中性粒細胞和淋巴細胞比值預測2型糖尿病患者微量白蛋白尿的價值

王珍珍, 趙仕一, 馮鷥然, 馬博清

(1.河北北方學院 研究生院，河北 張家口 075000；2.河北醫科大學 研究生院，河北 石家莊 050000；3.河北省人民醫院 內分泌科，河北 石家莊 050000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)對全球公共衛生健康造成了嚴重的危害。2019年糖尿病患者人數已達4.63億，據國際糖尿病聯合會(International Diabetes Federation, IDF)估計，預計到2045年，這一數字將達到7億[1]。糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)是 T2DM主要的微血管并發癥，可能最終發展為終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)，死亡率極高。微量白蛋白尿是DKD的早期表現，臨床及早發現T2DM患者的微量白蛋白尿至關重要[2]。目前臨床上主要依據患者尿微量蛋白與肌酐比值或24 h尿微量蛋白等指標診斷DKD，尚無簡單且經濟有效的指標。中性粒細胞和淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)作為一個新的炎癥預測因子在糖尿病及其微血管并發癥中發揮重要作用，而NLR對T2DM患者微量白蛋白尿的預測價值研究較少。本研究通過探討NLR對T2DM患者微量白蛋白尿的預測價值，旨在為臨床早期發現T2DM患者微量白蛋白尿提供理論依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析2020年11月至 2021年6月河北省人民醫院內分泌科收治的 T2DM住院患者400例，其中男性227例，女性173例。根據24 h尿微量白蛋白檢測結果分組，24 h尿微量白蛋白<30 mg為正常組(n=236), 30 mg≤24 h尿微量白蛋白<300 mg為微量白蛋白尿組(n=164)。納入標準：(1)符合中國2型糖尿病防治指南(2020年版)中T2DM的診斷標準；(2)年齡為18～85歲。排除標準：(1)1型糖尿病、妊娠期糖尿病及特殊類型糖尿??；(2)伴有如糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)、高滲性高血糖狀態(hyperosmolar hyperglycemic state, HHS)等急性并發癥；(3)嚴重心腦血管疾病、肝病、惡性腫瘤、血液系統、免疫系統等疾??；(4)近2周患急性感染性疾病，血常規示白細胞(white blood cell, WBC)及中性粒細胞(absolute neutrophil, NEU)異常；(5)應用如激素等可影響WBC變化的藥物。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1一般資料 收集兩組一般資料，包括年齡、性別、病程、是否合并高血壓，體質量指數(body mass index，BMI)。

1.2.2實驗室資料 于入院次日晨起(禁食8～10小時)，抽取患者肘正中靜脈血，應用血細胞分析儀檢測血常規，記錄WBC計數、NEU計數、淋巴細胞(lymphocyte, LYM)計數，并計算NLR。應用全自動生化分析儀測定空腹靜脈血糖(fasting blood glucose, FBG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triacylglycerol, TG)、血肌酐( serum creatinine, Scr)、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、血尿酸(serum uric acid, UA)等指標，采用CKD-EPI公式計算估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)[3]。采用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)。對受試者進行24 h尿液收集培訓，當日清晨8點至次日清晨8點，囑其排掉首次小便，此后每次小便全部留在清潔的容器中，記錄容器中尿量，搖勻后取留10～20 ml尿標本，采用免疫透射比濁法測定24 h尿微量白蛋白，留取期間注意適量飲水，避免劇烈運動，避免經期，排除尿路感染。

2 結 果

2.1一般資料比較 兩組性別構成、糖尿病病程、BMI差異無統計學意義(均P>0.05)，年齡、高血壓病史差異有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2實驗室資料比較 與正常組比較，微量白蛋白尿組WBC計數、NEU計數、TG、Scr、BUN、NLR均升高， HDL-C、eGFR均降低(P<0.05)。兩組LYM計數、HbA1c、FPG、TC、LDL-C、UA差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組實驗室指標比較[M(P25，P75)]

2.3多因素Logistic回歸分析 以T2DM患者是否合并微量白蛋白尿作為因變量(否=0，是=1), 以年齡、高血壓病史(否=0，是=1)、WBC計數、NLR、NEU計數、TG、BUN、Scr、HDL-C、eGFR為自變量進行多因素 Logistic 回歸分析。結果顯示，高血壓病史、BUN、eGFR、TG、NLR是T2DM患者微量白蛋白尿的獨立危險因素，見表3。

表3 T2DM患者微量白蛋白尿的多因素Logistic回歸分析

2.4NLR及聯合預測對T2DM患者微量白蛋白尿的預測價值 NLR單獨預測T2DM患者微量白蛋白尿組的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.644(95%CI為0.586～0.701)，最佳截斷值為2.81，靈敏度為46.1%，特異度為85.8%。NLR聯合BUN、eGFR、TG、是否合并高血壓的AUC為0.727(95%CI為0.678～0.777)，最佳截斷值為0.426，靈敏度為59.9%，特異度為74.2%，見圖 1。

圖1 NLR及聯合預測的ROC曲線

3 討 論

DKD是由糖尿病所引起的慢性腎臟病，是ESRD的主要原因之一。在我國約有20%～40%的糖尿病患者合并DKD， 其主要表現為蛋白尿的逐漸增多及GFR的逐漸下降[3]。微量白蛋白尿是DKD的早期表現，是診斷的重要依據之一[4]。DKD的發病機制包括糖脂代謝紊亂、血流動力學異常、氧化應激、炎癥反應等[5]。其中，炎癥反應在 DKD的發展中起著關鍵作用[6]，如白細胞介素-1(interleukin 1, IL-1)、白細胞介質-6(interleukin 6, IL-6)、白細胞介素-8(interleukin 8, IL-8)和腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor-alpha, TNF-α)[7]。研究表明，炎性細胞因子可直接參與損傷血管內皮和腎小球基膜的組成部分，并刺激系膜細胞增殖，增加纖維連接蛋白表達，并增強內皮細胞通透性，從而引起系膜細胞增生、腎小球間質纖維化形成及內皮細胞通透性增強, 最終導致蛋白尿的發生[8]。故慢性炎癥反應是糖尿病患者發生微量白蛋白尿的重要機制之一。然而，由于檢測IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥因子的成本較高且操作困難，故這些炎癥標記物未常規應用于臨床實踐[6]。

NLR作為一種新的炎癥生物標志物[9]，在心血管疾病和多種惡性腫瘤中的預測作用已在相關研究中得到證實[10-14]。同時，越來越多的研究表明NLR與T2DM的發生發展，糖尿病微血管及大血管并發癥緊密相關[15]。研究顯示，T2DM患者的蛋白尿和NLR存在相關性[4，16]。還有研究表明, 具有正常eGFR的微量白蛋白尿患者NLR明顯增高, 微量白蛋白尿和NLR呈正相關[17]，與本研究結果一致。本研究發現，T2DM合并微量白蛋白尿組患者NLR高于正常組， Logistic 回歸分析顯示 NLR 可作為T2DM患者微量白蛋白尿的獨立危險因素。進一步繪制ROC曲線發現NLR單獨預測T2DM患者微量白蛋白尿的AUC為0.644，聯合其他指標(BUN、eGFR、TG、是否合并高血壓)的AUC為0.727，說明NLR對T2DM患者微量白蛋白尿有一定的預測價值，可作為臨床預測指標之一。相較于單項WBC計數及其分類細胞，NLR對NEU和LYM進行了綜合分析，受應激、感染、脫水等生理或病理狀態的影響相對較小，具有更高的穩定性及特異性，可有效反映機體炎癥反應的發生情況[6]。當機體長期處于炎癥狀態時，NEU作為非特異性炎性介質，黏附在血管內皮細胞壁并誘導過氧化物酶等多種蛋白酶和自由基釋放，從而促進氧化應激，加速DKD的進展[18]。此外，NEU也通過增加自發黏附而遷至腎臟并激活促炎細胞因子，調節炎癥反應[19]。同時，具有抗炎作用的LYM活化受阻，機體LYM總數降低，且T細胞亞群比例失調，形成低度炎癥狀態[20]，低度慢性炎癥反應可與其他危險因素相互作用，引起內皮功能障礙、廣泛的血管損害，從而導致腎臟損傷, 使尿蛋白的排泄增加[21]。

綜上，NLR作為一種簡單易行的衡量機體炎癥反應的指標，與DKD的相關性已有報道，但研究尚不全面。本研究通過分析NLR對T2DM患者微量白蛋白尿的預測價值，提示高NLR水平的糖尿病患者可能更容易發生DKD，NLR檢測有望應用于臨床早期DKD的篩查和個性化風險評估。尤其在門診、社區均能快速獲得，方便動態監測患者病情。本研究為單中心、橫斷面的病例對照研究，在推斷NLR與微量白蛋白尿間的因果關系存在局限性，因此未來還需多中心、大樣本、前瞻性研究進一步驗證。