異種脫落細胞真皮基質在開放乳突手術中的臨床應用

蔣曉平，郝 潔,任小東,萬 軍，邱志利,陳湘泉

(重慶三峽中心醫院耳鼻咽喉科 404000)

·經驗交流·

異種脫落細胞真皮基質在開放乳突手術中的臨床應用

蔣曉平，郝 潔,任小東,萬 軍△，邱志利,陳湘泉

(重慶三峽中心醫院耳鼻咽喉科 404000)

目的 分析開放性乳突手術術中植入異種脫落細胞真皮基質加速乳突術腔上皮化的臨床效果。方法選擇該科近3年55例膽脂瘤型中耳炎患者，分別行乳突開放術，30例采用異種脫落細胞真皮基質覆蓋術腔為觀察組；25例用碘仿紗條填塞術腔為對照組。術后兩組患者均隨訪6個月以上，比較乳突術腔愈合情況及上皮化時間。結果觀察組術腔光滑，無肉芽再生，上皮化時間為2～4周，平均2.6周；對照組滲出液多，痂皮清理困難，術腔上皮化時間為10～32周，平均15.6周。兩組患者術腔上皮化時間比較，差異有統計學意義(P<0.01)。結論開放性乳突手術植入異種脫落細胞真皮基質可有效加速乳突術腔的上皮化，縮短干耳的時間，減少術后復發。

開放性乳突手術；異種脫落細胞真皮基質；上皮化

中耳乳突根治術是在徹底清除病灶的基礎上，使乳突腔、鼓竇和中、上鼓室形成一永久性向外耳道開放的大腔，以利引流，預防膽脂瘤復發，是治療慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎有效的方法[1]。對術后形成的巨大的開放性中耳乳突術腔，臨床上不斷改進手術方法(改良開放乳突根治術、完璧式乳突根治術、完橋式乳突根治術)[2]，還采用各種自體或異體填充物來縮窄乳突術腔，但術后因為不同的原因，術腔炎癥不能徹底消除，滲出液較多，上皮化慢，痂皮堆積，不能獲得干耳效果，甚至再次感染、流膿。本科選擇2009年1月至2012年1月已行中耳乳突病變切除術且術后隨訪復查6個月的患者55例，部分病例選擇異種脫落細胞真皮基質修復開放乳突根治術腔，發現異種脫落細胞真皮基質對乳突術腔能有效地促進上皮化，縮短干耳時間，減少術后復發?，F將觀察結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2009年1月至2012年1月收治的中耳乳突炎膽脂瘤型患者55例，均完成單耳開放乳突手術并復查6個月以上，分成2組：30例采用異種脫落細胞真皮基質覆蓋術腔為觀察組，其中男19例，女11例，年齡15～64歲，平均36.4歲；25例采用碘仿紗條填塞術腔為對照組，其中男18例，女7例，年齡16～59歲，平均37.2歲。55例患者術前均行顳骨128CT，提示鼓竇、鼓室、上鼓室、乳突腔有軟組織影，大部分病例有骨質破壞和吸收；所有病例術前完成純音測聽及中耳分泌物培養及藥敏實驗。55例患者中全身麻醉 42例,局部浸潤麻醉13例。按中耳炎手術分型[3]，其中行乳突根治術 18例 (觀察組10例,對照組8例)；改良開放性乳突病變切除術37例 (觀察組20例,對照組 17例),同時行鼓室成形術者19例 (觀察組 12例,對照組 7例)。病例中有輕微面癱的5例，所有病例術后病理檢查證實為膽脂瘤或肉芽骨瘍破壞。

1.2 方法 50例患者采用耳內切口，5例用耳后切口。手術中徹底清除乳突、鼓竇、鼓室內的膽脂瘤和肉芽等病變組織，盡量磨低平面神經嵴，探查并處理咽鼓管病變，術腔充分沖洗、止血。在觀察組，根據中耳乳突術腔大小與骨質暴露情況,選用煙臺正海生物技術有限公司生產的海奧口腔修復膜(規格4 cm×3 cm，以下簡稱修復膜)，修剪成合適大小，在生理鹽水中浸泡3次(每次至少1 min)，擠壓排除氣泡后,呈柔軟、半透明、無氣泡的修復膜,再覆蓋于乳突腔、面神經嵴、及外耳道等骨面,要求修復膜要將全部骨質缺損區完全覆蓋,表面再用碘仿紗條填塞固定，縫合切口。對照組在徹底清除病變組織后,只用碘仿紗條填塞術腔。術后兩組病例按藥敏試驗給予抗炎藥、換藥,1周拆線，2周后逐步抽出術腔填塞的碘仿紗條。兩組病例在術后進行了至少 6個月的隨訪,復查時按照乳突腔上皮化的標準(術腔完全上皮組織覆蓋、有無新鮮肉芽組織生成)評估效果。

2 結 果

觀察組患者乳突術腔上皮化時間為2～4周 平均2.6周;對照組乳突術腔上皮化時間為10～36周,平均15.6周,觀察組乳突術腔上皮化時間明顯短于對照組，兩組比較差異有統計學上意義(P<0.01)。觀察組異種脫細胞真皮基質有極好的組織相容性,術后術腔表面光滑，滲出液少,無明顯肉芽生長,而且痂皮較少,易于清理,干耳快，目前暫時沒發現復發例數；對照組術腔滲出液多，痂皮較多,不易清理,干耳慢，2例患者有新生肉芽，在門診再次清理好轉。

3 討 論

臨床上在對乳突病變切除術后形成的巨大的中耳乳突術腔的處理中，分別采用了不同的填充物使乳突術腔快速上皮化達到干耳效果[4]。從臨床效果及病例報道來看，存在著取材受限，皮瓣回縮，不易存活，操作復雜等弊病。

異種脫細胞真皮基質是脫細胞真皮基質的一種，最初研究集中于燒傷領域。其后脫落細胞真皮基質的臨床應用廣泛開展，并延伸至硬腦膜缺損修復、組織填充重建修復、口腔美容修復等多個領域[5]。

異種脫細胞真皮基質基本結構是膠原網架，主要成分為膠原蛋白,采用生物工程學處理后，脫落細胞真皮基質的抗原成分已被完全清除，免疫活性很低，不會引發排斥反應，同時保留了基底膜復合物形成基底膜和真皮的兩個面[6-7]。其優點有:(1)處理后保留了基底膜復合物,形成基底膜和真皮的兩個面，基底膜面可為上皮細胞的移行提供天然支撐平臺,有利于脫落細胞真皮基質快速上皮化；真皮面保留了皮膚組織天然的三維空間結構，可以調節、引導宿主細胞長入，促進快速血管化，有利于組織再生和缺損修復[8];(2)脫落細胞真皮基質具有良好的組織相容性,抗原成分完全清除后最大限度降低了免疫活性，不會誘發異性排斥反應。同時脫落細胞真皮基質在體內能長期存留，能完全降解,無需手術取出[9]。

本次臨床試驗結果表明,采用異種脫細胞真皮基質修復乳突切除后的乳突術腔,能有效保護乳突腔，加速術腔的上皮化,減少肉芽的生成，減少術后再次感染,降低遠期復發率。異種脫細胞真皮基質來源方便，組織相容性好，且相對便宜，不需造成多余的組織損傷，易于患者接受。同時手術操作簡單，患者恢復時間短，能有效提高患者的生活質量。

使用異種脫細胞真皮基質應注意以下事項:(1)手術技巧是影響手術成功的重要方面：術中徹底清除膽脂瘤、肉芽等病灶,尤其是上鼓室前隱窩及面神經隱窩處病灶,以減少術后炎癥復發的可能[10];(2)術前評估及術中探查咽鼓管，確保咽鼓管通暢，也是手術成功的關鍵;(3)術中異種脫細胞真皮基質與乳突術腔要貼合緊密,以保證其移植后的成活，改善真皮替代物的滲透性,可在異種脫細胞真皮基質上適當打孔，利于創面滲出[11];(4)乳突術腔在植入異種脫細胞真皮基質后,用碘仿紗條填壓時不要移位，造成乳突術腔骨面裸露。ADM修復膜應用于無硬組織支撐的部位收縮明顯，ADM修復膜須完全覆蓋手術創面。

[1]黃選兆，汪吉寶．實用耳鼻咽喉科學[M]．北京：人民衛生出版社，1998：866-867．

[2]楊立軍，趙龍珠，龍順波，等．脫細胞同種異體真皮基質在乳突根治術中的應用[J]．山東大學耳鼻喉眼學報，2012，26(4)：15-16,26．

[3]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會．中耳炎的分類和分型[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(1)：5．

[4]孫巖，張慶泉，宋西成，等．應用異種脫細胞真皮基質修復黏膜缺損的近期療效[J]．中國修復重建外科雜志，2008，22(1)：53-55．

[5]付晉鳳，陳斌．脫細胞真皮基質及其臨床應用[J/CD]．中華損傷與修復雜志：電子版，2011，6(1)：16-19．

[6]王啟榮，崔朝陽，韓飛，等．異種脫細胞真皮基質在開放性乳突病變切除術中的應用[J/CD]．中華損傷與修復雜志：電子版，2008，3(6)：712-715．

[7]黃秀娟，朱富高，孫美紅，等．異種(牛)脫細胞真皮基質在開放性乳突根治術中應用的療效觀察[J]．中華耳科學雜志，2013，11(1)：85-87．

[8]王心濤，彭解人．脫細胞異體真皮基質在耳鼻咽喉頭頸外科的應用[J]．國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，30(1)：19-21．

[9]劉蓉蓉，陳繼川，姬長友，等．脫細胞真皮基質黏膜組織補片在喉咽癌切除咽喉修復中的應用:25例隨訪[J]．中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(47)：9365-9368．

[10]劉蓓，朱習平，梁建平，等．耳甲腔外耳道成形在開放式乳突手術中的應用[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(13)：596-597,600．

[11]鐵木耳.阿布列孜,曾進,馬芙蓉.乳突根治術后不干耳的臨床研究[J]．中華耳科學雜志，2010，8(3)：248-253．

蔣曉平(1969-)，副主任醫師，本科，主要從事內窺鏡鼻竇外科及睡眠呼吸驟停綜合征手術治療研究。

△通訊作者,Tel:1363826919;E-mail:1148404612@qq.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.16.043

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1671-8348(2015)16-2272-02

2014-11-08

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