提高非經典21羥化酶缺乏癥臨床診治水平：局限與展望

張瑩 劉恩

廣州醫科大學附屬第三醫院內分泌代謝科（廣州 510150）

先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）由一組罕見的常染色體隱性遺傳病組成，這些疾病擾亂了腎上腺類固醇激素的生成，這種干擾是由編碼皮質醇生物合成相關酶的基因突變引起，導致皮質醇合成受損和腎上腺雄激素過剩。已知7 種酶的缺乏可導致CAH，包括21-羥化酶（21OH）、11β-羥化酶（11βOH）、17α-羥化酶（17OH）、3β-羥基類固醇脫氫酶（3βHSD）、類固醇生成急性調節蛋白（STAR）、P450 膽固醇側鏈裂解酶和P450 氧化還原酶（POR）的缺失。在這些缺陷中，21 羥化酶缺乏癥（21OHD）是最常見的，占CAH 病例的90%～95%［1］?；诿溉狈Φ某潭?，可分為經典型先天性腎上腺皮質增生癥（CCAH）和非經典型先天性腎上腺皮質增生癥（NCCAH）（保留20% ～ 70%的酶活性）。其中，CCAH 可細分為失鹽型（酶活性為0%）和單純男性化型（酶活性為1%～2%）［2］。

1958年JAYLE 等［3］首次報道了1 例女性青春期后臨床表現為不典型的高雄激素血癥，癥狀較輕微的21OHD 病例，此后各地均有此類癥狀較輕微的病例報道，冠以遲發/晚發，青春期后，輕度等名字。近年來，多以非經典型21 羥化酶缺乏癥（NC-21OHD）統稱此類病例。由于NC-21OHD 保留了20% ～ 70%的羥化酶活性，更易導致不典型的表型，使其臨床癥狀隱匿，極易漏診誤診。

在導致高雄激素的疾病中，育齡期女性NC-21OHD 臨床表現常與多囊卵巢綜合征（PCOS）重疊，都可能出現月經紊亂、卵巢多囊樣改變或高雄激素血癥表現［4］。由于生活方式等多種因素的影響［5］，近年來PCOS 發病率不斷上升，已成為困擾女性最常見的生殖代謝綜合征，常伴有超重/肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常、血脂紊亂等，可伴精神心理問題，同時是2 型糖尿?。═2DM）、心腦血管疾病和子宮內膜癌發病的高危因素，也是生育力下降、不孕不育的常見原因，并可能威脅子代健康。同時臨床上易將NC-21OHD 誤診為PCOS 長期進行無效治療，嚴重影響患者的生長發育及生育功能，而事實上NC-21OHD 疾病本身治療花費不高，因此，提高在育齡期不孕不育的疑似PCOS患者中識別NC-21OHD 的診治水平，具有十分重要的臨床意義和衛生經濟學價值。目前，隨著臨床上對NC-21OHD 認識不斷深入，已有不少相關研究在其診治上有新的進展，但NC-21OHD 患者的循證診斷和治療隨訪管理策略仍然面臨許多困難與局限，仍有不少爭議性的科學問題，本文就這些研究的熱點、難點作一述評。

1 非經典型21OHD 的流行病學

因為NC-21OHD 臨床表現并不顯著，導致其在人群中的確切患病率尚未明確，不同種族和地區的發病率報道也不盡相同，近年研究［6］顯示在普通人群中發病率約為1∶1 000。一項2017年發表的薈萃分析［7］，納入了發表于1980-2015年間全部有關篩查高雄激素女性的研究，估計NC-21OHD 在出現高雄性激素癥狀和體征的女性中患病率約為4.2%（95%CI：3.2% ～ 5.4%），可以認為NC-21OHD并不是罕見病，而是人類最常見的常染色體隱性遺傳疾病之一［2］。另外，男性診斷率遠低于女性，關于NCAAH 男性的研究很少，可能與男性不容易因雄激素過多的癥狀而尋求醫療幫助有關［8-9］，但仍需指出，睪丸腎上腺殘余癌在成年CAH 男性患者中高發，并與ACTH 水平相關［10］，在NCCAH 男性患者中也有并發睪丸腎上腺殘余瘤等疾病風險［8，11］，或由于雄激素過多分泌抑制下丘腦-垂體-性腺軸，致使生精障礙和生育能力下降。

2 非經典型21OHD 臨床表現及診斷

2.1 臨床表現與危害 NC-21OHD 成年女性的臨床癥狀包括兩個主要方面：下丘腦-垂體-卵巢功能障礙和高雄激素血癥（多毛癥、痤瘡和/或雄激素性脫發）。超過30%～50%的NC-21OHD 患者表現出明顯的排卵和月經紊亂，并常常存在卵巢多囊樣改變（PCO）［2，12-13］。其他臨床癥狀可能包括腎上腺皮質的解剖異常（如腎上腺增生/腺瘤、腎上腺腫瘤）和代謝紊亂（如胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂等），不僅肥胖和2 型糖尿病在NC-21OHD 患者中較普通人群更為常見，而且心腦血管疾病風險也有所升高。不孕不育通常仍是絕大多數NC-21OHD患者就診的首要原因，但有多個研究［14-15］指出部分NC-21OHD 患者的生育能力只是輕度受損，并不一定表現為不孕不育。

總之，NC-21OHD 臨床表現多樣，缺乏特異性，也可長期無任何臨床癥狀，并常被誤診為其他高雄激素疾病，通常作為PCOS 鑒診中重要及困難的一環。

2.2 診斷 對于NC-21OHD的診斷，除了詳細的問診、體格檢查、影像學檢查，最主要的兩個手段分別是早卵泡期血清17 羥基孕酮（17OHP）測定（基礎及ACTH 刺激后）和基因檢測。但目前的常用診斷方法均存在一定的局限性。一般來說，早卵泡期清晨的17OHP水平低于2.0 ng/mL（6.0 nmol/L）被用來排除NC-21OHD，而高于10 ng/mL（30 nmol/L）則可診斷，介于兩者之間，快速ACTH 興奮后的17OHP水平具有較大的診斷意義，一般認為> 10 ng/mL（30 nmol/L）亦可診斷，但仍有可能出現一定的漏診率。在一項多中心研究中［16］，包括220 例臨床診斷的NC-21OHD 女性（定義為基礎和/或ACTH刺激的17OHP 濃度高于10 ng/mL），ACTH 刺激的17OHP 中位數水平為37 ng/mL，但10%患者的基礎17OHP 值低于2 ng/mL。根據這項研究，如果將基礎17OHP 水平的臨界值設定為2 ng/mL，則將無法診斷10%的NC-21OHD 患者。在這種情況下，基因型的檢測顯得尤為重要。近年來，對于篩選NC-21OHD 患者的基礎17OHP 臨界值尚有爭議，不同地區的多個研究［17-19］提出各自的基礎17OHP臨界值，1.7 ～ 3.19 ng/mL（5.1 ～ 9.57 nmol/L）不等，均能有較理想的敏感性及特異性，理想狀態是建立各自實驗室的臨界值。

另一方面，僅依靠臨床表現及17-OHP 水平升高等激素檢測結果診斷NC21-OHD 也存在一定缺陷，可能存在假陽性［20］。亦有不少學者研究及尋找更高性價比及檢測效能的類固醇指標鑒診NC-21OHD，如使用新型檢測方法［21］，液相色譜法和串聯質譜法技術（LC-MS/MS）能更精準測量17OHP值，但LC-MS/MS 技術仍需普及。放射免疫測定法仍廣泛應用于臨床，MAFFAZIOLI 等［22］通過采用放免法測定并計算早卵泡期基礎17OHP 與清晨8 點的血漿皮質醇（cortisol）之間的比值，驗證了其比值> 2.9 聯合基礎17O HP > 5.4 ng/mL 時對于識別NCCAH 具有100%特異性，能一定程度減少臨床診斷對ACTH 興奮試驗的依賴。從腎上腺激素生成路徑可知，21-羥化酶在體內同時催化孕酮與17OHP 分別生成去氧皮質酮和11 去氧皮質醇，21OHD 時導致孕酮及17OHP 堆積，有研究［23-24］提出，NC-21OHD 患者17OHP 與孕酮之間存在良好的相關性，因此可關注早卵泡期的孕酮水平簡易識別患者，但診斷切點及敏感性仍需更多研究證實。

值得注意的是，部分其他類型的CAH 也可表現出與21-OHD 相似的臨床表現及17-OHP 水平升高。 例如P450 氧化還原酶缺陷癥（PORD）［25］和11β 羥化酶缺陷癥（11β-OHD）［26］等。一些類固醇合成通路上的相關激素，包括孕烯醇酮、11-脫氧皮質酮、硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）和雄烯二酮等的檢測，對21-OHD 的診斷及鑒別起到重要作用。利用氣相色譜-質譜法（GC-MS）或液相色譜-串聯質譜法（LC-MS/MS）進行尿液/血液中多種類固醇激素分析，可有助于輔助診斷［27］。

影像學檢查方面，經典型21-OHD 患者腎上腺CT 表現為雙側腎上腺彌漫性增生或腺瘤，而NC-21-OHD 患者通常缺乏特異性改變，但意外發現的腎上腺增生或腎上腺意外瘤可能是NC-21OHD 的初發線索，因此，在發現腎上腺影像學異常后，應進行相關腎上腺功能包括NCCAH/CAH 可能性的評估。

21 羥化酶基因（CYP21A2）定位在染色體6p21.3 上的一個復雜遺傳區域。隨著國內外基因檢測的普及，基因檢測在CAH 診斷中的地位逐步上升，不僅有助于準確診斷和治療，還可以作為產前評估和遺傳咨詢，并能指導治療以獲得更好的預后。CAH基因測序的方法主要包括兩方面：一方面是檢測單堿基變異，如巢式PCR、一代（Sanger）測序、限制性酶切法等；另一方面是檢測大片段的缺失和重復，如多重連接酶擴增反應技術（MLPA）、Southern 雜交等。目前，聯合基因測序，如一代測序聯合MLPA，已成為臨床上最常用的臨床基因診斷方法。

21-OHD 作為一種常染色體隱性遺傳疾病，只有被檢者的兩個CYP21A2 等位基因均檢出致病突變方可遺傳學確診。隨著CYP21A2 基因突變檢測效率的提高，目前已有近300 個基因突變被報道，突變類型包括點突變、缺失/重復和基因轉換。絕大多數女性NC-21OHD 患者為復合雜合子突變，表型通常取決于酶缺陷較溫和的那條基因。不同種族、地區NC-21OHD 患者的基因突變類型及頻率不完全一致，研究報道［8-9］V281L、P30L 為常見突變，也有P453S 和R339H 等不同突變。未能檢測出兩個等位基因的致病突變，也有可能存在基因診斷的假陰性，其原因可能是突變位點位于內含子區域［28］，另外21 羥化酶的表達調控可能存在異常。CYP21A2 基因解讀仍是相當復雜，而且并非所有能檢測到的基因變異都為致病性，因此目前仍不建議基因測定作為臨床一線診斷手段。但作為輔助診斷，不僅可協助檢測突變基因，也有助于在遺傳咨詢和輔助生殖等領域開展工作［29］。

總的來說，NC-21OHD患者臨床表現并不典型，容易出現漏診及誤診，至今仍無敏感性及特異性均理想的診斷“金標準”。因此，建議對所有出現雄激素過多癥狀和體征的患者，或者出現類似PCOS 臨床表現，尤其是生育困難甚至出現不孕不育的患者進行疑似21 羥化酶缺乏的NCCAH 篩查，對于在早卵泡期的基礎17OHP 水平> 2 ng/mL（6 nmol/L）患者進行ACTH 興奮試驗，可以識別出大多數患者，基礎/ACTH 興奮后的17OHP 水平> 10 ng/mL（30 nmol/L），結合臨床表現與影像學檢查可考慮NC-21OHD。有條件的情況下，可進行CYP21A2 基因分型以確認診斷和識別可能增加NCCAH 患者后代CAH 風險的嚴重等位基因。

3 非經典型21OHD 的治療

NC-21OHD 治療仍是一個值得重視的問題，由于糖皮質激素治療具有一定的潛在風險，因此，是否予糖皮質激素治療需要嚴格篩選和評估。目前以下情況可予治療［30］：（1）不適當的早發和恥骨發育或骨齡快速進展的兒童和青少年，以及明顯男性化的青少年患者；（2）患有NC-21OHD 的成年女性同時患有嚴重的高雄激素血癥或不孕癥；（3）患有NC-21OHD 的成年男性同時有不育癥，但一般不行每日糖皮質激素治療；（4）只有當NC-21OHD患者對促腎上腺皮質激素或醫源性腎上腺抑制的皮質醇反應不佳時（400 ～ 500 nmol/L），才在大手術、創傷或分娩中使用氫化可的松負荷劑量。以下情況則不建議治療或可停止治療：（1）無癥狀的非妊娠個體；（2）對于以前治療過的NC-21OHD 患者，在達到成人身高或其他癥狀緩解時，選擇停止治療。如果需要治療，則根據其癥狀進行治療。小劑量糖皮質激素治療主要用于NC-21OHD 女性不孕癥和男性不育癥。治療主要目標是抑制腎上腺來源的雄激素增多癥，緩解相關癥狀，提高生育能力［8，14］。在藥物選擇上，地塞米松對雄激素的抑制作用優于氫化可的松，潑尼松，備孕期間優選地塞米松治療，以小劑量為宜，通常0.25 ～ 0.5 mg/d，NC-21OHD 患者血漿17OHP 水平一般不作為臨床療效的評判指標，而睪酮和雄烯二酮的水平更能準確反映臨床療效，另外睪酮與性激素結合球蛋白（SHBG）的比率≤0.05 也可作為評估臨床療效的指標之一［9］。妊娠期間，因地塞米松可通過胎盤屏障及對胎兒的智力及生長發育有較強抑制作用［2，14］，通常建議改用氫化可的松（5～7.5 mg/d）治療。但妊娠中、晚期是否需要調整激素劑量，目前意見尚不統一，據報道，規范使用糖皮質激素治療對于妊娠結局的影響并無負性影響，還可以減少流產率［14］，同時建議孕期重視進行定期的臨床檢查，包括血壓和警惕妊娠期糖尿病等。糖皮質激素的不當使用可能會導致長期并發癥，如肥胖、胰島素抵抗、高血壓、骨質疏松癥［31］和骨折，甚至可能導致繼發性皮質醇不足，所以應該提倡規范治療，避免過度治療。

對于NC-21OHD 青春期及成年女性患者，以月經紊亂、繼發性或原發性閉經為主要臨床表現，若無生育需求，治療上一般不需要激素治療，可使用避孕藥及抗雄激素藥物或者兩者聯合使用，螺內酯及氟他胺是比較常用的雄激素拮抗藥物，在減輕雄激素損傷卵巢等方面有一定作用，對于存在多囊卵巢樣病變和（或）胰島素抵抗的女性患者，則主張應用提高胰島素敏感性的藥物，如二甲雙胍、噻唑烷二酮等，新進研究顯示該類藥物不僅可以改善胰島素敏感性，亦可以通過調節17α 羥化酶/17，20 裂解酶和3β 羥類固醇脫氫酶活性來降低腎上腺雄激素水平。

在患者長期并發癥的監測與治療上，由于該疾病同樣導致代謝及心血管疾病風險增高，應告知患者維持健康生活方式及正常體重指數的重要性，并給予具體的指導。

4 非經典型21OHD 總結及展望

綜上所述，NC-21OHD 并不罕見，而是人類最常見的常染色體隱性遺傳疾病之一，但大多數病例從未被診斷出來，尤其是男性。NC-21OHD 臨床表現多種多樣，缺乏特異性，青春期及成年女性常與PCOS 混淆?；A17OHP 及ACTH 興奮試驗是臨床篩查和診斷的主要手段。CYP21A2 基因分析能進一步驗證診斷，給予遺傳咨詢及治療指導，使患者獲得更好的預后。糖皮質激素一定程度上會改善雄激素過多和生育力下降的癥狀，但它們的不當使用可能會導致長期并發癥，建議規范使用并定期進行臨床監測以避免相關風險并改善臨床結果。

NC-21OHD 仍然是診斷、管理和治療最具挑戰性的內分泌疾病之一，應該提高對該病的認識，臨床工作中應警惕，尤其是癥狀輕微患者，以免漏診及誤診誤治，通過內分泌科、婦產科、兒科、泌尿外科、放射科等多學科的合作，爭取早期診斷，合理治療，改善患者預后。