呼吸內科護士實施病人安全進食行為調查分析

鄧 英,王 園,劉秋文,馮曉瑜,羅冠祥

吞咽是指“通過口咽清除食物和飲料,并以適當的速率和速度將食物送入胃中”,是運動行為中復雜的刻板模式之一,涉及口、咽、喉和食管中超過25對肌肉[1]。在生理中吞咽與呼吸密切相關,因為兩者都共用咽部作為導管,呼吸和吞咽之間的精準協調是防止肺誤吸的重要機制[2-4]。然而,慢性呼吸系統疾病病人通常存在通氣模式的改變,這會影響吞咽功能和吞咽與通氣的精準協調,病人就會出現吞咽障礙[5]。有研究表明,吞咽困難在慢性呼吸道疾病病人中非常普遍,有35%～78%的慢性阻塞性肺疾病病人報告出現吞咽困難[6]。呼吸內科老年病人居多,由于老年人身體機能退化,加之處于應激狀態,自理能力較差,更易引發吞咽障礙[7-9]。當慢性呼吸系統疾病病人發生吞咽障礙時,病人的通氣功能和呼吸道感染更容易迅速惡化,營養不良、誤吸風險增加[10],導致病人更頻繁地住院,康復時間延長,生活質量下降[6,11]。因此,關注呼吸內科病人的吞咽狀況,并予以針對性的早期護理干預及康復訓練至關重要。本研究旨在了解目前呼吸內科護士對病人實施安全進食行為情況,提高護理人員對病人安全進食的認知,以期探索吞咽障礙病人安全進食有效干預措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2022年1月—3月全國綜合性三級甲等醫院的300名呼吸內科護士作為調查對象。納入標準：獲得護士執業證書;從事呼吸內科臨床一線護理工作;自愿參加本研究。排除標準：脫離呼吸內科臨床護理工作≥3個月。

1.2 調查工具

1)護士一般資料：由研究者自行編制,內容包括醫院名稱、醫院級別、年齡、性別、所在科室、職稱、工作年限、學歷、是否接受過吞咽障礙相關培訓、是否接受過?？谱o士培訓等。2)呼吸內科護士對吞咽障礙病人實施安全進食行為調查問卷。本研究調查問卷基于馮曉瑜等[12]于2020年編制的《腦卒中吞咽障礙病人安全進食行為評價量表》進行修訂。在取得馮曉瑜研究團隊同意后,經過課題組反復討論、篩選及相關專家審定,修訂后量表共有17個條目,“總是”計5分,“經?！庇?分,“一般”計3分,“偶爾”計2分,“從不”計1分,得分越高說明護士實施安全進食行為越正確。原量表重測信度為0.754,Cronbach′s α系數為0.931。本研究中量表的總Cronbach′s α系數為0.936,具有良好的信度。

1.3 調查方法

本研究通過問卷星平臺進行調查,該問卷在發放前致函相關醫院負責人,對問卷的調查目的與問卷內容進行了詳細的說明,經知情同意后發放電子版問卷鏈接,被調查護士匿名填寫,同一IP地址只能填寫提交1次。線上調查結束后由2名研究成員對問卷填寫情況進行嚴格篩查。本次研究共發放問卷304份,剔除4份同一性作答問卷,有效問卷為300份,有效率為98.7%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 呼吸內科護士一般資料

本次參與調查的護士年齡為20～56(31.97±7.30)歲;男17人,女283人;工作年限0.50～37.00(10.14±7.95)年;職稱為護士62人,護師126人,主管護師91人,副主任護師及以上21人;學歷為?？?1人,本科246人,碩士及以上3人;接受過?？谱o士培訓的護士有93人,接受過吞咽障礙知識相關培訓的護士有200人,沒有培訓有100人。呼吸內科護士吞咽障礙相關知識培訓途徑(可多選)包含為本院內的培訓174人,文獻查閱、網絡、書籍等自學89人,?？谱o士培訓69人,院外進修24人,學習班5人。

2.2 呼吸內科護士對病人實施安全進食行為情況

呼吸內科護士對病人實施安全進食行為得分為[66.00(58.00,73.75)]分。得分較高前3位條目分別為在工作中會指導或協助病人選擇合適體位進食[5(4,5)]分、告知病人進食后維持坐位或半坐臥位30 min[5(4,5)]分、告知病人保持口腔清潔[5(4,5)]分。得分較差的3位條目分別為病人進食前確定一口量[3(2,4)]分、病人進食前行反復唾液吞咽試驗[3(2,4)]分、進食前行洼田飲水試驗[3(2,4)]分,其中病人進食前行容積-黏度(VVST)評估條目得分最低[2(1,3)分],有35%的護士從不對病人進行容積-黏度進食評估。詳見表1。

表1 呼吸內科護士對病人實施安全進食行為情況(n=300)

2.3 呼吸內科護士對病人實施安全進食行為得分的單因素分析

研究結果顯示有無接受過吞咽障礙相關知識培訓的護士對病人實施安全進食行為得分存在統計學差異(P<0.001);在性別、年齡、工作年限、職稱、學歷、有無參加?？谱o士培訓方面差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 影響呼吸科護士為病人實施安全進食行為得分的單因素分析 單位：分

3 討論

3.1 呼吸內科護士對于病人進食前篩查與評估需加強

在臨床中篩查與評估不只是篩查病人是否存在吞咽障礙,更重要的是評估病人吞咽的安全性及有效性方面是否存在風險及其風險程度[13-14],可前瞻性地發現和降低風險,預防并發癥。其中洼田飲水試驗及反復唾液吞咽試驗具有安全快捷、經濟等特點,是目前臨床中廣泛應用的吞咽障礙篩查工具[15]。本研究結果顯示,有35名(11.7%)護士從不對病人進行進食前的反復唾液吞咽試驗,有13.3%的護士從未對病人進行洼田飲水試驗。說明目前呼吸內科護士對吞咽篩查的重視度仍有待提高。

本研究結果顯示,有35.0%的呼吸內科護士從不對病人進行VVST,該結果與馮曉瑜等[12]的研究結論基本一致。在護理過程中護士多關注于病人的進食中及進食后的護理,而忽視了進食前的評估[16]。湯玉蓉等[7]研究表明,洼田飲水試驗聯合VVST使用可有效降低吸入性肺炎發生率,降低呼吸科老年吞咽障礙病人胃管留置率、留置時間及住院時間,提升進食的安全性,提高病人生活質量[17]。因此,應加強病人進食前的篩查與評估,降低病人嗆咳、誤吸等風險,提升進食安全性,降低進食不良體驗。

3.2 醫院應積極開展吞咽障礙相關知識教學培訓

有研究指出,所有參與吞咽障礙篩查和管理的工作人員應接受專業的知識技能培訓[18-19]。護士作為臨床中與病人直接接觸時間最長的醫務人員,他們最能首先觀察到病人是否存在吞咽障礙,制訂具體的飲食計劃和注意事項,從而減低病人發生誤吸的風險,保證病人進食安全[20]。然而多數護理人員缺乏系統的、專業的吞咽知識體系,缺乏吞咽管理臨床實踐能力[21-23]。國外研究表明,經過培訓的護士能夠成功地將吞咽篩查的準確性和意識水平提高到100%,病人的吸入性肺炎的發生率從19%降低到7%[24]。因此,對臨床護士展開吞咽障礙相關知識的培訓至關重要。臨床護士可從多種途徑獲得吞咽障礙相關知識,但主要來源還是院內學習,本研究中有200名(66.7%)呼吸內科護士接受過吞咽相關知識培訓,其中有174名(58.0%)是在本院進行的吞咽相關知識培訓。因此,醫院管理者應根據臨床護士對于吞咽障礙相關知識的需求,制訂相應的培訓計劃,可采用圖文講解、視頻展示、操作示范、主題培訓、案例教學等多種方式相結合的教學方法[25]。在培訓后還應對培訓效果進行評價,如理論考核和臨床實踐考核,理論考核可評估護士對吞咽障礙的病理及生理、臨床表現、篩查、吞咽功能評估及吞咽障礙護理要點的掌握情況,通過吞咽護理?？撇僮骺荚嚭蛡€案匯報評分評價護士培訓后的臨床實踐能力。有研究顯示,經吞咽護理?？婆嘤柡蟮膶W員理論考核得分明顯高于培訓前,各項操作技能的步驟和要點掌握水平較好[26-27]。綜上所述,開展吞咽障礙相關知識教學培訓可提高護士吞咽障礙的識別能力,規范護士吞咽障礙篩查流程,降低誤吸性肺炎、窒息、營養不良發生率[28]。

4 小結

本次調查表明,呼吸內科護士對病人的安全進食行為有待提高,不應僅關注病人進食過程中的安全進食行為,對吞咽障礙病人進食前篩查與評估還需加強。醫院管理者應積極開展吞咽障礙相關知識教學培訓,多種教學方式相結合,還應在培訓后進行考核,評價培訓的效果。提高護理人員吞咽障礙篩查意識,提高對病人安全進食的認知,從而提升病人進食的安全性,提高病人生活質量。