經方治療咳嗽的驗案4則

黃偉旋，沈維增

（南方醫科大學附屬深圳寶安醫院，廣東 深圳 518101）

咳嗽在臨床上屬于常見的呼吸道癥狀表現，其發生原因主要是患者氣管、支氣管黏膜、胸膜受到炎癥刺激、物理刺激或化學刺激，導致聲門關閉、呼吸肌收縮、肺內壓升高，進而引起咳嗽?？人匀舨荒艿玫郊皶r治療，可轉變為慢性咳嗽，給患者帶來較大的痛苦?？人栽诙喾N呼吸道病變中都較為常見，如肺部炎癥、呼吸道感染、支氣管哮喘等。以往臨床上在治療咳嗽時主要以西醫療法為主，但存在副作用明顯、易出現耐藥性、依賴性等問題。中醫治療咳嗽歷史悠久，具有療效確切、安全性高、無依賴性、費用低等優點?！秱s病論》《溫病條辨》等醫學典籍對咳嗽的治療均有所提及?，F階段，中藥經方在咳嗽的治療中越來越受到重視。本文主要結合我的老師沈維增主任的經驗，對中醫治療咳嗽的幾種有效經方進行探究，現介紹如下。

1 五苓散加味治療膀胱咳

咳嗽所致壓力性尿失禁在臨床上與中醫提及的膀胱咳具有相似性，老年女性是膀胱咳的主要發病群體。在對膀胱咳患者進行治療時，沈維增主任常用五苓散加味。

病案：患者楊某，女，60 歲，門診號：0000072680，首次就診時間：2016 年12 月13 日。其自訴有咳嗽、頻繁尿失禁、喘氣急促等癥狀，病程10 d，發病原因是10 d 前感受寒涼，引起咳嗽、氣急癥狀，且咳嗽頻繁、劇烈，咳嗽時伴尿失禁。其舌淡紅、苔白，大便異常，睡眠質量差。該患者既往有支氣管哮喘病史，長期使用霧化吸入劑及抗哮喘藥物治療。中醫辨證診斷：膀胱咳，由膀胱氣化與肺氣失調所致，方用五苓散加味，處方如下：茯苓、豬苓各30 g，澤瀉20 g，桂枝、炒白術各15 g，陳皮、款冬花、苦杏仁、射干各10 g，蟬蛻5 g。水煎服，每天服1 劑，分2 次服用，共服4 劑。4 d 后該患者回院復診，此時其咳嗽、氣急得到顯著改善，尿失禁完全消失，但用藥后出現咽喉癢、夜間打噴嚏的情況。于方中加麻黃、炙甘草，繼續治療5 d，后其病情痊愈。

按：膀胱咳的發病原因主要與膀胱失約有關。膀胱與肺之間存在關聯性，膀胱與肺的氣機可相互影響。肺氣失宣可導致膀胱氣化失常，使患者出現排尿異常的情況，而膀胱氣化失常也會引起肺氣失宣，使患者出現咳嗽癥狀?？人?、排尿異常合并發作被稱為膀胱咳。從現代醫學角度分析，咳嗽時出現壓力性尿失禁主要是因為咳嗽時胸腔壓力較高，導致腹腔及盆腔壓力升高，作用于膀胱，造成膀胱內尿液向外溢出，若患者伴有尿道口括約肌收縮力下降，就會導致膀胱內尿液溢出，出現壓力性尿失禁[1]。壓力性尿失禁是指由于各種原因導致腹壓增加，在逼尿肌不收縮的情況下，膀胱內的壓力大于尿道壓力，從而出現尿液不自主流出的一種病癥[2]。此病多由分娩、絕經后雌激素水平降低及盆腔手術等引起[3]。壓力性尿失禁雖然不會威脅患者的生命安全，但可對其生活質量造成嚴重影響，一些患者甚至會出現心理問題。西醫治療壓力性尿失禁主要是根據病因及患者病情的嚴重程度予以盆底肌鍛煉、電刺激、藥物治療、手術治療等，然而無論是哪種治療方法，效果都不夠理想，有時還會出現一些副作用?！秱摗穼ξ遘呱⒔浄竭M行描述時，指出五苓散具有通陽、化氣、行水之功效，可有效改善膀胱氣化異常，是治療膀胱咳的代表方劑[4]。眾多研究學者都指出用五苓散治療膀胱咳效果顯著。朱云達[5]研究指出，氣松會導致尿液無法控制，自動流出體外，此時可采用人參以補氣，而在改善肺氣方面則需借助五苓散這一經方，采用五苓散+ 人參治療膀胱咳療效確切。膀胱咳患者存在膀胱氣化失常的情況，采用五苓散加味治療可起到健脾利水、滲濕通陽、化氣行水、通力達表的功效，能有效改善患者膀胱的氣化功能。除此之外，為了起到化痰、潤肺的效果，還可在方中加入苦杏仁、陳皮、款冬花、射干等中藥，以此來針對性地改善患者的病情，達到最佳的治療效果。

2 麻杏石甘湯加味治療肺熱郁閉型咳嗽

麻杏石甘湯在臨床上常用于治療汗下后病變由表入里、寒邪入侵、肺氣上逆等病變，用藥后可有效改善患者的咳嗽氣喘、汗出口渴、苔黃、脈數等表現，達清熱止咳、宣肺平喘之功。針對肺熱郁閉型咳嗽患者，用麻杏石甘湯加味治療可取得理想療效。

病案：患者黃某，男，6 歲3 個月，2021 年11月12 日通過微信視頻問診?；純耗赣H訴患兒反復發熱4 d，最高體溫達39℃左右，咳嗽，痰不易咳，腹脹，納差，4 d 未解大便（用多次開塞露無明顯緩解），無鼻塞、流涕、咽痛；舌紅，苔黃。該患兒曾在我院兒科急診就診，新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）核酸檢測（-），予以氨酚偽麻那敏分散片和利巴韋林噴劑治療，無明顯效果。西醫診斷：急性支氣管炎；中醫辨證屬咳嗽，肺熱郁閉型，治以宣肺清熱、化痰通便，方用麻杏石甘湯加味，處方如下：蜜麻黃5 g、生石膏15 g、苦杏仁5 g、生甘草5 g、枳實5 g、生大黃5 g、桔梗5 g、牛蒡子5 g、柴胡10 g、黃芩5 g、炒萊菔子10 g。水煎服，每天服1 劑，共服2 劑。該患兒服用2 劑后熱退，大便通暢，胃納好轉，咳嗽基本消失。

按：現階段中醫在治療咽炎、支氣管炎、肺炎等呼吸系統疾病時，常用麻杏石甘湯[6-9]。研究指出，麻杏石甘湯治療社區獲得性肺炎肺熱型療效值得肯定，可有效降低患者體內降鈣素原（PCT）的水平[10]。動物實驗證實，在干酵母致大鼠發熱模型的治療中應用麻杏石甘湯，可起到解熱的作用，減輕大鼠的炎癥反應及咳嗽癥狀，提示麻杏石甘湯具有抗炎、解熱、鎮咳的作用。對于感染肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌而發病的肺熱郁閉型咳嗽患者，麻杏石甘湯可起到良好的抑菌效果；針對流感、副流感病毒所致的咳嗽癥狀，麻杏石甘湯也具有較好的抗病毒作用[11]。研究指出，肺熱郁閉型咳嗽患者若存在A 型流感病毒感染，會出現肺部炎癥反應，引起肺部結構異常，而采用麻杏石甘湯治療療效較好[12]?！秱摗分姓f：“發汗（下）后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。麻杏石甘湯可辛涼宣泄、清肺平喘，主治外感風熱，或風寒郁而化熱，熱壅于肺，而見咳嗽、氣急、鼻煽、口渴、高熱不退、舌紅苔白或黃、脈滑數者。在本方中，石膏甘寒，麻黃辛溫，石膏的用量常是麻黃的數倍以上。一般情況下，針對成人患者，石膏:麻黃的用量比為5:1；針對小兒患者，石膏: 麻黃的用量比為3:1。辛寒的石膏可有效克制麻黃的辛溫性質，更好地發揮平喘、宣肺的作用[13]。方中的杏仁可止咳平喘，甘草可和中緩急。諸藥合用，共奏辛涼宣泄、清肺平喘之功。

3 小青龍湯加味治療肺寒型咳嗽

肺寒型咳嗽的病因多為肺陽氣不足，寒邪過盛，臨床上多采用小青龍湯進行治療，以發揮辛溫止咳、溫化解表、宣肺化痰的作用[14]。從現代藥理學角度分析，小青龍湯具有良好的抗組胺作用，可抑制免疫球蛋白E（IgE）。研究指出，用小青龍湯治療支氣管哮喘，可發揮解痙、平喘、抗炎、解熱、抗過敏的作用[15]。沈維增主任采用小青龍湯加味對1 例肺寒型咳嗽患者進行治療取得了理想療效。

病案：患者傅某，女，44 歲，門診號：0077632327，初診時間：2021 年5 月31 日。該患者自主訴近2 個月頻繁出現咳嗽癥狀，原因是2 個月前曾受涼，多次服用中藥治療，但癥狀反復?？滔掳Y見：咽癢，咽部異物感，咳少量白痰，無鼻塞、無胸悶，無發熱，納眠可，大小便失調，舌淡紅，苔白，脈細。中醫辨證診斷：咳嗽，外寒內飲證，方用小青龍湯加味，處方如下：白芍15 g，桂枝、甘草、五味子、法半夏、射干、桔梗、旋覆花、杏仁、浙貝母各10 g，干姜5 g，細辛3 g。水煎服，每天服1 劑（分早、晚2 次溫服），共服5 劑。2021 年6 月6 日對該患者進行電話隨訪，顯示其咳嗽癥狀完全緩解。

按：小青龍湯出自《傷寒論》，具有解表散寒、溫肺化飲之功效，主治外感風寒、內停水飲引起的惡寒發熱、無汗、咳嗽喘促、痰多而稀，或身體疼重、肢而浮腫、舌苔白、脈浮或浮滑。本方中以麻黃為主藥，其味甘、辛，氣寒，輕清而浮，可利水、平喘、發汗，配伍桂枝、芍藥可調和營衛、通陽宣肺。方中干姜、細辛、五味子、法半夏、甘草配伍可化痰散寒、宣肺滌飲、止咳斂肺。無論是肺寒引起的咳嗽，還是肺熱引起的咳嗽，都可采用小青龍湯治療。此外有研究指出，慢性咳嗽的治療應從“風”“痰”論治，可采用蟲類藥來疏通經絡，發揮祛風化痰、透邪熄風的作用[16]。

4 杏蘇散加味治療風寒型咳嗽

杏蘇散出自吳鞠通所著的《溫病條辨》一書中?！稖夭l辨·上焦·補秋燥勝氣論》中說：“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽痰稀，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之……若傷燥涼之咳，治以苦溫，佐以甘辛，正為合拍”。吳氏的這段論述明確了杏蘇散為治療涼燥咳嗽的主要方劑。杏蘇散的組成藥物：蘇葉、半夏、茯苓、前胡、杏仁、桔梗、枳殼、橘皮、甘草、生姜、大棗。細究本方，除杏仁性潤外，其余大多為辛溫之品，未用潤燥之藥。許濟群認為，杏蘇散雖為治外感涼燥而設，因其與外感風寒無異，故臨床亦常用于治療外感風寒、肺氣不宣之咳嗽者。朱虹等[17]在“杏蘇散組方意義探討”一文中提出了“辛溫通陽、津行燥止”其實才是杏蘇散組方的深刻內涵，其有調暢氣機、開通氣道、化氣布津的功效。

病 案：患 者 羅 某， 男，40 歲， 門 診 號：0000192205，初診時間：2021 年7 月27 日。主訴：咳嗽、咳痰、咽癢3 d?，F病史：該患者自述3 d 前在受涼后出現咳嗽、咳痰、咽癢癥狀，稍惡風，無胸悶胸痛，無發熱，納可，睡可，二便尚調；舌淡，苔薄白，脈浮。中醫辨證屬風寒證，予以杏蘇散加味治之，處方如下：苦杏仁10 g、紫蘇15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、前胡15 g、桔梗15 g、炒枳殼10 g、紫菀15 g、大棗20 g、陳皮10 g、枇杷葉10 g、百部10 g、生姜5 g、射干10 g、木蝴蝶5 g、甘草5 g、蟬蛻5 g。水煎服，每天服1 劑（150 mL，分2 次服用），共服3 劑。服藥后對該患者進行電話隨訪，提示療效甚佳，其咳嗽癥狀完全消失。

按：杏蘇散出自《溫病條辨》，為治燥劑，具有輕宣涼燥、理肺化痰之功效，主治外感涼燥引起的惡寒無汗、頭微痛、咳嗽痰稀、鼻塞咽干、苔白脈弦等。本研究所用的杏蘇散加味中，杏仁苦微溫而潤，可降肺氣、止咳祛痰；紫蘇辛溫，可使涼燥從表而解，與杏仁共為君藥；前胡苦、辛、微寒，可疏風降氣，化痰止咳；桔梗、枳殼均為苦、辛之品，桔梗升宣，枳殼下氣，一升一降，氣順津布，以助杏仁宣肺止咳之功；法半夏辛溫，茯苓甘淡，陳皮辛、苦、溫，三者可理氣化痰；生姜、大棗可調和營衛，甘草可調和諸藥；百部、枇杷葉可潤肺、止咳、化痰；蟬蛻甘、寒，可祛風透邪、開宣肺氣；木蝴蝶苦、寒，可利咽；射干苦、寒、微毒，可清熱解毒、止咳化痰。諸藥合用，則收輕宣涼燥、宣肺化痰之功。若患者有化熱之象或夾雜一些痰熱表現，可去方中半夏，加桑白皮10 g、黃芩10 g、竹茹10 g；伴哮喘者可加麻黃10 g、地龍10 g；兒童可加雞內金5 ～10 g，以健脾消滯。

5 小結

綜上所述，在治療咳嗽時，需秉承中醫“辨證論治”的基本原則，依據患者的病情、癥狀合理用藥。在治療膀胱咳、肺熱郁閉型咳嗽、肺寒型咳嗽、風寒型咳嗽時，依次應用五苓散加味、麻杏石甘湯加味、小青龍湯加味、杏蘇散加味，能取得良好的療效。