NHL 患者個案管理期間化療耐受性的影響因素及其與自我接納水平的關系

廖林英 曹雯燕 曹倩瑩 韓小玉 朱雪梅

贛州市人民醫院血液內科（江西省贛州市， 341000）

非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkinlymphoma，NHL）是淋巴造血組織常見的惡性腫瘤，化療是其主要治療方式，可殺死腫瘤細胞或抑制腫瘤細胞增殖，延長患者生存周期，但NHL 患者普遍免疫力低下，在接受化療后易出現骨髓抑制、免疫細胞數量減少等毒副反應，化療耐受性較差[1-2]。且NHL疾病本身就是一種較大的應激源，化療的毒副反應也會加重患者的心理負擔，影響患者心理健康及治療積極行為[3]。目前，NHL 患者的臨床護理多存在護士患者個體化需求、護理不全面、護理質量不高等問題，不利于NHL 化療患者康復。個案管理是以患者為中心，針對不同患者個體化情況提供不同護理服務，確保及時調整護理方案，實施評估并滿足不同患者的實際需求。但部分患者在實施個案管理后其化療效果并未見明顯改善。因此，如何提高NHL 個案管理期間化療耐受性已成為臨床關注的熱點。自我接納是指個體對自我及其一切特征采取的積極態度，是自我意識的一部分，良好的自我接納水平可提升患者遵醫行為，提高治療效果，且有研究指出，自我接納水平低下可抑制患者對治療相關的積極行為[4-5]。本研究分析NHL 患者個案管理期間化療耐受性的影響因素及其與自我接納水平的關系，為提高個案管理期間NHL 化療患者療效及護理質量提供經驗指導。

1 對象與方法

1.1 納入與排除條件

選擇2020 年7 月—2022 年7 月在贛州市人民醫院接受個案管理干預的NHL 化療患者進行前瞻性研究，納入條件：①NHL 符合《內科學·第9 版》[6]中相關診斷標準；②所有患者均接受CHOP 方案化療；③自主意識正常，無智力和認知障礙，可獨立配合研究開展。排除條件：①精神疾病或既往被臨床診斷存在心理疾病患者；②存在感染性或傳染性疾??；③合并心、腦血管疾??；④肝、腎功能衰竭；⑤預計生存期＜6個月。研究經醫學倫理委員會批準，批號2020 審（144 號）。且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究對象

研究共納入135 例NHL 患者，其中男70 例，女65 例；年齡47～72 歲，平均59.70±5.28 歲；體質量指數（body mass index，BMI）18.2～30.5，平均23.05±2.51；腫瘤分型：前驅淋巴性腫瘤11 例，B-NHL74 例，T-NHL50 例；疾病分期：Ⅰ期24 例，Ⅱ期43 例，Ⅲ期53 例，Ⅳ期15 例；有B 癥狀65 例。

1.3 研究方法

所有患者均參照《實用腫瘤內科治療》[7]實施CHOP 方案化療。第1 天，靜脈注射環磷酰胺（瀚暉制藥有限公司，國藥準字H20093392，規格0.2 g）750 mg/m2，表柔比星（浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H20183145，規格10 mg）50 mg/m2，長春新堿（深圳萬樂藥業有限公司，國藥準字H44021772，規格：1 mg）1.4 mg/m2，第1～5 天，口服潑尼松（貴州省科暉制藥有限公司，國藥準字H52020290，規格：5 mg）60 mg/m2，每日1 次。21 d 為1 個治療周期，共治療4 個周期。

所有患者化療期間均進行個案管理，①成立個案管理小組，組員為1～2 名NHL 主治醫師、2～3 名護理人員。所有組員均進行疾病知識、個案管理流程、心理疏導等方面的培訓及考核，考核成功予以上崗。②建立個案管理檔案，內容包括患者一般資料、治療情況、隨訪情況等。③患者首次治療時，動員患者、家屬參與到方案制訂及護理計劃中，并針對患者情況開展針對性認知教育，積極解答患者及其家屬所提出的疑問，針對患者營養情況進行個性化的飲食干預，及時疏導患者不良情緒，情緒波動較大的患者叮囑家屬多與其溝通，盡量避免其獨處。④患者出院時，需對患者進行康復指導?；熎陂g個案管理團隊中的?？谱o士需承擔監督工作，協助護理人員積極處理化療相關毒副反應及其他突發情況，并針對患者病情及實際情況，及時更新護理計劃。按登記信息，采用電話提醒等方式通知治療間歇期患者按時入院治療、出院患者按時復查等。

化療耐受性判定：參照《實用腫瘤內科治療》[7]中WHO 分度標準對NHL 患者化療毒副反應進行劃分，WHO 分度標準共為0 度、I 度、II 度、III 度、Ⅳ度，0～II 度為化療耐受性良好，III～IV 度為化療不耐受。將化療耐受性良好的患者納入耐受組，反之納入不耐受組。

1.4 觀察指標

（1）自我接納水平評估：所有患者均在入院后1 h 內采用自我接納問卷（Self Administered Questionnaire，SAQ）[8]評估，該量表采取Likert 4級評分法（1～4 分），共包含自我接納（8 項條目，32 分）與自我評價（8 項條目，32 分）2 個維度，其中第1、4、7、8、11、13、14、16 條目為反向計分，2 個維度評分之和為量表總分，總分越高，表明自我接納程度越高。

（2）其他指標采集：采集入院時收縮壓、入院時舒張壓、空腹血糖、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、 血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、 谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、 紅 細 胞 比 容（packed cell volume，PCV）、白細胞計數、血小板計數等。其中空腹血糖、TSH、BUN、Scr、ALT、AST 采用全自動生化分析儀（桂林優利特醫療電子有限公司，桂械注準20162220022，型號：URIT-8360）檢測；PCV、白細胞計數、血小板計數采用全自動血細胞分析儀（桂林優利特醫療電子有限公司，桂械注準20152220030，型號：URIT-2900Plus）檢測。

1.5 量表質量控制

問卷調查由研究者及科室內其他同事共同進行，采用統一的問卷及填寫說明進行調查，并詳細檢查問卷填寫情況，發現漏填、錯填時及時糾正，問卷填寫完畢進行現場回收，回收率為100%，并采用雙人計算機錄入調查結果。

1.6 數據分析方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用“均數±標準差”表示，組間采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗；NHL 化療患者自我接納水平與化療耐受性的關系采用點二列相關分析；采用Logistic回歸分析NHL 化療患者自我接納水平對化療耐受性的影響。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 NHL 化療患者化療耐受性情況比較

135 例NHL 患者中化療不耐受55 例，占比40.74%，化療耐受性良好80 例，占比59.26%。

2.2 影響NHL 化療患者化療耐受性的單因素分析

兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分型、疾病分期、B 癥狀、入院時收縮壓、入院時舒張壓、血清TSH、BUN、Scr、ALT、AST、PCV 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不耐受組SAQ 評分均低于耐受組，空腹血糖、白細胞計數、血小板計數高于耐受組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 NHL 化療患者自我接納水平與化療耐受性的關系

經點二列相關檢驗，NHL 化療患者自我接納水平與化療耐受性呈正相關（r=0.584，P＜0.001）。見圖1。

圖1 自我接納水平與NHL 化療患者化療耐受性的散點圖Figure 1 Scatter plot of self acceptance level and chemotherapy tolerance in NHL chemotherapy patients

2.4 NHL 化療患者個案管理期間化療耐受性影響因素的多因素Logistic 回歸分析

將SAQ 評分、空腹血糖、血小板計數、白細胞計數作為自變量（原值代入），將NHL 化療患者化療耐受性情況作為因變量（1=不耐受，0=耐受），具體賦值情況見表2。建立多因素Logistic 回歸模型。結果顯示，SAQ 評分、空腹血糖水平、白細胞計數是NHL 化療患者化療不耐受的主要影響因素（P＜0.05），其中SAQ 評分越高，NHL 化療患者出現化療不耐受的危險性越低；空腹血糖水平及白細胞計數水平越高，NHL 化療患者出現化療不耐受的危險性越高，見表3。

表2 自變量賦值表Table 2 Independent variable assignment table

3 討論

3.1 NHL 患者CHOP 化療耐受性現狀

化療是惡性腫瘤的重要治療手段，可縮小瘤灶，延長患者的生存周期。但化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也對正常組織細胞產生損傷，促使患者出現一系列毒副反應，增加患者化療不耐受風險。個案管理可針對患者實際情況提供個性化護理方案，對患者治療積極性提高具有一定作用。但仍有部分患者在個案管理期間存在治療依從性低等情況。本研究結果顯示，135 例NHL 患者中化療不耐受55 例（40.74%），高于國內其他研究結果[9-10]。分析其原因，可能與本研究中NHL 中晚期患者比例較多有關，中晚期患者多伴有免疫功能低下情況，化療可能會加劇免疫系統破壞程度，增加患者化療不耐受風險。其次，本研究患者均采用CHOP 化療方案是以蒽環類藥物作為基礎，其具有一定的心臟毒性，這可能也是導致NHL 患者化療不耐受風險增加的原因之一[11-12]。

3.2 NHL 患者自我接納水平與化療耐受性的關系

本研究通過分析個案管理期間不同化療耐受性的NHL 患者自我接納水平，發現不耐受組SAQ 評分低于耐受組。說明個案管理期間化療不耐受的患者其自我接納水平較差?；煵荒褪苓€會加劇患者免疫系統破壞，增加各類并發癥發生風險，對患者產生嚴重的生理及心理影響，患者可能會因恐懼疾病相關不良事件而產生逃避、抗拒等心理，從而影響其自我接納水平[13-14]。本次研究經點二列相關檢驗結果證實，SAQ 評分與NHL 患者化療不耐受有關。這表明癌癥患者的心理癥狀與治療效果相關，患者的負面情緒、生活質量下降等可導致化療耐受性下降甚至化療失敗[15-16]。而自我接納水平是基于患者的自我主觀意愿且會影響患者的積極行為。低水平的自我接納不利于患者積極行為的產生，其遇到困境時適應性及韌性較差，易產生消極的自我認同及負性情緒，促使拒醫行為形成，進而促進腫瘤進展，這也是導致患者化療不耐受風險增加的原因之一[17-18]。而且低水平的自我接納，會降低患者對突發事件的接受能力，加重患者負性情緒并間接影響患者的積極行為，導致其出現回避、消極等負性行為，增加患者化療不耐受風險[19-20]。

此外，自我接納水平較低的患者更易產生焦慮、抑郁、悲觀等負性情緒，長期的負面情緒可使大腦持續維持在興奮或疲勞狀態，削弱其對機體的調節作用，增加患者睡眠障礙、神經衰弱等發生風險，且負面情緒可引發機體免疫系統過度激活，促進炎性因子釋放加重NHL 引發的軀體癥狀，促進病情進展并增加NHL 化療不耐受風險[21-22]。對此建議，臨床上應及時甄別患者的心理狀況，加強對NHL 化療患者的心理建設，并做好健康宣教工作，提高患者的心理承受能力，告知患者既往化療效果良好患者的相關案例，以增強患者化療信心，給予患者在必要時積極的自我暗示讓其從內心接納自己及自身所患疾病，緩解負性情緒，對于存在嚴重心理問題的患者在必要時可聯絡精神科或臨床心理科會診，針對患者情況選擇合適的干預方式，從而提高患者的自我接納水平，改善患者化療耐受情況。

3.3 NHL 化療患者化療耐受性的影響因素

本研究發現，不耐受組空腹血糖、白細胞計數高于耐受組，且Logistic 回歸分析結果顯示，空腹血糖水平及白細胞計數是NHL 化療患者化療不耐受的影響因素。陳秀清等[23]研究指出，空腹血糖水平升高可增加結直腸癌患者術后轉移復發風險。雖然其研究主體為結直腸癌患者，且探討的是空腹血糖與患者術后轉移復發的關系，但仍可提示空腹血糖與癌癥患者預后之間的關系。高血糖狀態可損傷患者的血管內皮細胞致使血管內皮細胞功能障礙，誘發機體炎癥反應，而持續的炎癥反應可導致抗原呈遞細胞功能紊亂，致使適應性免疫細胞應答失常導致免疫失調，增加患者的化療不耐受風險[24-25]。對此建議，臨床上在化療期間應嚴格監測患者的血糖水平，并將其控制在合理范圍內，以降低化療不耐受風險。白細胞是機體免疫系統的重要組成部分[26-28]，其水平升高會導致機體多種免疫功能，如趨化、吞噬、釋放NET 等功能損傷，影響機體適應性免疫細胞應答，誘發免疫功能紊亂，增加患者化療不耐受風險[29-31]。而且白細胞計數高可說明機體存在炎癥反應，炎癥反應可加重患者病情并影響免疫平衡，從而增加患者化療不耐受風險[32-34]。對此建議，臨床應針對患者實際情況選擇合適的抗炎藥物來控制患者的炎癥水平，以提高患者化療耐受性。并提高患者的生活質量[35-37]。

3.4 研究展望

本研究為單中心小樣本研究，只調查了患者入院時的自我接納水平并未對其進行縱向研究，此外本研究主要采集了NHL 患者自我接納數據未對其他心理或社會因素進行分析，未來可擴大樣本進行縱向研究，以探析NHL 化療患者自我接納水平動態變化對其化療耐受性的影響。

綜上所述，NHL 化療患者個案管理期間化療耐受性易受自我接納水平、空腹血糖及白細胞計數水平等因素影響，自我接納與NHL 化療患者化療耐受性呈正相關。