《御纂醫宗金鑒》傷科內治原則及方藥應用特色探研

肖京欣 楊穎 馬建國

1.泰州市中醫院 江蘇，泰州 225300 2.南京中醫藥大學 3.南部戰區海軍第二醫院

《御纂醫宗金鑒》由吳謙等編撰，是清代乾隆年間政府組織編寫的醫學著作。該書匯集了先前中醫經典著作的理論精華，是一部中醫學領域的集大成之作，對后世醫學教育、理論研究、臨床辨治均產生了重要的影響。其中傷科相關論述見于《正骨心法要旨》分冊（以下簡稱《要旨》），位于書中的卷八十七至卷九十，共四卷?！兑肌分谐龑频摹罢前朔ā焙屯夤潭ㄆ骶叩氖褂玫韧庵畏ㄟM行論述外，對傷科的內治法也頗為重視，在第九十卷專門對傷科疾病的內治法進行了詳細論述，既論述總的治療原則，又對具體癥狀進行分列論述，理、法、方、藥俱全。書中云：“跌撲損傷，雖用手法調治，恐未盡得其宜，以致有治如未治之苦，則未可云醫理之周詳也。爰因身體上下、正側之象，制器以正之，……再施以藥餌之功，更示以調養之善，則正骨之道全矣?！盵1]1937體現了傷科治療外治（手法與器具）與內治缺一不可的思想。作為中醫傷科學的特色治法，傷科內治法在傷科疾病的治療中能夠起到兼調患者體質、兼療患者雜證，配合外治手法促進傷科疾病痊愈的作用。故筆者在此對 《要旨》中的傷科內治原則及方藥應用特色作一探析，以期能對傷科臨證有所裨益。

1 內治法辨治原則

《要旨》內治雜證法篇對傷科的內治法論述包括方法總論和具體癥狀分論?？傉摬糠謱萍膊〉墓残员憩F如“瘀血”“失血”“疼痛”等癥狀的內治原則進行分析，分論部分則主要針對各種傷科疾病損傷的具體表現及患者可能兼夾的內科疾病癥狀提出辨治原則。

1.1 辨證要點 《要旨》中以“辨瘀血與出血”“辨病位”為辨證要點，其中“辨病位”結合傷科疾病的特點被具體地分為“辨上、中、下三焦”“辨臟腑”及“辨陽絡陰絡”。

1.1.1 首辨瘀血與出血 出血情況是傷科內治所要辨明的首要問題，具體應辨明瘀血與出血?！兑肌分性疲骸皩难?，須先辨或有瘀血停積，或為亡血過多，然后施以內治之法，庶不有誤也?！盵1]1980具體辨別方法為：“夫皮不破而內損者，多有瘀血；破肉傷困，每致亡血過多?！盵1]1980針對兩種情況，治法上也有所區別，對于瘀血應活血通利；對于失血者應予以補益，并注意行氣活血，以使補而不滯，故有云：“有瘀血者，宜攻利之，亡血者，宜補而行之?！盵1]1980

1.1.2 辨病位 《要旨》在使用內治法治療傷科疾病時注重辨別病位，根據具體情況分別辨三焦、辨受損臟腑和辨陽絡陰絡。

1.1.2.1 辨三焦 《要旨》中引用王好古觀點，認為傷科瘀血辨治須辨明瘀血停留位置，判斷瘀血所處位置后分別運用不同的方藥。有云：“瘀在上部者，宜犀角地黃湯；瘀在中部者，宜桃仁承氣湯；瘀在下部者，宜抵當湯之類?！盵1]1981

犀角地黃湯出自《外臺秘要》，由犀角（現以水牛角代替）、生地、芍藥、丹皮組成，能夠清熱解毒、涼血散瘀，主治熱入血分證[2]99。方中犀角（水牛角）為君藥，苦寒入心肝血分，能夠清熱涼血、瀉火解毒定驚，因此上焦瘀血可用犀角地黃湯[3]149。

桃仁承氣湯出自《傷寒論》，由桃仁、大黃、芒硝、桂枝、甘草組成，為理血劑，具有逐瘀瀉熱之功效[2]62，《傷寒論》中用于治療下焦蓄血證。后世對本方運用有所發展，不論何處的瘀血證，只要具備瘀熱互結這一基本病機，均可加減使用。其中君藥大黃，苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，能夠瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經[3]157，故《要旨》中以桃仁承氣湯治療中焦瘀血。

抵當湯出自《傷寒論》，由水蛭、虻蟲、大黃、桃仁組成，為理血劑，能夠破血祛瘀，主治下焦蓄血所致病證[2]68。方中虻蟲、水蛭均咸、苦，入血分，破血逐瘀力強[3]341-342，故《要旨》中瘀血在下焦時使用此方。

1.1.2.2 辨臟腑 傷科的內治須辨明損傷臟腑。一方面，傷損會導致臟腑的損傷，或造成出血、瘀血、疼痛，間接導致臟腑郁火或臟腑虧虛。如書中所云：“傷損瘀血泛注之證，乃跌撲血滯所致。蓋氣流而注，血注而凝，或注于四肢關節……或留于胸腹腰臀，或漫腫，或結塊，初起皆屬肝、脾郁火?！盵1]1984對于傷損瘀血導致的肝火、脾火，宜先清肝火，再補脾胃；對于病勢遷延日久而致氣血虧虛者，宜補益氣血。

另一方面，臟腑瘀滯或臟腑虧虛會導致出血、瘀血與疼痛的加重?！兑肌分性疲骸皞麚p之證，或患處、或諸竅出血者，此肝火熾盛，血熱錯經而妄行也……若中氣虛弱，血無所附而妄行……?；蛟獨鈨让?，不能攝血?！盵1]1983表明肝火熾盛、中氣虧虛、元氣內脫會使出血加重。針對不同證型的出血宜選用不同的治法，如肝經火旺者宜用加味逍遙散清熱養血，中氣虧虛者宜用加味四君子湯、補中益氣湯補益中氣，元氣內脫者宜用獨參湯加炮姜以補氣回陽。

1.1.2.3 辨陽絡陰絡 人身之絡脈可分為陰絡與陽絡兩大類。陽絡多分布于體表，浮現于外，相當于體表之毛細血管、神經、肌腱、筋膜、韌帶等組織；而陰絡與經脈一樣，多分布于較深層的組織器官之間，其相當于人體內較粗大的動脈、靜脈、神經、肌腱、筋膜、韌帶等組織[4]?！兑肌分刑岢鰬婷魇軗p的部位屬于陽絡還是陰絡。書中云：“凡傷損而犯勞碌，或怒氣肚腹脹悶，或過服寒毒等藥，致傷陽絡者，則為吐血、衄血、便血、尿血；傷于陰絡者，則為血積、血塊、肌肉青黑。此皆臟腑虧損，經隧失職，急補脾、肺二臟自愈矣?！盵1]1983因此，對傷科疾病進行內治時應根據癥狀判斷受損的是陰絡還是陽絡，根據受損部位的不同采用不同的治療方法。

1.2 治療原則 《要旨》中對傷科內治法治療原則的介紹，有的見于傷科治療總論中，有的則見于分論中。筆者通過分析，將之歸納為“瘀血從肝論治”“分階段論治”“調暢情志”“兼癥施治”四個方面。

1.2.1 瘀血從肝論治 《要旨》中認為傷科所致瘀血皆應從肝論治。一方面，書中認為“蓋肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝”[1]1980。肝主血，具有貯藏血液、調節血量的生理功能，血脈的通暢需要肝疏泄功能的正常發揮。正如《血證論》云：“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢?！盵5]另一方面，如《要旨》中云，“其痛多在脅肋小腹者，皆肝經之道路也”[1]1980，傷科瘀血疼痛多在脅肋部和小腹部，這些都是足厥陰肝經走行分布的路線。另外，書中列出的治療瘀血方中，常見柴胡、青皮、川芎等足厥陰肝經引經藥的使用。

1.2.2 分階段論治 傷科疾病常出現虛實夾雜的證候。傷損出血使患者呈現血虛、氣虛證候，而瘀血阻滯又可表現為實證。對于這種虛實兼見的情況，《要旨》中采用分階段治療的方法，先去瘀血再調氣血。

《要旨》總論部分傷科瘀血的論治中提出應先去瘀血再調氣血，有云：“更察其所傷上下輕重淺深之異，經絡氣血多少之殊，必先逐去瘀血，和榮止痛，然后調氣血，自無不效?！盵1]1980在瘀血作痛分論部分則具體指出：“（宜）先刺去惡血以通壅塞，后用四物湯以調之?！盵1]1985對于瘀血引起的少腹引陰莖作痛，也宜先祛肝經瘀血、清肝經郁火再養血，有云：“傷損而少腹引陰莖作痛者，乃瘀血不行，兼肝經郁火所致，宜用小柴胡湯加大黃、黃連、山梔服之。待痛勢已定，再用養血之劑，自無不愈矣?！盵1]1989

1.2.3 調暢情志 《要旨》中提出傷科內治須注重調暢情志，有云：“傷損瘀血泛注之證，乃跌撲血滯所致……此癥若不補氣血，不慎起居，不戒七情……俱屬不治?！盵1]1984傷科患者易出現焦慮、抑郁、煩躁、憤怒等情志癥狀，這些情志癥狀會加重傷科患者的病情，或者使患處遷延難愈。書中列舉了煩躁、忿怒等情志因素會導致的癥狀，并針對這些癥狀提出相應的治法，如“傷損之癥……如煩躁脅痛，宜用柴胡四物湯……”[1]1990“因忿怒而肝傷者，用小柴胡湯加山梔、茯苓”[1]1991。

1.2.4 兼癥施治 傷科內治法還包括對傷損患者的內科兼癥的治療，這些兼癥有的由傷科疾病所引起，如亡血過多會導致眩暈、喘咳、作渴，如疼痛較重會引起喘咳、作嘔；而有的內科兼癥如喘咳、挾表等則會加重傷科疾病的癥狀，予以內治法調治有利于促進傷科疾病痊愈。

傷損亡血過多而致眩暈者可予六君子湯補益脾胃，嚴重者可予十全大補湯以氣血雙補；傷損亡血過多致喘咳者可予補氣行血，因氣逆血蘊于肺所致者可予宣肺止咳平喘、活血行氣；傷損亡血過多作渴者，予四物湯加人參、白術以補氣養血；因胃熱傷津所致者，予竹葉黃芪湯以養陰清熱、益氣生津。

傷損之癥兼夾表證會使傷損難愈，應予以內治法對證治療。對于形氣實者，可予疏風敗毒散，兼顧疏風解表與活血行氣；形氣虛者，予加味交加散或羌活乳香湯以疏風散寒、益氣活血。

2 方藥應用特色

《醫宗金鑒》中對傷科病癥內治的病癥和治療方法均進行了較完善的論述，理、法、方、藥俱全。書中用方經典，多在用方時加用引藥，還提出“假其熱以行其寒”的用藥思想。

2.1 用方經典 《要旨》內治法部分用方經典，共列內服方46首，多出自《證治準繩》《太平惠民和劑局方》《傷寒論》等經典醫書，集前人遣方用藥之精華，在使用時均具實效，因此相當數量的方劑被后世作為治療各種損傷的首選用方。書中內服方劑具體來源見表1。

2.2 使用引藥 引藥的使用也是《要旨》內治法部分的特色。引藥是指能夠引導藥物直達病所，以及能增效減毒或擴大方藥應用范圍的藥物[6-7]。在《要旨》中，按使用目的可以將引藥分為引經藥和引子藥。

引經藥是將藥物功效引入病位的藥物，常參與方劑的組成[6]?！兑肌分袑麚p瘀血歸于肝經，因此所列的活血順氣藥中常用柴胡、青皮、川芎等引經藥?！兑肌分兄委熾跎媳粋碗跸卤粋謩e選用清上瘀血湯和消下破血湯。清上瘀血湯中用桔梗以載藥上行，《神農本草經疏》謂：“……借其（桔梗）升上之力，以為舟楫勝載之用，此佐使之職也?！盵8]消下破血湯中用牛膝以引藥下行，《醫學衷中參西錄》中云：“牛膝，原為補益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經?！盵9]

表1 《要旨》傷科內治方出處

引子藥，包括引經藥以外的其他具有引導藥物藥性發揮，或能增強、擴大處方療效的藥物，多不屬于方劑組成部分[6]?！兑肌窌袀苾戎螘r常用的引子藥包括童便、酒、燈心草、生姜、大棗。童便功善下行，能引肺火，亦能引敗血，以童便為引子藥能加強藥物的活血功效。酒能通血脈、御寒氣、行藥勢，作引子藥能加強藥物溫通經脈的功效。燈心草甘、淡、微寒，能夠清心火、利小便，傷科諸證有熱時常以燈心草為引子藥。生姜、大棗補益脾胃，虛證患者應用補益藥時常以生姜、大棗為引子藥。

2.3 假其熱以行其寒 《要旨》內治法部分提出“假其熱以行其寒”的用藥觀點，有云：“凡瘀血在內，大便不通，用大黃、樸硝；血凝而不下者，須用木香、肉桂二、三錢，以熱酒調灌服之，血下乃生。怯弱之人，用硝、黃而必加木香、肉桂同煎者，乃假其熱以行其寒也?！盵1]1991意在用木香、肉桂之溫熱散硝、黃之寒涼，同時保留硝、黃瀉下攻積、軟堅逐瘀的功效。木香既能行氣助硝、黃瀉下逐瘀，又能健脾、固護脾胃，諸藥配伍，能起到較好的治療效果。這種“假其熱以行其寒”的靈活用藥方法，能夠給臨證用藥以啟發。

3 驗案舉隅

劉某，女，57歲，2020年4月20日初診?；颊哂?天前因左股骨頸骨折行人工全髖關節置換術?？滔拢鹤篌y部疼痛，情志抑郁，喜嘆息，入睡困難，納谷不馨，大便干，舌黯紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦細。查體：左髖手術切口外層敷料干潔，局部無明顯滲血滲液，手術切口皮膚對合可，肢體末端血運、感覺、活動可。中醫診斷：骨折（脾虛肝郁、瘀血阻滯證），治以疏肝健脾、活血通絡。處方：當歸12g，川芎6g，炒白芍10g，熟地10g，柴胡10g，茯苓12g，白術15g，炙甘草6g，薄荷6g，酸棗仁20g，桃仁12g，加生姜3片。每日一劑，水煎，早晚溫服。

4月25日復診?；颊叻幒笞杂X患部疼痛減輕，情緒改善，夜寐安，胃納佳，大便正常，舌質紅，苔薄白，脈微弦。

按：根據《要旨》中跌打損傷所致瘀血皆歸于肝的理論，以及患者有疼痛、情志抑郁、脈弦等癥狀，因此考慮從肝論治。結合患者胃納欠佳且舌邊有齒痕，辨證屬脾虛肝郁、瘀血阻滯，故予逍遙散合用四物湯以疏肝健脾、活血止痛，加用桃仁以加強活血之力，且能潤腸通便，并用酸棗仁以養心益肝安神。諸藥合用，兼顧主癥之疼痛、抑郁與兼癥之納差、便秘、寐差，故收效甚佳。

4 結語

《御纂醫宗金鑒》是清代政府纂修并頒行的醫學教材，內容豐富，體例嚴謹，對后世中醫學的發展及中醫學教育的發展都具有重要的意義。書中傷科部分具備一套完善的學術思想體系，對成書以前的中醫學傷科學術思想從理論、手法、器具、內治用藥等方面進行歸納總結和提煉，對后世中醫傷科學術傳承和發展產生了深刻的影響。筆者通過對書中傷科部分的內治法相關論述進行探析，歸納出傷科內治的辨治原則和方藥應用特色：傷科內治以辨瘀血出血、辨病位為辨證要點；治療原則包括瘀血從肝論治、分階段論治、調暢情志、兼癥施治；用方經典，多在用方時加用引藥，并提出“假其熱以行其寒”的用藥思想。綜上研究，以期能對傷科內治的理論研究和臨床應用提供借鑒。