抗血管內皮生長因子治療糖尿病性黃斑水腫對視網膜外層結構恢復的效果

薛鵬程，劉增業，武勁圓，馬 誠

(天津市第一中心醫院 眼科，天津 300192)

糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的主要并發癥，其中糖尿病性黃斑水腫(diabetic macula edema, DME)已是糖尿病患者視力下降的主要原因[1]，因此臨床中DME的防治工作日益緊迫。DME的具體發病機制仍不明確，目前認為是由于DR患者眼內缺血缺氧導致血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)大量增加，導致血-視網膜屏障功能破壞，毛細血管無灌注區形成，以及血管內皮細胞損傷甚至凋亡[2]，從而使血管通透性增加，液體滲漏積聚在黃斑區。因此眼內抗VEGF成為治療DME的一線治療[3-4]。光學相干斷層成像技術(optical coherence tomography，OCT) 是目前眼底病影像學檢查的最主要工具之一，隨著頻域OCT技術的發展，圖像分辨率得到了極大提高，可以很清晰的顯示視網膜各層結構的反射條帶及其完整性，提高了大家對視網膜各層形態學改變及其分子機制的認識[5]?；贠CT成像的DME相關生物標志已被廣大學者逐漸認同，其中包括黃斑中央視網膜厚度(CMT)、視網膜內層結構紊亂(disorganization of retinal inner layers，DRIL)、外界膜(ELM)及光感受器橢圓體帶(EZ))完整性等。本研究主要是通過觀察視網膜外層結構(ELM、EZ)OCT的變化來分析玻璃體腔注射雷珠單抗治療DME的療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性病例研究。納入2018年1月至2020年10月在天津市第一中心醫院眼科就診的DME患者24例(28眼)，男10例，女14例，年齡38～76歲，平均(61.0±3.2)歲，糖尿病病程3～25年，平均(10.83±4.20)年。納入標準:(1)年齡≥18歲的成年男性或女性糖尿病患者，經內分泌科治療血糖控制平穩；(2)依據2014年我國DR臨床診療指南[6]，經眼底相及熒光素眼底血管造影(FFA)檢查確診為DR合并黃斑水腫，且光學相干斷層成像測量視網膜中央厚度(CST)≥250 μm；(3)標準對數視力表檢測最佳矯正視力范圍為0.05～0.8；(4)以前未進行任何DR相關眼部治療；(5)無交流障礙，能配合相關檢查；(6)簽署知情同意書，不存在倫理問題。排除標準：(1)合并其他眼底疾病，如視網膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性等；(2)全身情況極差或者存在眼部炎癥，不能行抗VEGF治療；(3)合并嚴重青光眼和白內障等眼??；(4)既往有視網膜激光光凝史、玻璃體內注藥史及內眼手術史；(5)屈光介質混濁、配合度欠佳影響成像清晰度；(6)光學相干斷層成像檢查顯示明顯的玻璃體-視網膜牽拉；(7)無法配合檢查或不能定期復查；(8)妊娠或哺乳期婦女。

1.2檢查方法 所有患者治療前均行全面的眼科?？茩z查，包括裂隙燈、OCT(海德堡)、散瞳眼底像、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓等，統計分析時BCVA轉換成最小分辨角對數視力logMAR。OCT檢查由兩名經驗豐富的技師通過計算機操作獲得清晰圖像，測量每一位患者治療前后CMT值。黃斑中心凹常見4條高反射信號帶，由內到外分別為ELM、EZ帶、嵌合體區、視網膜色素上皮層(RPE)，觀察經過黃斑中心凹水平掃描線上中心1000 μm范圍內ELM連續性及EZ完整性。OCT上視網膜外層結構破壞分級[7]：(1)ELM中斷分為0級：ELM完整，1級：ELM局灶性破裂伴局限性黃斑中央凹下受累，2級：ELM完全缺失伴黃斑中心凹廣泛受累；(2)EZ中斷分為0級：完整EZ，1級：EZ局灶性破壞伴局限性黃斑中央凹下受累，2級：EZ完全缺失伴黃斑區廣泛受累。

1.3治療方法 所有患眼常規術前左氧氟沙星滴眼液每日4次點眼，在眼科手術室按無菌手術行玻璃體腔注射雷珠單抗(10 mg/ml雷珠單抗0.05 ml)治療(3+PRN模式：連續3個月每月1次的玻璃體內注射0.05 ml雷珠單抗治療，必要時再次注射治療)，該治療均由同一名經驗豐富的醫師完成。再次注射的標準：(1)BCVA下降5個字母；(2)光學相干斷層成像測量CMT增加>100 μm。

1.4觀察指標 平均隨訪6個月，隨訪期間采用與治療前相同的檢查設備和方法進行相關檢查，記錄并分析所有患眼治療前及首次注射治療后1、2、3、6個月的BCVA、CMT及視網膜外層結構(ELM、EZ)完整性數據資料，同時分析末次隨訪各指標與BCVA的相關性。

2 結 果

2.1一般結果 28眼注射針數為3～8針，平均每只眼注射針數為(4.48±1.02)次。所有患眼在治療及隨訪過程中均未發生感染性眼內炎等嚴重并發癥，但是其中1眼在連續注射3針治療后，末次OCT隨訪中發現患眼黃斑中心凹視網膜結構萎縮，尤其是視網膜外層結構萎縮變薄更明顯(EZ及ELM光帶完全缺失)，治療效果不佳，及時暫?？筕EGF治療。

2.2BCVA變化 28眼經抗VEGF治療后，隨訪6個月，平均logMAR視力較基線顯著降低，差異有統計學意義(P=0.031)，見表1。

2.3CMT變化 28眼經抗VEGF治療后，隨訪6個月，平均CMT值較基線顯著降低，差異有統計學意義(P=0.014)，見表1。

表1 治療前后 DME患者的BCVA和CMT

2.4OCT視網膜外層結構(ELM、EZ)變化 28例患眼經抗VEGF治療后視網膜外層結構(ELM、EZ)完整性較基線改善，ELM、EZ完全缺失(2級)率治療后明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.01)。經抗VEGF治療后，在SD-OCT隨訪中，發現在ELM修復的眼睛中可見EZ隨后也得到一定程度的修復，見表2，圖1。

表2 治療前后DME患者視網膜外層結構完整性的構成比[例(%)]

圖1 抗VEGF治療DME患者SD-OCT隨訪 a.治療前黃斑區中心凹ELM及EZ完全缺失；b.抗VEGF術后1個月ELM(細箭頭)完整性先恢復；c.末次隨訪中隨著ELM(細箭頭)完整性的恢復，EZ(粗箭頭)完整性也逐漸恢復

2.5影響BCVA相關因素的分析 在術后6個月隨訪資料中， BCVA與CMT、ELM及EZ有強相關性(P<0.01)，而年齡與性別跟BCVA沒有相關性(P>0.05)，見表3。

表3 各變量與BCVA的相關性

3 討 論

隨著SD-OCT技術的快速發展，我們對視網膜外層細微結構有了更深一步的認識，其中就包括ELM、EZ帶。Omri等[8]已經在大鼠和猴子的視網膜上證實，ELM由膠質細胞Müller細胞的外突連接以及與感光細胞內段的連接組成，他們發現ELM存在大量緊密連接。所以有人認為ELM也是視網膜屏障的一部分，它能阻擋大分子物質通過[5]。Müller細胞損傷可能導致ELM中斷，ELM的屏障功能受損，從而引起視網膜層間液體流動異常，具體表現為視網膜內及視網膜下液體積聚[5]。臨床中EZ帶連續性代表光感受器的完整性，EZ帶有大量線粒體為光感受器細胞供能。因此視網膜外層結構ELM和EZ完整性，是維持正常視功能的必要條件[9]。

眾所周知，DME患者視網膜的ELM和EZ均可受損，從而導到患者視力喪失[10-11]。Jain等[7]認為VEGF濃度增加與DR的嚴重性、CMT增加以及ELM、EZ中斷密不可分。因此，抗VEGF是DME的一線治療。Comyn等[12]發現抗VEGF治療可以顯著降低CMT，在我們的研究中也發現經玻璃體腔注射雷珠單抗治療后，CMT由基線的(416.36±23.10) μm降至末次隨訪的(231.15±38.26)μm。國外學者的研究觀察到抗VEGF治療后CMT降低幅度與較好視力有關[13-15]，我們的研究也證明了類似的結論。我們還觀察到規律抗VEGF治療DME患者，視網膜外層結構(ELM、EZ)得到了很好的修復。已證實EZ帶中斷百分比及ELM狀態與DME患者的視力相關[11，16]，而且ELM及EZ完整性是最終視力積極的預測因子[17-18]。Kang等[19]在抗VEGF治療視網膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫的患者中證明， BCVA最可靠的預測指標是EZ完整性狀態，其次是ELM的狀態。我們的臨床治療中觀察到隨著視網膜外層結構ELM及EZ的不斷修復，logMAR視力下降顯著，最終ELM及EZ的修復率分別是71.4%和67.6%，ELM及EZ狀態與BCVA呈強相關。在我們觀察視網膜外層結構時，發現隨著視網膜外層結構的修復，EZ中斷總是與ELM相同或更差，且ELM完整性較EZ先恢復，這可能與二者在視網膜生理及病理過程中機制不同有關。研究表明ELM使光感受器細胞內外節保持完整，保證了其功能完整和正常，故有學者認為ELM結構完整提示光感受器細胞內節完整或受損不嚴重，一旦ELM缺失，意味著光感受器細胞變性、凋亡[20]。DR患者由于破壞了血-視網膜屏障，使得蛋白質、脂質等大分子物質漏出血管外，而它們不能通過ELM，便聚焦于ELM前，導致滲透壓增高，使得細胞外液積聚于視網膜內層，形成DME，隨著Müller細胞受損，進而引起ELM屏障功能破壞，并進一步導致光感受器細胞功能受損[21]。有學者認為正是由于這種自內而外的損傷過程，OCT上ELM中斷較EZ更常見[11，22]，這與我們基線資料一致。另外在我們的研究中，1眼在連續注射3針治療后，末次OCT隨訪中發現患眼黃斑中心凹視網膜結構萎縮，尤其是視網膜外層結構萎縮變薄更明顯(EZ及ELM光帶完全缺失)，我們認為其主要原因是該患者DME病程較長，就診較晚，OCT顯示基線CMT很高，此時該患者絕大部分視網膜Müller細胞結構及功能可能已經發生不可逆損害。有研究表明[23]，在DR病程中，Müller細胞被激活產生應激反應，可分泌相關細胞因子為視網膜提供保護，其可通過VEGF/VEGFR2受體特異性信號傳導途徑，誘導神經營養因子釋放，對高糖環境下視網膜中的神經元提供必要保護。多次抗VEGF治療，可能破壞了VEGF/VEGFR2受體特異性信號傳導途徑，減少神經因子釋放，從而導致視網膜神經細胞失去最后的保護作用，使得抗VEGF術后視網膜視細胞逐漸凋亡，外層結構(EZ及ELM光帶)進一步萎縮變薄。

總之，我們認為抗VEGF治療DME可以較好地修復視網膜外層結構(ELM、EZ)，恢復ELM屏障功能，改善視網膜光感受器超微結構，從而提高患者視力。另外，ELM修復完整早于EZ。但是本研究中樣本量較少，而且分類簡單，需要進一步大樣本詳細分類(如ELM、EZ中斷長度或者百分比等)研究來佐證。