穩定型心絞痛中醫藥治療概述

葉旸真，李泓濤，杜元灝

（1. 天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193 ；2. 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193; 3. 天津中醫藥大學，天津 301617）

穩定型心絞痛（stable angina pectoris,SAP）是冠心病的一個亞型，其特點是胸骨后壓榨或悶脹性疼痛（往往不超過15 分鐘），多因過勞或情緒波動誘發，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解[1]。根據其臨床癥狀和體征，可歸于中醫“胸痹心痛”范疇，正如《肘后備急方》中所言：“胸痹之病，令人心中堅痞忽痛，肌中苦痹。絞急如刺……或徹引背膂，不即治之”。隨著當今社會人口老齡化加快，本病患病率逐年上升并呈年輕化趨勢。中國2013 年進行的第五次衛生服務調查的結果顯示，中國城市地區15 歲以上居民冠心病的患病率為12.3%，農村地區為8.1%，城鄉合計10.2% ；中國60 歲以上人群冠心病患病率為27.8%。根據上述數據，并結合中國第六次人口普查數據推算，《中國心血管健康與疾病報告2020》中估算出中國目前冠心病患者人數大約為1139.6 萬，這給個人健康、家庭經濟、社會資源、國家醫療衛生行業造成了嚴重的負擔[2]。西醫在治療穩定型心絞痛時通常采用減輕心肌耗氧、擴張冠狀動脈、抑制血小板聚集、調脂等藥物治療以及血管重建治療。但存在藥物毒副作用，如硝酸酯類藥物可引起心率反射性加快、低血壓、頭痛和面色潮紅等[3]。血管重建治療包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI) 和冠脈搭橋術(CABG)，對嚴重穩定型心絞痛患者的治療效果較好，但是其屬于有創治療，費用昂貴，且存在引起術后嚴重并發癥的風險。目前，探尋不良反應輕、費用低廉、臨床療效顯著的心絞痛治療方案已成為臨床上研究的熱點。筆者通過檢索文獻發現，近年來中醫藥在治療冠心病心絞痛中取得了顯著的療效，在提高臨床療效的同時降低了不良反應的發生率，值得臨床推廣?，F將相關研究報道概述如下。

1 冠心病心絞痛的病因病機

《素問·藏氣法時論》指出，“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。張仲景在《金匱要略》中對胸痹設有專論，提出“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”?！瓣栁㈥幭摇钡奶岢鍪鞘状我悦}證的方式分析論述胸痹心痛的病因病機，這為后世醫家分析和診療胸痹心痛奠定了理論基礎。清代喻昌在《醫門法律·中寒門》中記載：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”。以上均可表明，機體由于本虛于內，復感邪氣，導致血運不暢，氣滯血壅，不通則痛而發生胸痹，正如岳美中所說：“血屬陰，氣屬陽，陽氣既微，再加上外邊寒氣內侵，血液凝澀，如雪住冷水中”，本病總歸因于本虛標實。

現代醫家對冠心病穩定型心絞痛的認識與研究在沿襲了古代論述后有所發揮。于作盈[4]認為，情志失調、飲食不節、外邪侵襲、年老久病是其主要病因。陳吉全[5]認為，宗氣郁滯與虧虛是本病發生的根本病因，治療當以調補宗氣為治法，根據宗氣的組成來源，分別補益元氣、谷氣、清氣。劉龍濤[6]認為，血脈瘀阻貫穿于本病的整個病程，瘀血停滯日久化生為毒，毒邪依附瘀血而致病，因瘀致毒、毒瘀互結是其主要病因病機。梁君昭教授[7]基于對本病痰瘀交阻的病機見解，提出“痰瘀同治、標本兼顧”的論斷。栗錦遷教授[8]提出，本病系各種因素致使心脈痹阻，陽氣郁遏，常虛實相間為病。上述文獻表明，現代醫家對冠心病穩定型心絞痛病機的認識可歸納為因虛致病、因實致病、虛實夾雜三類。在疾病發生發展過程中，常常因虛致實或因實致虛，最終以虛實夾雜的形式呈現，故臨床上多采用瀉實補虛、標本同治為治療原則。

2 冠心病心絞痛的相關證素及辨證分型

證素是指通過對癥狀、體征及相關臨床資料等進行匯總分析而得出來的組成證的基本要素。畢穎斐[9]運用臨床流行病學調查方法, 對全國多個省、市、自治區40 家醫院的8129 例冠心病患者的中醫證候特征進行臨床橫斷面調查統計發現，冠心病主要涉及的證素包括氣虛、血瘀、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛等，其中氣虛、血瘀與痰濁三者之間關聯性最強。經分析，證型頻次由高到低分別為氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛血瘀、痰瘀互結?！吨兴幮滤幣R床研究指導原則》[10]和《冠心病心絞痛常見證型診斷標準量表》[11]均將冠心病心絞痛分為8 個類型，其中共有證型有6 個，即氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互阻、陽虛寒凝、氣滯血瘀和心腎陰虛。盧教授[12]認為，此病發病的關鍵在于氣虛，提出由氣虛可發展為氣虛血瘀、氣虛痰阻、氣虛寒凝及元氣虧虛等證型。不難發現，當代醫家的統計結果及觀點與《金匱懸解》中的描述（胸痹、心痛之病……總由于中氣之?。┫嗷ビ∽C。由此可以認為，心氣虛是該病發生的主要原因?！夺t林改錯》中說：“元氣既虛……必停留而瘀”。由心氣虛引起心血瘀，氣血失調，邪從中生，氣虛而氣化作用減弱, 可使津停水留而化生為痰濁之邪，侵襲心脈,發為本病。

3 冠心病心絞痛的中醫內治法

3.1 驗方論治

李相中教授[13]結合多年臨床經驗以“氣虛血瘀，痰濁凝結”為病機切入點，本著“標本同治”的原則來立法施治，創立經驗方（基礎方組成：黃芪40 ～60 g、人參6 ～12 g、桃仁10 g、紅花10 ～20 g、川芎15 g、丹參15 g、瓜蔞20 ～30 g、清半夏10 ～20 g、薤白10 ～30 g、枳殼12 g、僵蠶10 g、玄參30 g、生牡蠣30 g、浙貝母10 g、夏枯草15 g、甘草10 g），收效頗佳。李敬孝教授[14]以補益心氣、滋養心陰為大法，自擬五參芪湯加減（原方組成：黃芪、北沙參、生曬參、丹參、太子參、苦參、五味子、麥冬）治療冠心病心絞痛，治療時常用遠志、酸棗仁、枸杞子等以寧心安神，同時強調中醫整體觀念，兼顧肝、脾、腎三臟。任壽山教授[15]將本病分為發作期和慢性遷延期，并進行分期論治。發作期以痰濁與瘀血之邪實為主，方用丹參飲合瓜蔞薤白半夏湯加減化裁（組成：丹參20 g、檀香6 g、砂仁6 g、全瓜蔞30 g、薤白12 g、半夏9 g），本期同時兼顧氣滯，宜用檀香、砂仁、陳皮、木香類行氣藥。慢性遷延期以心腎虧虛之本虛為主，兼見血瘀，此期同時注重顧護脾胃，宜用紅參、黃芪、白術、山藥、茯苓之類健脾藥，方用生脈散合六味地黃丸加減化裁（組成：黃芪30 g、生白術12 g、山藥15 g、山茱萸肉15 g、熟地黃15 g、牡丹皮12 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、紅參6 g、麥冬12 g、五味子6 g、丹參20 g），臨床獲效明顯。

3.2 經方論治

氣血相輔相成，氣行則血行，氣滯則血凝，氣虛亦血瘀。劉耀武[16]對氣虛血瘀型穩定型心絞痛患者進行研究的結果顯示，治療組運用補陽還五湯進行治療較常規西藥治療的療效更好, 可顯著改善患者的臨床癥狀、血脂水平和生活質量。劉璐瑤[17]運用活血化瘀法治療穩定型心絞痛的結果表明，試驗組患者中應用血府逐瘀湯治療后出現運動心絞痛的人數、終點情況ST 壓低≥1 mm 的人數及心率達亞極量的人數均少于對照組患者。心之陽氣可溫煦機體，推動氣血運行。鄭小波[18]采用通陽宣痹法（瓜蔞薤白半夏湯）治療穩定型心絞痛的結果顯示，此法在改善中醫癥狀、降低血脂水平方面具有優勢，且安全性較高。對上述經方的藥理研究表明，補陽還五湯中的藥物具有舒張冠狀動脈、改善動脈血液流動性、抑制血小板聚集等多重對抗心絞痛的治療作用[19]。血府逐瘀湯可提高一氧化氮水平，誘導內皮祖細胞遷移至缺血區，促進血管再生，從而可減輕心肌缺血[20]。譚雨晴等[21]基于網絡藥理學為瓜蔞薤白半夏湯建立了中藥化合物- 作用靶點網絡圖。分析發現，槲皮素等在網絡圖中占據重要地位。國內外的研究均證實，槲皮素可以通過抗氧化、抗炎癥作用來減輕內皮細胞功能障礙，改善動脈粥樣硬化；同時還兼備擴張血管、降低血壓、抑制血小板聚集和血管平滑肌細胞增殖、保護心肌細胞的作用[22-23]。

4 冠心病心絞痛的中醫外治法

中醫外治法主要是通過在一定的部位施以針刺、推拿、敷貼、艾灸等方法來達到舒筋活絡、調暢氣血、扶正祛邪的目的，其不會產生毒副作用，是一種有效的治療方案。孫艷[24]通過設計隨機對照試驗來觀察針刺神門、內關、豐隆、陰陵泉、氣海對痰濁閉阻證穩定型心絞痛的治療效果。結果顯示，療效顯著，針刺可有效改善臨床癥狀，提高患者的生活質量和心功能，降低血脂與血清脂蛋白相關磷脂酶A2 的水平，減少血栓形成及心血管不良事件的發生。王寧等[25]通過設計隨機對照試驗來觀察針刺內關穴治療穩定型心絞痛的療效及對患者外周血中性粒細胞與淋巴細胞比率（NLR）的影響。結果發現，治療后，患者心絞痛發作的頻率、VAS 評分、NLR 均顯著降低，其硝酸甘油的用量顯著減少，其西雅圖心絞痛量表的評分顯著提高。這提示，針刺對穩定型心絞痛患者預后的改善效果較好。臨床觀察發現，在內關處埋線能明確改善穩定型心絞痛患者24 小時心肌缺血發作的次數、心肌缺血的持續時間及總負荷[26]。葉佳希[27]用穴位貼敷（選穴：內關、血海、心俞、膻中、三陰交、膈俞；選藥：川芎、乳香）聯合中藥沐足（選藥：艾葉、玫瑰）治療穩定型心絞痛心血瘀阻證的結果顯示：療效顯著，患者的心絞痛發作頻率、心絞痛穩定狀態、活動受限度、治療滿意度、疾病認識度評分等指標均較治療前顯著改善。貴琳[28]使用艾灸（選穴：天突、內關、足三里、膻中等穴位）配合刮痧（選穴：心俞穴、脾俞穴和至陽穴）治療穩定型心絞痛取得了良好的治療效果，且未導致患者出現嚴重的不良反應。劉鵬[29]運用通陽散結推拿手法，對氣滯血瘀型穩定型心絞痛患者施以團揉腹部、振丹田、拿手三陰、手三陽經、拿揉胸大肌等手法。結果顯示，用此法治療氣滯血瘀型穩定型心絞痛的臨床療效較好，能夠減少心絞痛的發生，改善心電圖指標。上述文獻表明，中醫外治法方法多樣，針刺推拿療法可促進氣血運行、調節臟腑功能，艾灸具有散寒溫經、通絡祛邪的作用。此類療法簡單易學且無副作用，還可以降低醫療成本，減輕社會負擔。穴位埋線對腧穴具有持久而穩定的激發作用，可彌補常規針刺療效持續時間短暫的不足。穴位貼敷療法將藥物與腧穴作用結合，較單純藥物及針灸治療的療效更顯著。因此，在對穩定型心絞痛患者的治療中，應加強家屬、患者、護工對此類療法的認識及有效利用。

5 總結與展望

穩定型心絞痛的基本病機為本虛標實。張仲景用“陽微陰弦”概括了本病的本質與特點[30]。穩定型心絞痛的證型區分尚無統一的參考標準，目前可根據《中藥新藥臨床研究指導原則》和《冠心病心絞痛常見證型診斷標準量表》中的相關要求對其進行分型。通過臨床流行病學調查統計發現，氣虛、血瘀、痰濁三者的關聯性最強，且不同地區氣虛血瘀證型出現的頻率均最高，這印證了本病本虛標實的核心病機[31]。中醫藥治療本病強調內外同治，手段多樣，不良反應少，其優勢體現于中醫“整體觀念，辨證論治”的診療模式上，綜合性更強。中醫內治法治療本病的理論成熟，辨證凡涉及氣虛者均用黃芪且用量較大，證明黃芪是本病治本的首選藥物?，F代藥理研究表明，黃芪中的有效成分黃芪總皂苷能夠減輕自由基所造成的心肌細胞損傷，抑制乳酸脫氫酶的釋放，從而可擴張冠脈，保護心血管[32]。中醫外治法與內治法都是在中醫理論模式下進行的治療，只是作用途徑不同。外治法是一種特色療法，具有操作便捷、安全無毒、效果顯著等優勢，在本病防治中的應用優勢顯著。有研究指出，中醫藥的“治未病”理念在延緩穩定型心絞痛發生發展和此病的防治過程中有著不可或缺的作用。但目前，有關中醫治療穩定型心絞痛的研究仍存在以下不足：辨證分型標準不統一；科研設計欠嚴謹，缺乏大樣本、多中心隨機對照試驗；缺乏長期追蹤隨訪，預后療效不明；研究大多是臨床療效觀察，作用機制不完全清楚，有待基礎實驗深入挖掘?；谝陨蠁栴}，建議積極開展循證醫學研究，建立統一辨證分型標準；優化實驗設計和方案，積極推動大樣本、多中心隨機對照試驗；定期進行隨訪觀察，強化臨床證據鏈的完整性和客觀性。