凍結肩合并糖尿病的中西醫治療研究進展

陳賽龍，陳儉波

（1. 南京中醫藥大學常州附院，江蘇 常州 213000 ；2. 江蘇省常州市中醫醫院中醫骨傷科，江蘇 常州 213000）

凍結肩（Frozen shoulder，FS）是一種肩關節自限性疾病，表現為肩關節主動及被動活動受限，其中以肩關節外旋功能受限最嚴重[1]?，F代醫學認為，糖尿?。―iabetes mellitus，DM）患者是FS 的高危人群，DM 導致的代謝紊亂可誘發FS。FS 在普通人群中的發病率為2% ～5%，女性的患病率高于男性，發病年齡以40 ～70 歲年齡段為主[2]。FS 在DM 患者中的發病率高達30%[3]。一項流行病學調查顯示，FS 患者中DM 病人占90.3%，其病程在5 ～10 年之間[4]。相較于特發性凍結肩（Idiopathic frozen shoulder，IFS），FS 合并DM（FS-DM）存在病程長、保守治療效果欠佳、術后復發率高等問題[5]?，F階段關于FS-DM 的臨床治療尚缺乏統一認識，故本文就近年來國內外針對此病的中西醫治療進展做如下綜述。

1 FS-DM 的概述

FS 可分為特發性（原發性）及繼發性兩種。對于FS-DM 是否應歸為IFS 目前尚存在爭議。臨床上普遍認為，DM 加重了FS 患者的臨床癥狀，影響了患者的治療效果，這可能與微循環障礙、糖化終末產物、血管內皮生長因子等有關[6]。目前針對FS-DM 的保守治療效果差、術后肩關節再次粘連發生率高仍是臨床面臨的主要問題。

2 西醫治療FS-DM

2.1 保守治療

2.1.1 口服藥物 西醫治療FS-DM 的口服藥物包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和類固醇激素。FS-DM患者肩關節滑膜的慢性無菌性炎癥及關節囊纖維化增生是其主要病理表現，口服NSAIDs、類固醇激素等藥物可減輕肩關節的炎癥反應，緩解疼痛。Dehghan等[7]對28 例FS-DM 患 者 予 口 服NSAIDs 治 療，并在6 個月內進行5 次隨訪，發現治療后患者肩關節的活動范圍基本恢復正常，且與對照組（關節腔激素注射）比較無明顯差異。目前尚無口服類固醇激素治療FS-DM 的臨床研究。

2.1.2 關節腔內類固醇激素注射（intra-articular corticosteroid injection，IACI） 相比于口服類固醇激素，IACI 的副作用較小，更為安全。IACI 在FS-DM患者中的早期療效顯著，在注射后6 周內患者的癥狀緩解最為明顯，但是其遠期療效較差。Cho 等[8]在IFS 患者與FS-DM 患者中同時予以IACI 治療，并進行對照試驗，發現注射后6 周兩組患者的視覺模擬評分法（VAS）評分、肩關節活動度（ROM）評分等無明顯差異，患者癥狀緩解滿意，但在6 ～12 周調查中，FS-DM 組除肩關節外展ROM 評分外，均與IFS 組存在差異，尤其在VAS 評分方面差異更為明顯。

2.1.3 液壓擴張 液壓擴張是指在超聲引導下向關節腔內注入造影劑，觀察肩關節腔容積、肩關節囊是否破裂、肩關節軟組織粘連及攣縮程度等，同時將生理鹽水（可聯合局麻藥、類固醇激素等）注入關節腔內，從而使關節囊擴張變形甚至漲破，達到松解肩關節目的的一種治療手段[9]。Clement 等[10]用液壓擴張技術在FS 患者及FS-DM 患者間進行隨機對照試驗，結果顯示，FS-DM 組患者液壓擴張治療后第1 個月肩關節活動改善有限，12 個月隨訪時顯示FS-DM 組及FS 組患者在肩關節活動評分方面都具有明顯成效。而Bell 等[11]進行的相同隨機對照試驗發現DM 組患者治療后效果不佳，47% 的DM 患者需要行二次液壓擴張，而非DM 組患者的二次液壓擴張率僅為10% ；隨訪后發現，20% 的DM 組患者液壓擴張后轉為關節鏡治療，而非DM 組的手術人數占比僅為5%。

2.1.4 物理療法 物理療法是一種非特異性刺激療法，包括紅外線光療、微波治療、熱療、電療等。物理療法可通過各種物理因子刺激人體，以調節、促進及恢復相關的生理功能，影響及干擾病理進程，從而達到治療的目的[12]。在Ekim 等[13]的隨機對照試驗中，采用電療對FS-DM 患者進行治療，在第4 周、第12周隨訪時，患者的肩關節疼痛、活動度與治療前相比明顯改善，但第4 周與第12 周的治療效果比較無統計學差異。體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）較多運用于泌尿科疾病的臨床治療中，對于骨科疾病來說是一種較為新穎的治療方式。ESWT 可運用沖擊波沖擊患者的肩關節，改變關節組織介質間的機械應力，進而可達到松解肩關節的目的[14]。相比于電療，ESWT 對于FS-DM 在長期療效方面更優。邵季超等[15]研究發現，ESWT 治療FS-DM 在各個節點肩關節功能評分方面均較好，且觀察組（體外沖擊波組）與對照組（單純傳統治療組）在第2 周、6 周、12 周時的肩關節功能評分比較，差異具有統計學意義。

2.2 手術治療

2.2.1 麻醉下手法松解（manipulation under anesthesia，MUA） MUA 是指在麻醉鎮痛狀態下強行將患者肩關節粘連處松解撕開的一種治療手段。該術式主要適用于保守治療2 ～3 個月無效且肩關節活動受限嚴重的患者。MUA 可在臂叢神經阻滯或關節鏡手術前進行，操作時可聞及關節粘連帶撕裂的聲響。研究證明，MUA 對于患者肩關節活動度的改善效果大于對疼痛的改善效果。麻醉狀態下有利于觀察患者肩關節的被動活動度，明確肩關節真正活動受限的狀況。Jenkins等[16]在DM 組與非DM 組病人中開展了一項隨機對照試驗，對兩組病人均進行MUA，結果顯示，從長期療效方面來看，兩組間無明顯差異，治療后患者肩關節的功能和活動度均明顯改善；從短期療效方面來看，MUA 對DM 組患者肩關節外旋、內旋功能的改善效果弱于非DM 組，且術后DM 組患者更易再次出現肩關節粘連及活動受限；第二次MUA 后通過長期隨訪發現兩組間各項數據無明顯差異。

2.2.2 關節鏡下關節囊松解術（arthroscopic capsular release，ACR） ACR 是一種微創術式，包括關節囊松解、韌帶松解。ACR 可磨除增生撞擊的多余骨質，切除粘連組織，被動活動肩關節，并對粘連的肩關節進行手法松解等[17]。關節鏡下可切除增生充血的滑膜組織，切斷關節囊攣縮帶，可沿盂肱關節做270°松解。此外，在關節鏡下操作還可避免器械進入視野盲區，既達到充分松解的目的，又不會因松解太深而損傷腋神經。ACR 無論在短期療效還是長期療效方面都具有更大的優勢。Cinar 等[18]研究表明，FS-DM 患者行ACR 后，平均2.5 個月后肩關節活動無明顯受限，2.6個月后疼痛完全消失，肩關節各項活動度均改善，外旋由術前的11.7°改善為術后的56.7°（P＜0.001）。在Cho 等[19]的 調 查 研 究 中，FS-DM 及FS 患 者 在ACR 后第6 個月的美國肩肘外科協會（ASES）評分無明顯差異，在第12 個月，FS-DM 組的ASES 評分要明顯低于FS 組，但是在疼痛的緩解方面兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。

3 中醫治療

3.1 針灸

中醫針灸療法可疏通肩關節經絡，促進關節病處氣血運行通暢，其中以毫針針刺治療的相關研究最多?，F代醫學研究表明，針灸治療有一定的消炎鎮痛、活血消腫作用。針灸治療FS-DM 臨床較少單獨使用，常與其他療法相配合。肖龍焰等[20]采用針灸聯合康復綜合療法治療FS-DM，結果顯示患者的治療總有效率高達97.5%，治療組肩關節疼痛及功能的改善程度明顯高于對照組（口服NASIDs）。

3.2 針刀

針刀療法是在中醫針灸理論的指導下，將手術刀與針灸相結合的一種中醫外治法。盡管針刀療法的治療效果優良，但臨床如何正確診斷并準確選擇適應證是該療法臨床運用的難點。FS 患者肩關節囊粘連的范圍與程度各不相同，且常常表現為彌漫性疼痛，故單純采用針刀治療很難對粘連部分進行充分松解，且易損傷周圍的肌腱或軟骨組織。近年來，針刀治療通常在肌骨超聲的輔助下進行。超聲下可評估肩關節囊增生、粘連的程度，確定病灶的位置，避開重要神經血管，進而可安全有效地進行針刀松解操作[21]。劉小晨等[22]在超聲的引導下對75 例FS 患者行針刀松解，與對照組相比，超聲針刀松解后患者肩關節的外旋、內旋、前屈功能均明顯改善，但外展功能改善欠佳。即使在超聲的引導下，針刀也無法對盂肱下韌帶前、后束及腋袋部位攣縮的關節囊進行松解，故其治療效果有限。目前暫無采用針刀療法對FS-DM 患者進行治療的特異性研究，針刀療法對于FS-DM 的臨床療效有待于進一步研究。

3.3 理筋手法松解

中醫理筋手法是在中醫經絡理論下，對肩關節部位進行推、按、揉、擦等手法治療，具有通利關節、行氣止痛、活血化瘀、舒筋通絡等功效，可松弛肌肉，擴張血管，松解肌肉粘連，促進局部炎性物質吸收，減輕肩關節疼痛、腫脹的癥狀，改善肩關節的功能。李偉等[23]運用“陸氏手法” 治療FS-DM，治療前后患者的VAS 評分分別為7.65 分及2.26 分，肩關節Constant 評分治療前后分別為33.33 分及81.50 分。目前關于采用理筋手法治療FS-DM 的臨床研究較少，對于患者的長期療效缺乏有效的研究數據支持。

3.4 中藥治療

中藥治療包括中藥湯劑內服及外敷兩種方法。中藥外敷運用中醫經絡辨證思想，選用引經透絡的藥物領導諸藥，使藥性透過皮膚達于經絡。中藥外敷可通經活絡、活血化瘀，臨床可辨證論治，配伍補肝腎、祛寒濕等藥物。郭淑芹等[24]運用中藥自擬方外敷治療FS-DM，臨床治療總有效率達93.7%，患者肩關節活動改善的總有效率達90.6%。目前尚無口服湯劑治療FS-DM 的臨床研究。

4 小結

綜上所述，FS-DM 的治療方法多樣，且多種治療方法的臨床療效均較好。但在臨床對照試驗中，在治療效果上無論是保守治療或手術治療，都存在不足。DM 可嚴重影響FS 患者的治療效果，且增加了患者治療后病情的復發率。目前，尚無一種治療手段可以解決這一問題。筆者認為，中醫與西醫在FS-DM 中的治療效果已得到臨床認可，為提高患者的臨床療效，避免治療后其病情復發，可聯用多種治療方法。中西醫結合治療相較于單純的中醫或西醫治療，在緩解患者的臨床癥狀方面及降低疾病的復發率方面均具有顯著優勢。中醫對于疾病的病因病機認識深刻，治療方法眾多，但目前在FS-DM 的治療中關于中醫療法臨床研究較少，缺乏研究數據支持。筆者認為應當發掘中醫治療FS-DM 的優勢，尋找更多的臨床數據支持，發揮中醫藥療法的治療特色，以進一步提升FS-DM患者的臨床療效，降低治療后其病情的復發率。