構建腹腔感染預警評分表對胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的預測分析

王珊 程娟 張楠 郭宇 黃卉

宿遷市第一人民醫院（江蘇省宿遷市， 223800）

胃腸惡性腫瘤是消化道惡性腫瘤，包括胃癌和大腸癌，隨著診療技術的提高，胃腸惡性腫瘤的檢出率不斷升高。目前對于胃腸惡性腫瘤的治療主要采取手術治療，但術后易發生腹腔感染，其發生率為3%～15%[1-2]。腹腔感染會導致出血、血管腐蝕以及局部組織壞死，甚至是造成患者死亡[3-4]。因此，若是能夠早期預警胃腸惡性腫瘤患者術后發生腹腔感染的風險，對改善臨床結局十分重要。英國國家早期預警評分（national early warning score，NEWS）廣泛應用于搶救室、急診分診[5-6]，有學者對NEWS 系統進行創新和改良，但目前少有胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染預警評分表的相關研究，而預警評分又對病情評估以及觀察十分重要?；诖?，本文通過分析胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的危險因素，構建腹腔感染預警評分表，并驗證風險模型的預測價值，以期為胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的預測提供輔助參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2023 年1 月在醫院行胃腸惡性腫瘤術的患者200 例，年齡20～75 歲，平均年齡56.85±14.52 歲，臨床資料見表1。納入條件：經術后病理診斷確診為胃腸惡性腫瘤；均為初次確診，且沒有接受其他治療；臨床資料完整。排除條件：其他惡性腫瘤；主要器官嚴重障礙；認知障礙、精神疾病等無法配合完成本研究；妊娠期以及哺乳期的女性。

表1 200 例胃腸惡性腫瘤術患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 200 patients with gastrointestinal malignant tumors undergoing surgery

1.2 方法

按照術后是否發生腹腔感染分為腹腔感染組23例和非腹腔感染組177 例，腹腔感染的診斷標準：①臨床可見腹膜炎的體征；②腹腔引流液細菌培養為陽性；③腹腔超聲可見局部膿腫或化膿性滲出征象。通過專家咨詢法以及文獻回顧確定納入的研究指標，包括年齡、性別、體質量指數（body mass index， BMI）、營養風險篩查2002 量表（Nutrition Risk Screening 2002， NRS2002）評分、手術方式、手術時間、術中失血量、術后血紅蛋白、糖尿病、高血壓、心臟病、術后腹痛、術后腹脹、術后降鈣素原（procalcitonin，PCT）、住院時間，對胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的影響，構建胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染風險預測模型并驗證。年齡分為＜60 歲和≥60 歲，BMI 分為＜23 和≥23，手術方式分為開放和腔鏡，NRS2002 評分為＜3 分和≥3 分，手術時間分為＜2 h 和≥2 h，術中失血量分為＜300 mL 和≥300 mL，術后最高體溫分為＜37.5 ℃和≥37.5℃，術后最快心率分為＜98 次/min 和≥98次/min，術后白細胞計數分為＜9.95×109/L 和≥9.95×109/L，術后白蛋白分為＜35 g/L 和≥35 g/L，術后血紅蛋白分為＜110 g/L 和≥110 g/L，術后PCT分為＜2 μg/L 和≥2 μg/L，住院時間分為＜20 d 和≥20 d。根據腸惡性腫瘤術后腹腔感染的危險因素結果中的B 構建腸惡性腫瘤術后腹腔感染預測模型的評分表。

1.3 數據分析方法

采用SPSS 22.0 分析數據。計數資料行χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，行t檢驗。多因素分析采用二元Logistic 回歸分析，通過二元Logistic 回歸分析構建風險預測模型；采用Hosmer-Lemeshow 評估風險預測模型的擬合優度，P＜0.05，表明模型的預測值與觀測值存在顯著差異，評分模型工作效果欠佳，P＞0.05，表明可接受的水平上模型的估計擬合了數據，評分模型工作效果良好；采用受試者工作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線進行評估預測價值，曲線下面積（area under curve， AUC）為0.5～0.7時提示評估準確性低，AUC 為0.7～0.9 時提示有一定準確性，AUC＞0.9 時提示準確性較高。P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的影響因素分析

經單因素分析，年齡、性別、BMI、NRS2002評分、手術方式、手術時間、術中失血量、術后白蛋白、術后血紅蛋白、糖尿病、高血壓、心臟病、住院時間不是胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的影響因素（P＞0.05），術后最高體溫、術后最快心率、術后白細胞計數、術后腹痛、術后腹脹、術后PCT 是胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的單因素分析Table 2 Univariate analysis of postoperative abdominal infection in gastrointestinal malignant tumors

因變量以腹腔感染組賦值1，非腹腔感染組賦值0，以單因素分析中術后腹痛、術后腹脹、術后PCT、術后最高體溫、術后最快心率、術后白細胞計數作為自變量，具體賦值情況見表3。經多因素二元Logistic 分析，術后腹痛、術后腹脹、術后PCT ≥2 μg/L、術后最高體溫≥37.5℃、術后白細胞計數≥9.95×109/L 是胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的危險因素（P＜0.05），見表4。

表3 各因素賦值情況Table 3 Assignment of various factors

表4 胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的多因素二元Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate binary logistic regression analysis of postoperative abdominal infection in gastrointestinal malignant tumors

2.3 胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染預測模型構建

以術后腹痛、術后腹脹、術后PCT、術后最高體溫、術后白細胞建立預測胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的列線圖模型，見圖1。腸惡性腫瘤術后腹腔感染預測模型的評分標準見表5。Hosmer-Lemeshow 擬合度檢驗顯示，χ2=0.949，P=0.996，模型擬合優度較好。ROC 分析顯示，胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染風險模型ROC 曲線的AUC 為0.880，約登指數為0.760，敏感度、特異度分別為78.26%、97.74%，95%CI 為（0.779，0.981）， 準確性為95.50%（191/200），截斷值為0.249，見表6、圖2。

圖1 預測胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的列線圖模型Figure 1 Multivariate binary logistic regression analysis of postoperative abdominal infection in gastrointestinal malignant tumors

圖2 胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染預測模型的ROC 曲線Figure 2 ROC curves of the predictive model for postoperative abdominal infection in gastrointestinal malignancies

表5 腸惡性腫瘤術后腹腔感染預測模型的評分標準Scoring criteria for the predictive model of postoperative abdominal infection in intestinal malignant tumors

表6 胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染預測模型的診斷效能Table 6 Diagnostic efficacy of a predictive model for postoperative abdominal infection in gastrointestinal malignant tumors

3 討論

腹腔感染是胃癌和大腸癌術后最常見的并發癥，會導致炎癥介質大量釋放，引起血流動力學紊亂，導致患者死亡[7-8]。胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染不僅會加重患者的痛苦，還會對患者的康復造成不良影響，導致住院時間延長，加重經濟負擔[9-10]，同時是對療效有不良影響，嚴重時會導致患者發生器官衰竭，甚至是發生死亡。腹腔感染和術后化療的耐受性以及術后的炎癥性反應密切相關，胃腸惡性腫瘤術后患者的膈肌抑制作用以及反射性，會導致腹式呼吸減弱，導致術后臥床期間的排痰能力減弱，致使患者呈現出持續性的低潮氣量通氣狀態，增加發生腹腔感染的風險[11-12]。因此，尋找胃腸惡性腫瘤術后發生腹腔感染的危險因素，根據危險因素建立風險預測模型，為胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染提供針對性干預措施提供輔助參考依據。

3.1 腹腔感染預測模型的構建

腹腔感染多數會聯合發生吻合口瘺，嚴重影響患者預后，導致患者住院時間延長，經濟負擔增加。袁錫裕等[13]研究表明，225 例結直腸癌術后腹腔感染31 例，腹腔感染發生為13.77%。李昂等[14]研究表明，153 例結直腸癌術后腹腔感染39 例，腹腔感染發生率為25.49%。岳海峰等[15]研究表明，78 例胃癌患者有10 例發生腹腔感染，腹腔感染發生率為12.80%。本文200 例胃腸惡性腫瘤患者，有23 例發生腹腔感染，腹腔感染發生率為11.50%。對于腹腔感染的影響因素的研究主要集中在術前實驗室指標、手術因素等，但不夠直觀，且缺乏實時性，不是術后觀察的常規指標，不利于臨床的廣泛應用。生命體征客觀反映機體內在活動，能夠幫助醫護人員了解患者的生理狀態，并且對患者疾病的危急程度和輕重程度進行判斷，也是術后實時監測的重要指標[16-18]。本文構建的腹腔感染預警評分表包括腹痛、腹脹、最高體溫、最快心率等生命體征指標，是醫護人員能夠識別和觀察病情嚴重程度的有效工具，且條目簡單，且以患者的主訴作為動態自我情況的監測，既能夠獲取病情信息，重視患者的主訴減少并發癥，也能夠通過傾聽患者的主訴而維持良好的護患關系。陳麗等[19]對胃癌術后腹腔感染早期預警評分表構建的研究表明，術后最高體溫、術后最快心率、術后白細胞、術后腹痛、術后腹脹、術后PCT 是胃癌根治術后腹腔感染的影響因素，經二元Logistic 分析，術后腹痛、術后腹脹、術后PCT 是術后腹腔感染的危險因素。楊春靜等[20]對腹腔感染預警評分在胃癌術后腹腔感染風險預測的研究表明，術后最高體溫、術后最快心率、術后白細胞、術后腹痛、術后腹脹是胃癌患者術后腹腔感染的危險因素。

3.2 胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的影響因素

本文經單因素分析，術后最高體溫、術后最快心率、術后白細胞計數、術后腹痛、術后腹脹、術后PCT 是胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的影響因素；經多因素二元Logistic 分析，術后腹痛、術后腹脹、術后PCT ≥2 μg/L、術后最高體溫≥37.5℃、術后白細胞計數≥9.95×109/L 是胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的危險因素。因此，在患者手術結束后，需要對患者的體溫、心率，是否存在腹痛、腹脹，白細胞以及PCT 予以密切關注，醫護人員術后需要詢問患者的主訴，對于患者提到術后腹痛、術后腹脹時，需及時向醫生匯報，并采取對應的措施減輕或者消除術后腹痛、術后腹脹問題。PCT 反映全身炎性程度，當PCT 呈高表達時，患者可能有明顯的感染，PCT 水平越高，機體的炎癥反應越嚴重，病情也越嚴重[21-22]。人體的體溫是變化不定的，會隨著晝夜變化而發生變化，通常在2：00—5：00 人體的體溫是最低的，在17:00—19:00 人體的體溫是最高的，人體的體溫變化范圍在0.5～1.0℃，除了晝夜變化會影響體溫，患者的情緒、飲食等也會導致體溫的變化，當體溫變動范圍過大，超過37.3℃就考慮是發熱，37.3～38℃是低燒，38.1～40℃是高燒。白細胞一般是用于排查疾病是否發生急性感染的，其生理性偏高可能是運動、情緒、急性感染、嚴重組織損傷等。同時，腹腔感染前，多數會伴有體溫變化、白細胞增高，多數和正常炎癥反應混淆，易被忽略[23-25]。因此，對胃腸惡性腫瘤患者術后需加強生命體征的監測，謹防發生腹腔感染[26-27]。

3.3 胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的危險因素

本文根據胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的危險因素，共篩選出5 個變量，分別是術后腹痛、術后腹脹、術后PCT ≥2μg/L、術后最高體溫≥37.5℃、術后白細胞計數≥9.95×109/L，更側重患者的主訴以及生命體征，有利于臨床的實際觀察。通過5 個變量構建術后腹腔感染的列陣圖模型，采用Hosmer-Lemeshow 對預測模型的擬合優度進行評估，檢驗結果顯示，χ2=0.949，P=0.996，說明術后腹腔感染的預測模型和實際腹腔感染的發生具有較高的吻合度。本文胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染預測模型的ROC 曲線顯示，胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染風險模型的AUC 為0.880，約登指數為0.760，敏感度、特異度分別為78.26%、97.74%，實際應用的準確性為95.50%，可見胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染風險模型的預測效果較好[28-30]。

綜上所述，術后腹痛、術后腹脹、術后PCT ≥2μg/L、術后最高體溫≥37.5℃、術后白細胞計數≥9.95×109/L 是胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染的危險因素，需給予針對性的干預措施，及時降低體溫，以減少腹腔感染的發生風險。本研究構建的胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染預警評分表預測效果較好[31-33]，可為胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染提供輔助參考，因此在患者入院后需及時對其臨床資料進行分析，根據分析結果以及危險因素制訂科學合理的防控措施[34-35]。但本文是回顧性分析，部分患者由于數據的缺失不能夠納入到研究中，因此最終納入的研究樣本量還相對較少，且本文也未將樣本量分為建模組和炎癥組，沒有將最終構建的胃腸惡性腫瘤術后腹腔感染預警評分表進行前瞻性驗證，今后仍有待加大樣本量，將樣本量分為建模組和驗證組，進行進一步的深入研究驗證。