨長短肌腱, 暴露腓骨端, 行骨折復位并固定。在腓骨長短肌、踇長屈肌間進入, 顯露后踝以及下脛腓后聯合, 避免損傷脛后神經血管, 顯露骨折塊。復位骨塊，予以克氏針臨時固定，再行T 形鋼板固定。透視檢查，關閉切口[12]。

7.3.5 后內側入路 在跟腱和內踝的中點做弧形彎向內踝方向的縱形切口（切開8 cm），切開屈肌支持帶,牽拉肌腱,顯露骨塊,選用螺釘或小鋼板固定,透視下檢查下脛腓后聯合穩定情況,若不穩定則行螺釘固定。透視檢查，關閉切口[12]。

7.3.6 兩種常用的微創切口 內側、外側切口。外側切口有著血管神經束損傷風險, 較少應用。做內側微創切口時，若腓骨骨折相對簡單, 可先行腓骨固定，為復位脛骨提供支撐。腓側切口可沿骨折縱行切開,用1/3 管型鋼板固定。脛骨可在內踝尖從前側由近端向后遠端做3 cm 斜切口。視情況可延長, 以便暴露前側干骺端、關節面,復位關節面。如果劈裂在另一平面,可再做另一個輔助切口[11]。

7.3.7 聯合入路 對于復雜的Pilon 骨折，常常需要聯合入路進行固定。常用的聯合入路或固定方式有：后內側（或改良后內側）+ 前外側、前外側+ 內側MIPPO、后內側+ 后外側、外固定支架+ 前外側、外固定支架+內側MIPPO、外固定支架+后內側、外固定支架+后外側[12-15]。

有研究表明，前內側切口聯合后外側切口可暴露踝關節的四個柱，可以取得令人滿意的骨折復位和固定效果[16]。用踝關節前內側聯合后外側入路進行內固定治療Pilon 骨折合并腓骨骨折，操作便捷，復位理想，固定良好，并發癥少，踝功能恢復理想[17]。

8 后Pilon 骨折

后Pilon 骨折是一種比較特殊的踝關節骨折，主要特點是后踝骨折線沿著脛骨遠端的冠狀面進一步延伸至內踝后丘，經常合并踝關節后脫位，甚至踝關節軟骨面的骨塊塌陷（Die-punch 骨塊）[18]。文獻研究中多采用切開復位內固定進行后Pilon 骨折治療，但是各種手術入路、內固定方式尚無統一認識。后Pilon 骨折包括后柱的骨折、同時合并內側或者外側柱的骨折，治療原則為分柱、直視、堅強固定[19]。

有學者認為，脛骨遠端后關節面壓縮劈裂、脫位以及關節面的塌陷均為手術適應證，Mingo-Robinet等[20]回顧研究40 余例后踝骨折證實，后踝關節面損傷面積在25% 以下患者的療效會好于損傷面大于25% 的患者。賴志斌等[21]研究發現，改良后內側經踇長屈肌外側入路治療后Pilon 骨折的效果良好。臨床證據表明，后外側入路并發癥少，軟組織損傷小，感染率低，還可有效避免對踝管的損傷[22]。后外側入路，在腓骨長短肌和踇長屈肌之間的間隙可顯露Volkmann 骨折塊和下脛腓后韌帶，而且可以用一個入路一并處理外踝骨折及后踝骨折[23]。

9 關節融合、截肢術、置換

對于損傷嚴重，有骨、軟骨缺血壞死的病例，為解除其關節疼痛，有學者主張直接行關節融合術。對于存在Gustilo Ⅲ型開放性骨折、明顯粉碎、嚴重污染或有不能修復的血管損傷的患者，一般治療效果差，較多學者主張行截肢術。有人建議二期可行踝關節置換術[24]。

10 新技術導航輔助及3D 打印在Pilon 骨折中的運用

王海濤[25]的研究顯示，電磁導航下行踝關節骨折閉合復位克氏針內固定治療Pilon 骨折的效果良好。近年來，3D 打印技術得到迅速發展，在足踝科領域中的應用廣泛，可以用于術前規劃、宣教，術中的個體化匹配和術后康復足踝矯形器的定制等。對于Pilon 骨折等缺乏解剖一致性的復雜足踝骨折，3D 打印與計算機的結合能夠讓術者在術前開展模擬，降低手術難度[26]。

11 關節鏡輔助技術

關節鏡輔助使用可以清晰探查關節面，進行復位。筆者曾經研究Pilon 骨折治療中使用關節鏡輔助，發現可以縮短手術時間，術后愈合較快，切口較小，出血較少，而且患肢功能恢復較好，進行影像學評價較好，并發癥較少發生，安全性較高，值得臨床應用[27]。

12 并發癥

并發癥主要有：切口不能一期閉合、皮膚以及軟組織壞死、骨筋膜室綜合征、表皮感染或深部感染、關節僵硬、創傷性關節炎、畸形、骨不連[28]。解決方法如下：1）術中操作要細致，避免過多剝離。切口皮瓣距離應不小于7 cm，以便保證血供。2）保證內側傷口于無張力下縫合，可以使用腓骨肌覆蓋腓骨，可植皮覆蓋。用肌皮瓣、皮瓣移植覆蓋骨骼。3）清創時須徹底，去除失活、壞死物。已感染的徹底清理，用敏感抗生素并采用外固定支架固定。深部的、嚴重的感染往往需要切除脛骨遠端甚至關節，等感染控制后二期再行手術骨移植重建或融合。4）早期開始合理的功能鍛煉可以有效預防關節僵硬。5）創傷性骨關節炎常繼發于嚴重的踝關節損傷，治療可選擇關節鏡輔助治療或者行踝關節融合術。6）畸形愈合的踝關節面的解剖面如果不差，可予以手術踝上截骨矯形；如果較差，直接行手術予以踝關節融合。7）發生骨不連可再次手術植骨、鎖定內固定。

13 小結

總之，Pilon 骨折種類復雜，常伴有關節面的損傷、干骺端的粉碎和嚴重的軟組織損傷，這些會影響臨床治療及預后，導致較多的并發癥。ORIF 是治療Pilon骨折的主要方法，其他常用治療方法有：外固定支架固定、踝關節融合術、截肢術等。Pilon 骨折的整體預后不好，并發癥的發生率較高。Pilon 骨折的治療應根據受傷時長、全身情況、軟組織條件等來考慮。早期應注意骨折斷端及軟組織的保護，延期或分期手術治療時視情況選擇外固定架的臨時應用，選擇最好的手術時機，術前需認真制定計劃，以減少相關并發癥的發生。